คปภ.ถก 4 ฝ่าย เคลียร์ปมเคลมประกันโควิดฯ กรณีผู้เอาประกันแอทมิดใน ‘สถานพยาบาล- Hospitel’ ตามมาตรฐานการแพทย์ ให้บริษัทประกันฯจ่ายเคลมทุกกรณี ส่วนกรณี Home – community Isolation ให้บริษัทประกันฯ อนุโลมจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล-ค่าชดเชยรายวัน กรณีจำเป็น เนื่องจากไม่ตรงเงื่อนไขที่กำหนดในกรมธรรม์
ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) กล่าวว่า จากกรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกหนังสือแจ้งเวียนบริษัทสมาชิกเกี่ยวกับแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยอ้างอิงจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation โดยให้สมาชิกฯ เริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป
ภายหลังจากที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการสื่อสารแนวปฏิบัติดังกล่าวออกไป ปรากฏว่า ได้มีการตีความและมีข้อถกเถียงกันเป็นวงกว้าง ตลอดจนโรงพยาบาลเอกชนได้มีการปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าตามหลักเกณฑ์ดังกล่าว เนื่องจากเกรงว่าบริษัทประกันภัยจะปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทน ส่งผลทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 ที่ทำประกันภัยได้รับผลกระทบเป็นจำนวนมาก
ดังนั้น เพื่อคลี่คลายสถานการณ์และหาทางออกร่วมกัน เลขาธิการ คปภ. ได้ประชุมคณะผู้บริหารของสำนักงาน คปภ. หลายครั้ง ตลอดจนประชุมร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย จนได้รับทราบข้อเท็จจริงและข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้อง จากนั้น ตนในฐานะนายทะเบียนจึงมอบหมายให้ นายชูฉัตร ประมูลผล รองเลขาธิการ ด้านกำกับ และนายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ จัดการประชุมเมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 ผ่านระบบออนไลน์ ร่วมกับ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ , กรมการแพทย์ , กรมควบคุมโรค , สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), กองกฎหมายกระทรวงสาธารณสุข , สมาคมโรงพยาบาลเอกชน , สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย เพื่อให้ได้ข้อยุติในประเด็นปัญหาดังกล่าว จากการประชุมครั้งนี้ ได้ข้อสรุปเบื้องต้นร่วมกันใน 2 ประเด็น ดังนี้
ประเด็นแรก กรณีที่แนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่มีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ที่ประชุมได้ข้อสรุปว่า “หากมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่าเป็นกรณีที่มีความจำเป็นทางการแพทย์และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และเป็นกรณีที่สอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว ซึ่งสำนักงาน คปภ. จะได้เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป”
ประเด็นที่ 2 กรณีที่แนวทางปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข กำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น “ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” (Home Isolation : HI) โดยถือว่า เป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล
ที่ประชุมเห็นว่า “ความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดให้การรักษาแบบ HI , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ส่วนนี้ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้ง แต่เนื่องจากความเห็นดังกล่าวเพิ่งจะมีขึ้นหลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและประกันภัยโควิดแล้ว ซึ่ง ณ ขณะที่มีการกำหนดเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าว ยังไม่มีกรณีของ HI , CI และ Hotel Isolation การพิจารณาว่าผู้ป่วยดังกล่าวเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลหรือไม่ จึงจำเป็นต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทำสัญญาประกันภัย รวมทั้งต้องพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ประกอบด้วย ทั้งนี้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยมีการกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นต่าง ๆ ไว้อย่างชัดเจน ดังนั้น การพิจารณาให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบเรื่องรูปแบบการรักษาว่าเป็นแบบผู้ป่วยใน หรือ ผู้ป่วยนอก รวมทั้งต้องพิจารณาคำนิยามสถานพยาบาลร่วมด้วย การให้ความคุ้มครองที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดในกรมธรรม์ประกันภัยกระทบต่อการคิดอัตราเบี้ยประกันภัย และยังกระทบกับสัญญาประกันภัยต่อ ที่บริษัทประกันภัยไทยทำไว้กับบริษัทรับประกันภัยต่อทั้งในประเทศและต่างประเทศ”
อย่างไรก็ดี เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่าควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จำเป็น ซึ่งสำนักงาน คปภ.จะร่วมหารือกับกระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเร็ว เพื่อร่วมกันกำหนดแนวทางปฏิบัติให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป
“การจัดประชุมครั้งนี้ ทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความเห็นและมุมมอง ส่งผลให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันในระดับหนึ่ง ซึ่งจำเป็นต้องบูรณาการร่วมกัน เพื่อหาข้อยุติและลดผลกระทบต่อประชาชน สำหรับแนวทางที่สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการต่อไป คือ เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติในประเด็นการจ่ายเคลมกรณีที่มีการแอดมิทในโรงพยาบาล หรือ Hospitel ส่วนประเด็นเรื่องค่าชดเชยรายวันในกรณี HI , CI และ hotel isolation ซึ่งเป็นเรื่องที่กระทรวงสาธารณสุขเพิ่งมีความเห็นให้ขยายความนิยามของผู้ป่วยใน จึงไม่ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ ส่วนนี้ได้ข้อยุติว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็น ซึ่งจะเร่งหารือในรายละเอียดโดยเร็ว” เลขาธิการ คปภ. กล่าว
ข่าวหรือบทความที่เกี่ยวข้อง
