กรมธรรม์ประกันภัยเจอ-จ่าย-จบ สร้างประเด็นในสังคมอย่างที่ไม่เคยเกิดมาก่อนในประเทศนี้ สิ่งที่คนไม่รู้ก็คือ กรมธรรม์ประกันภัยเจอ-จ่าย-จบ ออกแบบและอนุมัติโดย คปภ. (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) เพื่อให้ความคุ้มครองและรองรับความเสี่ยงในเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่แพงมากในช่วงที่โควิด-19 เริ่มระบาดเมื่อเดือนมีนาคม 2563 และมีบริษัทประกันภัยที่เสนอขายกรมธรรม์นี้ให้แก่พี่น้องคนไทยรวม 16 บริษัท ด้วยความตั้งใจที่จะช่วยคนป่วยให้ได้รับการรักษาและรอดชีวิต โดยไม่มีใครคาดคิดได้ว่าจะมีการระบาดรุนแรงในระดับหายนะตามมาอีกหลายระลอก
รัฐบาลได้ประกาศยกระดับการเตือนภัยสู่ระดับ 4 เราได้เห็นยอดผู้ติดเชื้อรายใหม่เพิ่มขึ้นแบบก้าวกระโดด ณ สิ้นเดือนเมษายน 2564 ผู้ติดเชื้อมียอดสะสมอยู่ที่ 65,153 ราย พอถึงสิ้นเดือนพฤษภาคม 2564 ยอดสะสมเพิ่มเป็น 159,792 ราย สิ้นเดือนมิถุนายน 2564 เพิ่มเป็น 259,301 ราย สิ้นเดือนกรกฎาคม 2564 เพิ่มเป็น 597,287 ราย และสิ้นเดือนสิงหาคม 2564 ผู้ติดเชื้อสะสมเพิ่มเป็น 1,190,063 ราย ส่งผลกระทบไปถึงการจ่ายเงินค่าสินไหมให้กับผู้ที่ทำประกันโควิดฯ หรือที่เรียกว่า “ยอดเคลม” เพิ่มสูงขึ้นตาม ส่งผลร้ายแรงทั้งต่อระบบสาธารณสุข เศรษฐกิจ สังคม ยังทำให้ลมหายใจเฮือกสุดท้ายของธุรกิจประกันภัยมาถึงเร็วกว่าที่คิด
นี่คือจุดพลิกผัน บริษัทประกันภัยเริ่มรองรับการจ่ายค่าสินไหมที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่ไหว จนกระทั่งบริษัทประกันภัยแห่งหนึ่งต้องตัดสินใจใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ ซึ่งสามารถทำได้ตามเงื่อนไขที่ระบุไว้แล้วในกรมธรรม์ประกันภัยเจอ-จ่าย-จบของทุกบริษัทประกันภัย
แต่แค่เพียงข้ามวัน คปภ. ได้มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 38/2564 ลงวันที่ 16 กรกฎาคม 2564 เรื่อง ให้ยกเลิกเงื่อนไขการใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 โดยบริษัทประกันวินาศภัย
คำสั่งนี้มีผลให้บริษัทประกันภัยทั้งระบบต้องรับภาระจ่ายค่าสินไหมทดแทนจากการเคลมประกันภัยเจอ-จ่าย-จบเป็นจำนวนสูงกว่า 40,000 ล้านบาท จนมี 2 บริษัทต้องปิดกิจการไป ส่วนภาระการดูแลลูกค้าที่เหลือนั้นถูกโอนไปให้กองทุนประกันวินาศภัย (กปว.) ภายใต้การดูแลของ คปภ. แต่ท้ายที่สุดลูกค้าของบริษัทที่ถูกปิดไปก็ยังต้องรอรับเงินเคลมประกันนานกว่าและถูกยกเลิกกรมธรรม์อยู่ดี
“การออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 38/2564 เป็นการออกคำสั่งให้มีผลบังคับย้อนหลังไปถึงกรมธรรม์ประกันภัยที่นายทะเบียนได้ให้ความเห็นชอบ และบริษัทประกันภัยได้ออกจำหน่ายกรมธรรม์ให้กับประชาชนไปแล้ว การให้คำสั่งมีผลบังคับย้อนหลังถึงกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกก่อนคำสั่งฉบับดังกล่าว ถือว่าผิดหลักการที่เคยได้ปฏิบัติกันมา เนื่องจากการออกคำสั่งเปลี่ยนแปลงแก้ไขเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยที่นายทะเบียนเคยให้ความเห็นชอบไว้แล้วก่อนหน้า จะบังคับใช้เฉพาะการออกกรมธรรม์ประกันภัยฉบับใหม่หลังวันที่คำสั่งเปลี่ยนแปลงแก้ไขมีผลบังคับแล้วเท่านั้น”
นอกจากนี้แล้ว การออกคำสั่งดังกล่าวยังขัดต่อหลักการออกกฎหมายของประเทศ เนื่องจากศาลปกครองสูงสุดได้วางบรรทัดฐานไว้ว่า ฝ่ายปกครองไม่มีอำนาจออกกฎ หรือคำสั่งทางปกครอง ให้มีผลย้อนหลังที่เป็นโทษ หรือเป็นผลร้ายต่อผู้อยู่ภายใต้ปกครอง
นอกจากสั่งห้ามบริษัทประกันวินาศภัย ยกเลิกกรมธรรม์ประกันโควิดฯ คปภ. ได้ทยอยออกคำสั่งนายทะเบียนตามมาอีกหลายชุด โดยในช่วงปลายเดือนกรกฎาคม 2564 คปภ. ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 44/2564 เพื่อขยายความคุ้มครองให้กับผู้ที่ทำประกันที่เข้ารับการรักษาพยาบาล แบบ home isolation หรือ community isolation สามารถเคลมประกันได้เช่นเดียวกับกรณีการเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลสนาม ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 17/2564 ที่ออกไปก่อนหน้านี้ รวมทั้งยังมีการออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 45/2564 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 46/2564 ให้บริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัยใช้ผลตรวจ RT-PCR เป็นหลักฐานในการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน จากนั้นในช่วงปลายเดือนสิงหาคมถึงต้นเดือนกันยายน 2564 คปภ. มีการออกมาตรการเร่งรัดบริษัทประกันฯ ให้จ่ายเงินค่าสินไหมจากการทำประกันโควิดฯ รวม 7 มาตรการ
นอกจากนี้ การออกคำสั่งให้มีผลบังคับย้อนหลังดังกล่าว ถือว่าเป็นการทำลายหลักการบริหารความเสี่ยงของบริษัทประกันวินาศภัย เพราะจะทำให้ภาพความเสี่ยงโดยรวมนั้นต่างไปจากภาพความเสี่ยง ณ วันที่บริษัทประกันภัยได้ยื่นขอรับความเห็นชอบจากนายทะเบียน และทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยที่ได้กำหนดไว้เดิมไม่สอดคล้องกับความเสี่ยงที่เปลี่ยนไป เนื่องจากเงื่อนไขในการรับประกันภัยได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมีนัยสำคัญ และอาจเป็นเหตุให้บริษัทประกันภัยตัดสินใจไม่รับประกันภัยตั้งแต่ต้น หากไม่มีการกำหนดเงื่อนไขดังกล่าวไว้ในกรมธรรม์ (บอกเลิกกรมธรรม์)
ทั้งนี้ ทางสมาคมประกันวินาศภัยไทยยืนยันว่า บริษัทประกันวินาศภัยสามารถใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ได้ หากความเสี่ยงเปลี่ยนแปลงไปจากที่เคยคำนวณค่าเบี้ยประกันภัยไว้ ซึ่งจะมีผลกระทบต่อการจ่ายค่าสินไหมให้กับลูกค้า ดังนั้น ในกรมธรรม์ประกันวินาศภัยทุกฉบับ จึงกำหนดเงื่อนไขให้บริษัทประกันภัยสามารถบอกเลิกกรมธรรม์ได้ ซึ่งสอดคล้องกับหลักสากล ขณะที่ผู้เอาประกันเองก็มีสิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ได้เช่นกัน ยกตัวอย่าง กรณีผู้ที่ทำประกันสุขภาพ ต้องการเปลี่ยนกรมธรรม์ไปทำประกัน “เจอ-จ่าย-จบ” กลุ่มโรคร้ายแรง 6 ประเภท ก็สามารถยกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพ แล้วเปลี่ยนไปทำประกัน “เจอ-จ่าย-จบ” กลุ่มโรคร้ายแรง หรือทำไปแล้วเปลี่ยนใจกลับมาทำประกันสุขภาพอีกก็ได้
ดังนั้น การออกคำสั่งให้มีผลบังคับย้อนหลังดังกล่าว จึงก่อให้เกิดผลกระทบต่อการประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยในระดับวิกฤติ
ด้วยเหตุนี้ ปฏิบัติการยื่นอุทธรณ์ของสมาคมประกันวินาศภัยไทยต่อ คปภ. ตามด้วย 2 บริษัทประกันภัยยื่นฟ้องต่อศาลปกครองกลางเพื่อขอความคุ้มครองให้สามารถใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยได้ เลยยังคงเป็นเรื่องที่อยู่ระหว่างดำเนินงานตามขั้นตอนของ คปภ. และกระบวนพิจารณาคดีของศาลปกครองกลางจึงยังไม่มีข้อสรุปในขณะนี้ว่าผลจะเป็นอย่างไร
แต่ได้สร้างกระแสความขัดแย้งวงกว้างในสังคมไปแล้ว
ทางสมาคมฯ มองว่า ทางรอดของประกันเจอ-จ่าย-จบ ควรต้องดูแลมวลชนผู้ทำประกันทั้งระบบที่มีอยู่อีก 40 ล้านกรมธรรม์ทั้งรถและบ้าน ซึ่งมีจำนวนมากกว่าจำนวนผู้เอาประกันเจอ-จ่าย-จบ กว่า 3 เท่า
ที่สำคัญ “เขา” ไม่มีความผิดใดๆ ที่ต้องมารับผลกระทบของการปิดบริษัทประกันภัยเนื่องจากพิษวิกฤติโควิด-19 นี่ยังไม่รวมถึงผลกระทบต่อผู้ถือหุ้นในตลาดหลักทรัพย์ รวมทั้งความเชื่อมั่นของผู้ลงทุนต่อนโยบายของทางการ
บทเรียนและมุมมองใหม่เพื่อหาทางออก
ดังนั้น จากกรณีคำสั่งนายทะเบียนที่ 38/2564 จึงต้องถามดังๆ ว่า “คปภ. คิดรอบด้านหรือยัง” การอ้างเอาประชาชนที่ทำประกันโควิดเจอ-จ่าย-จบ เป็นตัวประกันว่า “ถูกลอยแพ” ทั้ง ๆ ที่กรมธรรม์ เจอ-จ่าย-จบ เป็นแนวคิดของ “คปภ.” ที่ต้องการสร้างความมั่นใจให้กับประชาชนไม่ต้องกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาล เพราะในขณะนั้นการจัดหาวัคซีนที่ยังมีปัญหา (ดูไทม์ไลน์ข้างต้น) จึงจำเป็นต้องให้หน่วยงานที่กำกับดูแลประกันภัยออกมาขับเคลื่อนเพื่อสร้างความมั่นใจกับประชาชนในเรื่องนี้ และกรรมธรรม์ดังกล่าว คปภ. เป็นผู้อนุมัติ รวมทั้งเงื่อนไขในกรมธรรม์ที่ระบุชัดเจนเรื่องการบอกเลิกได้ในทุกกรมธรรม์ ไม่ใช่แค่กรมธรรม์โควิด เจอ-จ่าย-จบ ดังนั้นเมื่อ “ความเสี่ยงที่เกินจะคาดเดาได้” จึงจำเป็นต้องบอกเลิกกรมธรรม์
“ความเสี่ยงที่ยากจะคาดเดา” นี้ แม้กระทั่งรัฐบาล ยังต้องออกมาดูแลอย่างเต็มที่ เพื่อให้การรักษา ‘ฟรี’ แก่ผู้ติดเชื้อโควิด-19 ยิ่งตอกย้ำความเสี่ยงที่ไม่อาจคาดเดา ตามที่คณะรัฐมนตรี (ครม.) มีมติเมื่อวันที่ 31 มี.ค. 2563, วันที่ 21 เม.ย. 2563 และวันที่ 27 เม.ย. 2564 เห็นชอบหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขกำหนดค่าใช้จ่าย ในการดำเนินการผู้ป่วยฉุกเฉินโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ซึ่งผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา สามารถเข้ารับบริการได้ในโรงพยาบาลเอกชนทุกแห่งและไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ โดยโรงพยาบาลเอกชนต้องส่งข้อมูลขอเบิกเงินตามหลักเกณฑ์ฯ ดังกล่าวมายัง สปสช. จากนั้น ทั้ง 3 กองทุนจะจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเอกชนต่อไป ดังนั้น ขอให้ปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด พร้อมกันนี้ ในวันที่ 13 พ.ค. 2564 ทาง 3 กองทุนสุขภาพ ได้แก่ กรมบัญชีกลาง ประกันสังคม สปสช. ออกแถลงการณ์ยืนยันสิทธิประชาชนในการตรวจและรักษาโควิด-19 ฟรีอีกครั้ง
ดังนั้น การที่ คปภ. กล่าวว่า “ประชาชนถูกลอยแพ” หากถูกยกเลิกกรมธรรม์โควิดเจอ-จ่าย-จบ แต่ในข้อเท็จจริงประชาชนมีแบ็คอัพโดย 3 กองทุนข้างต้นในการรักษา “ฟรี” ขณะที่ประชาชนที่ถูกลอยแพตัวจริงกลับกลายเป็นผู้ถือกรมธรรม์อื่นๆ ของบริษัทประกันภัย ดังนั้น ประเด็นนี้จึงควรมีทางออกแก่สังคม
1. การทำธุรกิจประกันภัยควรต้องเป็นไปตามกลไกตลาดแบบเสรี คปภ. ออกคำสั่ง 38/2564 ห้ามยกเลิกกรมธรรม์ ประกันภัยโควิด-19 (แบบเจอจ่ายจบ) ทำให้กลไกตลาดบิดเบือนได้สร้างผลกระทบในวงกว้างต่อลูกค้าของบริษัทประกันภัยทั้งระบบ
2. โอมิครอน” ที่มีอัตราการแพร่กระจายง่ายขึ้น 4-5 เท่า ในระยะเวลาอันรวดเร็ว แต่ความรุนแรงของโรคน้อยลง ถือเป็นจุดเปลี่ยนครั้งสำคัญต่อธุรกิจประกันภัย ที่มีปัจจัยความเสี่ยงภายนอกซึ่งไม่สามารถคาดการณ์และควบคุมได้ ทางออกเพื่อประชาชน คือ การสร้างกลไกตลาดประกันภัยเสรี free market เพื่อให้ตลาดมีกลไกที่ถูกต้องเหมาะสม เพราะเมื่อใดที่มีความเสี่ยงเกิดขึ้น ก็สามารถออกแบบประกันใหม่ๆ ที่มีราคา risk pricing สอดคล้องกับ risk profile (การกำหนดอัตราค่าเบี้ยประกันที่สอดคล้องกับความสามารถในการรับประกันของบริษัทนั้นๆ)
3. ในขณะเดียวกัน ประชาชนไม่มีทางเลือกใหม่ในการปกป้องตัวเองจากการแพร่ระบาดครั้งใหม่ เสียประโยชน์จากการที่จะได้เอาเงินเบี้ยประกันโควิดคืนจากบริษัทประกัน แล้วจะได้เอาไปซื้อประกันโควิดตัวใหม่ที่เหมาะสมกับภาวะโอมิครอนที่คุ้มครองทั้งค่ารักษา โคม่า และแพ้วัคซีน ราคาเบี้ยประกันขณะนี้อยู่ที่ประมาณ 750 บาท แต่ถ้าบริษัทประกันที่ซื้อไว้ถูกสั่งปิด ต้องรอ 3 เดือน แล้วได้เงินคืนมาแค่ 60 บาท ก็ไม่พอซื้อประกันโควิดแผนใหม่ แล้วก็ไม่มีประกันโควิดคุ้มครอง นี่คือการถูกลอยแพจากการที่บริษัทประกันถูกปิด เพราะความชะงักงันของการตัดสินใจแก้ปัญหากรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 (แบบเจอจ่ายจบ)
4. บอร์ด คปภ. ควรมองปัญหารอบด้านจากความเสี่ยงที่เปลี่ยนไปเนื่องจากการแพร่ระบาดโควิด-19 ที่ควบคุมไม่ได้ส่งผลให้ธุรกิจประกันประเทศไทยเสียหาย และเป็นที่มาว่าบริษัทรับประกันภัยต่ออาจจะไม่รับงานประกันภัยที่อยู่ในประเทศไทย หรือในกรณีที่รับก็จะคิดเบี้ยในราคาแพงทำให้ประชาชนต้องเสียค่าทำประกันต่างๆ เพิ่มขึ้น
5. เมื่อสถานการณ์ไม่เป็นอย่างที่คาดบริษัทประกันภัยและผู้เอาประกันต่างมีสิทธิที่จะบอกเลิกกรมธรรม์ได้ โดย “ได้ผ่านการพิจารณาและอนุมัติจากนายทะเบียนแล้ว”เพื่อให้บริษัทประกันภัยต่างๆ พิจารณาเสนอผลิตภัณฑ์โควิด-19 ที่เหมาะสมกว่ามาทดแทน
6. บริษัทประกันภัยยืนเคียงข้างประชาชนและต้องการช่วยเหลือลูกค้าอย่างเต็มที่ไม่ได้ทิ้งลูกค้า แต่ข้อจำกัดทำให้เกิดทางตันสมาคมฯ และบริษัทต่างๆ กำลังร่วมกันพิจารณาทางออกที่ดีที่สุดที่เป็นประโยชน์ต่อประชาชนและยังคงให้บริษัทบริษัทประกันภัยยังคงดำเนินธุรกิจต่อไปได้ไม่ต้องปิดตัวลงจากปัญหาคำสั่งของเลขา คปภ.
ข่าวหรือบทความที่เกี่ยวข้อง
