นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ประธานชมรม รพศ./รพท. ตั้งคำถาม “อนาคตระบบสาธารณสุขไทย” ต่ออาการกัดกร่อนผู้ให้บริการสุขภาพ – ทวงข้อเสนอแก้ปัญหาเรื้อรัง 12 ปีจาก สปสช.

จากมติของชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) เมื่อวันที่ 23 ธันวาคม 2557 ด้วยมาตรการหยุดส่งข้อมูลแลกเงิน ให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เฉพาะงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวเท่านั้น เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ส่วนบริการอื่นๆ ยังส่งข้อมูลให้ตามปกติทั้งหมวดบริการผู้ป่วยโรคเอดส์ โรคไตวายเรื้อรัง และบริการควบคุมและป้องกันรักษาโรคเรื้อรัง

หลังจากประกาศดังกล่าวออกไป กลุ่มเครือข่ายผู้ป่วย นำโดย นายธนพล ดอกแก้ว ประธานชมรมเพื่อโรคไตแห่งประเทศไทย และ นพ.บัลลังก์ อุปพงษ์ ผู้อำนวยการ รพ.พรานกระต่าย จังหวัดกำแพงเพชร ได้ออกเรียกร้องไปยังกระทรวงฯ ให้หยุดแทรกแซงการทำงานของ สปสช. และขอให้เร่งยุติปัญหาที่ผู้บริหารสาธารณสุขสร้างความปั่นป่วน สร้างสถานการณ์ทำให้โรงพยาบาลไม่มีงบประมาณ เอาผู้ป่วยเป็นตัวประกัน โดยขอให้ปลดผู้อยู่เบื้องหลังและย้าย นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ผู้อำนวยการ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ ในฐานะประธานชมรม รพศ./รพท. และ นพ.สุรพร ลอยหา นพ.สาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) อุบลราชธานี ออกจากตำแหน่งบริหาร เพื่อไม่ให้ใช้อำนาจหน้าที่สั่งโรงพยาบาลต่างๆ ท้าทายนโยบายของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข

ขณะที่ชมรม รพศ./รพท. ได้ออกแถลงการณ์ชี้แจงฉบับที่ 1 วันที่ 25 ธันวาคม 2557 และฉบับที่ 2 ในวันที่ 5 มกราคม 2557 โดยชี้แจงข้อเท็จจริงกรณีความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. รวมทั้งชี้แจงข้อเท็จจริงจากการเคลื่อนไหว (เครือข่ายผู้ป่วย) ที่ทำให้เกิดการเข้าใจผิดต่อสังคม และระบุว่าทางชมรมฯ ต้องการสร้างกระแสกดดันรัฐบาล โดยเสนอปรับปรุงระบบการจัดสรรงบหลักประกันสุขภาพเพื่อที่จะเอางบประมาณไปบริหารเอง ว่าข้อเสนอเพื่อให้ปรับปรุง เปลี่ยนแปลง การบริหารจัดการงบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งเรื่องนี้เป็นความพยายามของกระทรวงสาธารณสุขในการปรับปรุงระบบการเงินการคลัง ของทุกหน่วยบริการทุกระดับ ที่ประสบปัญหาสะสมมาตลอด 12 ปี (ตั้งแต่มี สปสช.) โดยมีการเสนอให้ สปสช. ทราบปัญหาเพื่อจะได้ปรับปรุงมาอย่างต่อเนื่อง 4-5 ปี แต่ไม่ได้รับการตอบสนอง หากปล่อยให้ปัญหาเรื้อรังไปกว่านี้จะเสียหายใหญ่หลวงต่อระบบบริการสุขภาพของประเทศ ซึ่งในที่สุดจะส่งผลกระทบต่อการให้บริการประชาชน ไม่ได้ต้องการรวบอำนาจ ไม่ได้ต้องการเอาเงินงบประมาณไปบริหารเอง ไม่ได้ต้องการล้มระบบหลักประกันสุขภาพ แต่ต้องการมีส่วนร่วมในฐานะผู้ปฏิบัติที่อยู่กับปัญหามาตลอด

โดยการแสดงออกครั้งนี้ที่มีมาตรการงดส่งข้อมูลบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวให้ สปสช. นั้น เพื่อกระตุ้นให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องหันมามองปัญหาและแก้ไขระบบให้ยั่งยืน และมาตรการดังกล่าวไม่กระทบต่อการให้บริการแก่ประชาชน ยังคงให้บริการประชาชนอย่างเต็มกำลังความสามารถ ไม่เคยใช้วิธีเอาประชาชน เอาผู้ป่วยเป็นตัวประกัน

การสร้างภาพให้สังคมเข้าใจว่า ทั้งหมดเกิดจากการผลักดันของ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข แต่ผู้เดียว เป็นการดูหมิ่นเกียรติและสติปัญญาของหน่วยบริการทุกระดับ ปัญหาของระบบที่กัดกร่อนการบริการสุขภาพมายาวนาน ปลัดกระทรวงเป็นเพียงแค่ผู้ต้องรับผิดชอบในฐานะเบอร์หนึ่งของข้าราชการประจำเท่านั้น หากผู้นำนิ่งเฉย ไม่ดูดำดูดีต่อความเสียหายที่จะเกิดขึ้นคงเป็นเรื่องแปลก

ข้อเสนอเพื่อการปรับปรุงพัฒนาการบริหารงบหลักประกันสุขภาพ รวมไปถึงการตั้งคำถามเกี่ยวกับการบริหารแบบเดิมๆ ทั้งในเรื่องประสิทธิภาพและความโปร่งใส เป็นสิ่งที่ผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย โดยเฉพาะคณะกรรมการ สปสช. ต้องให้ความสนใจ ทำความกระจ่างให้ปรากฏต่อสังคม

นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ผู้อำนวยการ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ และประธานชมรม รพศ./รพท.
นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ผู้อำนวยการ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ และประธานชมรม รพศ./รพท.

จากประเด็นดังกล่าว นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ผู้อำนวยการ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ และประธานชมรม รพศ./รพท. ให้สัมภาษณ์เมื่อวันที่ 9 มกราคม 2558 ว่า

“ข้อมูลพวกเรายังทำข้อมูลตามปกติ แต่ผมส่งให้กระทรวง ผู้บังคับบัญชาผมคือท่านปลัดกระทรวง สปสช. ไม่ใช่ผู้บังคับบัญชาของผมครับ เราต้องการให้ความกระจ่างถึงสิ่งที่เป็นข่าวมาตลอด โดยเฉพาะผมเป็นข่าวเยอะ ทำไมต้องเป็นข่าว ต้องเรียนว่าปัญหามันเกิด ระบบหลักประกันสุขภาพดีสำหรับประชาชน แต่มีปัญหาการบริหารจัดการ หลังจากที่ทำมา 12 ปี มันมีปัญหามาเรื่อยๆ ต้องพัฒนาปรับปรุง เพราะพวกเราเดือดร้อน เราเป็นผู้ให้บริการรายใหญ่ของ สปสช. ประมาณ 75-80% ซึ่งเป็นหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุข

ความจริงที่ทุกคนรับรู้คือ เงินเหมาจ่ายรายหัว 2,895 บาท ถึงหน่วยบริการโดยเฉลี่ยไม่ถึง 60% บางพื้นที่ได้เพียงหลักร้อยบาทต่อหัวประชากร ซึ่งสะท้อนการจัดสรรงบที่ไม่มีประสิทธิภาพ รวมถึงการบริหารงบที่ไม่ชอบด้วย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ พอมีปัญหาในการบริหารจัดการขึ้นมา โดยหน่วยบริการเกิดปัญหาขาดสภาพคล่องทางการเงินกว่า 400 แห่ง และที่เกิดวิกฤติเรื้อรังจนยากจะฟื้นฟูสภาพ 105 แห่ง ซึ่งเกิดจากปัจจัยหลักๆ คือการได้รับงบน้อย เนื่องจากประชากรน้อย การบริหารภายใต้งบจำกัดก็จะส่งผลกระทบกับประชาชน ซึ่งเราไม่อยากให้เกิดกับประชาชน เพราะประชาชนต้องได้รับการดูแลที่ดีที่สุด เราก็มีข้อเสนอเพื่อมีการปรับปรุง ปรับเปลี่ยน ขบวนการจัดสรร กระบวนการบริหาร จัดการในเรื่องการเงินการคลัง เป็นเงินของรัฐบาล (เงินงบประมาณ) ที่ สปสช. นำมาบริหาร โดยเราเป็นโรงพยาบาลผู้ให้บริการ ดังนั้น ถ้าเมื่อไหร่ที่การบริหารจัดการมีปัญหา คงต้องมาคุยกัน มาหาทางแก้ไขให้ดีขึ้น เพื่อประชาชนจะได้รับบริการที่ดีขึ้น

“จากที่เป็นข่าวว่าพวกเราจะเอาคนไข้เป็นตัวประกัน เราไม่ได้เอาคนไข้เป็นตัวประกัน เราต้องการดูแลประชาชนให้เท่าเทียมกันอย่างมีประสิทธิภาพที่สุด จะทำได้ต่อเมื่อผู้ให้บริการ (โรงพยาบาล) ต้องมีเครื่องมือ อุปกรณ์ บุคลากรทางการแพทย์ ฯลฯ ที่มีประสิทธิภาพ มีการบริหารจัดการที่ดีและมีความสุขด้วย อันนี้เป็นสิ่งที่เราสะท้อนให้ทางกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะปลัดกระทรวง เพื่อสะท้อนไปที่ สปสช. และผ่านอนุกรรมการการเงินการคลัง”

“แค่เราบอกว่าเราจะไม่ส่งข้อมูลบริการเหมาจ่ายรายหัว เขาก็มาว่าเราจะทำให้คนไข้เดือดร้อน เราไม่ได้ทำคนไข้เดือดร้อน เราดูแลคนไข้ตลอด ขนาดตอนที่โรงพยาบาลเอกชนไม่ทำเรื่องโรคไต เขาไม่รับคนไข้ โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขก็รับทำให้ คนไข้มาหาเรา เขาเดือดร้อน โรงพยาบาลก็รักษา คนไข้ต่างชาติมาเราก็รักษา ไม่มีเงินเราก็รักษา ถามว่าเวลาคนไข้มารักษา สปสช. เกี่ยวไหม ไม่เกี่ยว”

“เพราะฉะนั้น ข่าวที่ออกมาว่าพวกเราเป็นเด็กดื้อ ไม่ยอมทำตาม สปสช. หรือเอาผู้ป่วยเป็นประกัน เราไม่มี เราบริการผู้ป่วยอย่างดีมาตลอด และจะทำต่อไป แต่การบริหารภายในระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. ต้องมีการพูดคุยเจรจา และหาข้อตกลงร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ”

สปสช. บอกว่ากระทรวงสาธารณสุขบริหารเจ๊ง คนพูดไม่เคยบริหารเลย พูดอย่างนี้ไม่ได้ เราบริหารเต็มที่ ประหยัด จนไม่ไหวแล้ว ลองไปถามโรงพยาบาลที่จะเจ๊ง เขาบริหารยังไง บางแห่งเป็นเพราะจำนวนประชาชนน้อย ค่าเหมาจ่ายต่อหัวน้อย แล้วเอาเงินเดือนไปผูกในงบเหมาจ่ายรายหัว ต้องเรียนว่าการตั้งโรงพยาบาลหนึ่งแห่งมันต้องมีเจ้าหน้าที่ 3 กะ คนต้องมี 3 เท่า จะมีคนไข้หรือไม่มีคนไข้ โรงพยาบาลต้องทำงาน 24 ชม. ต้นทุนคงที่มันสูง เงินเดือนจะเอาไปผูกค่าหัวไม่ได้ อย่างโรงพยาบาลเชียงรายฯ ที่ผมบริหารอยู่ ปี 2544 ค่าใช้จ่ายเฉพาะเงินเดือนข้าราชการประมาณ 178 ล้านบาท (ซึ่งไม่ใช่เงินค่าจ้างทั้งหมด) ตอนนี้ 450 ล้านบาท หากดูกราฟ จำนวนคนให้บริการเพิ่มขึ้นนิดเดียว แต่จำนวนผู้ป่วยมาใช้บริการขึ้นสูง จำนวนเงินที่ใช้พุ่งขึ้นเลย โดยเฉพาะเงินเดือนขึ้นปีละ 6% บางทีรัฐก็ขึ้นเงินเดือนอีก รวมไปรวมมาในช่วง 10 กว่าปีที่ผ่านมา เงินเดือนเพิ่มไปหลายร้อยเปอร์เซ็นต์ แต่ สปสช. เอาเงินเดือนไปใส่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว มันดูเหมือนค่าหัวเหมาจ่ายหลักประกันสุขภาพของประชาชนเพิ่ม แต่จริงๆ มันไม่เพิ่ม

“ผมถึงบอกว่ามันต้องมาคุยกัน มาพัฒนาระบบการบริหารจัดการ มาปรับปรุงระบบกัน หากไม่ฟังกัน พอเราออกมาให้ข้อมูลก็มาโวยวายว่าเราบริหารชุ่ย ทำให้ขาดทุน แบบนี้ไม่แฟร์ เราเป็นข้าราชการ เราอยากให้ระบบดี หากเราจะเอาตัวรอด โรงพยาบาลเอกชนเขาจ้างเรา เงินเดือนไม่รู้เท่าไหร่ หรือเราอยู่เฉยๆ ดีกว่า ไม่ต้องทำอะไร เอาตัวรอดสบาย ไม่ต้องไปพูด ก็ขอบอกว่ามาตรการที่พวกเราทำ ทำด้วยความบริสุทธิ์ใจ อยากให้ระบบมีการพัฒนา ไม่ใช่ระบบหลักประกันสุขภาพไม่ดี ดีสำหรับประชาชน แต่การบริหารจัดการต้องมาปรับปรุงมาคุยกัน”

ไทยพับลิก้า: การขับเคลื่อนครั้งนี้จริงๆ ต้องการเห็นผลการเปลี่ยนปลงอะไรบ้าง

เราเสนอว่าต้องปรับปรุงพัฒนาอะไรบ้างให้ สปสช. ไปทุกปี โดยแต่ก่อนเราเสนอในที่ประชุม พอสรุปออกมาไม่เหมือนที่เราพูด ตอนหลังเราก็ไม่ไป จากนั้นเราเสนอเป็นเอกสาร ตอนหลังเราไม่เสนอเป็นเอกสารแล้ว เราดูที่กระทรวงสาธารณสุขเสนอ เพราะเราอยู่ในการกำกับดูแลของกระทรวงสาธารณสุข ทางชมรมเสนอเป็นเอกสารเป็นข้อเสนอในเรื่องการปรับปรุงพัฒนาระบบการให้บริการสาธารณสุข เสนอตามกระทรวง แต่มันก็ออกมาเหมือนเดิม และยิ่งกว่าเดิม สปสช. มีกองทุนย่อยเยอะขึ้น เพราะ สปสช. มีเงิน เขาทำในสิ่งที่เขาอยากทำ

ไทยพับลิก้า: จริงๆ เป็นหน้าที่ของ สปสช. ที่ต้องทำกองทุนเฉพาะโรคหรือไม่

ไม่ใช่ หน้าที่ของเขาคือซื้อบริการ ทำให้ประชาชน 48 ล้านคน มีหลักประกันสุขภาพ แต่จริงๆ แล้วเขาเป็นสำนักงานหลักประกันสุขภาพ ถามผมว่าจำเป็นต้องมีไหม รัฐบาลมีการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนอยู่แล้วคือโรงพยาบาลรัฐทั้งหมด แต่ สปสช. เอาเงินงบประมาณ (ภาษีประชาชน) มาตั้งให้เงินเดือนให้ตัวเอง มีออฟฟิศ และมาซื้อบริการสุขภาพ เอาเงินของรัฐมาซื้อบริการให้รัฐ และไม่มีความเสี่ยงเลย ขาดทุนก็ไม่มีขาดทุน และถึงเวลาเงินหมดก็บอกว่าเงินหมดแล้ว จ่ายเงินให้โรงพยาบาลไม่ครบอีก

ไทยพับลิก้า: จำเป็นต้องมี สปสช. ไหม

ใช่ ถามแค่นี้ว่าจำเป็นต้องมีไหม ถ้า สปสช. เป็นองค์กรที่ทำหลักประกันสุขภาพ เขาต้องมีความเสี่ยง เหมือนกองทุนประกันสังคม หรือบริษัทประกัน แต่อันนี้ไม่มีความเสี่ยงเลย พอปีหนึ่งก็ไปขอเงินรัฐบาล ตั้งงบประมาณไปขอเงินจากรัฐบาล มาตั้งเงินเดือนตัวเองแพงๆ ตรวจสอบไม่ได้ด้วย และข้อมูลก็หายาก ขอข้อมูลย้อนหลัง ปรากฏว่าข้อมูลไม่มี

ที่ผ่านมา เคยมีเงิน (สปสช.) โอนเงินมาให้โรงพยาบาล บอกว่าให้เกินมาเป็นเงินปีหน้าแต่โอนมาให้ปีนี้ พอปีหน้าเริ่มพรีเพด สปสช. เขาก็หักไป เราถามว่าหักทำไม เขาตอบไม่ได้ พอตอบไม่ได้ก็ไม่ตอบ อย่างนี้มันผิดไง อย่างนี้มันไม่ไหวแล้ว มันต้องตรวจสอบ แสดงว่าเงินของรัฐที่เอาไปบริหาร ซึ่งเป็นเงินของประชาชน แล้วคุณเอาไปทำอะไร แต่คนทำ คนให้บริการคือโรงพยาบาลรัฐ เพราะคนไข้มาโรงพยาบาล มารักษา คนไข้ที่มาหา บางคนไม่เงิน หรือพวกแรงงานต่างชาติมารักษา เขาไม่มีเงิน โรงพยาบาลก็ต้องรับรักษา หรือคนป่วยในจังหวัดที่เรารักษาอยู่ เขาไม่มาเอายา เรายังเอาเงินกองทุนวัณโรค ให้เงินคนที่เขาต้องมาตามนัดแต่มาไม่ได้เพราะไม่มีค่ารถ ก็จ่ายเขาไป กลัวเขาไม่มียากิน ถามว่า สปสช. ทำอะไร ไม่ได้ทำอะไร เงินหลวงทั้งนั้น รอแต่ข้อมูลที่เราจะส่งไปให้

ไทยพับลิก้า: มาตรการที่ชมรมฯ ไม่ส่งข้อมูล ถือว่าครั้งนี้เป็นความรุนแรงของปัญหาที่สุดแล้ว ถึงต้องออกมาทำแบบนี้

ปัญหามันสะสมมานาน และเขา (สปสช.) ไม่มองกระทรวงสาธารณสุข ไม่มองพวกเรา (หน่วยบริการของรัฐในฐานะผู้ให้บริการรักษา) จริงๆ ผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการต้องเจรจากัน ว่าคุณจะซื้อในราคาเท่าไหร่ ผม (หน่วยบริการ) ขายได้หรือไม่ เหมือนกับเวลาจะซื้อประกัน ประกันเขาฉลาด ยิ่งเสี่ยงเขายิ่งไม่รับ แต่ของเรายิ่งเสี่ยงยิ่งต้องรับ

ในแง่ความเสี่ยงของ สปสช. ถามว่าจริงๆ สปสช. คือผู้ซื้อบริการสุขภาพจริงหรือไม่ ไม่ใช่ สปสช. คือตัวกลางของผู้ซื้อ เขาคือโบรกเกอร์ คนซื้อคือประชาชน (ผู้ป่วย) ดังนั้น สปสช. คือโบรกเกอร์ที่ทำหน้าที่เป็นตัวแทนในการซื้อ แต่ผู้ซื้อต้องมีความเสี่ยง เทียบกับบริษัทประกันที่จะต้องมีความเสี่ยง แต่ สปสช. ไม่ใช่ ไม่มีความเสี่ยง เงินที่รับมา ก็เป็นที่มาจากงบประมาณ แต่หน่วยบริการต้องจัดให้ได้ หากโรงพยาบาลรัฐจัดให้ไม่ได้ ก็จะบีบวงเงิน เหมือนการรักษาผู้ป่วยใน ถ้าเขต/จังหวัดไหนบริการเยอะ มีวงเงินให้เท่านี้ ฉะนั้น ความเสี่ยงของ สปสช. ไม่มีเลย แถมเงินรายหัวที่ประชาชนต้องได้รับเต็มร้อย และโรงพยาบาลต้องได้รับ ยังถูกตัดไปทำนั่นทำนี่เยอะแยะ ที่เราตรวจสอบข้อมูลเจอ

ไทยพับลิก้า: จะบอกประชาชนอย่างไรดีว่าเงินเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจ่ายให้ประชาชน สมมติ 100 บาท จริงๆ ประชาชนได้ไม่ถึง 100 บาท ส่วนหนึ่งเพราะ สปสช. เอาไปทำอย่างอื่นที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพประชาชน

บอกว่าให้ประชาชนเรียกร้องให้รัฐหาคนกลางมาตรวจสอบ ผมพูดไปเขา (สปสช.) บอกว่าไม่จริง เพราะฉะนั้นอย่าเชื่อผม ก็ให้ช่วยกันเรียกร้องให้หาคนกลางมาตรวจสอบทั้งกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. แล้วความจริงจะปรากฏ ก็จะได้ข้อมูลออกมา จากนั้นก็จะได้กำหนดแนวทางการบริหารจัดการได้ถูก

ไทยพับลิก้า: กระแสข่าวที่ออกมาว่าชมรมฯ จะล้มระบบหลักประกันสุขภาพ

ไม่ใช่ เขาเอาพวกเราไปพูดบิดเบือน เราออกมาเพื่อให้ระบบริหารจัดการระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. ไปกันได้ ไม่ได้ไปล้มระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ผ่านมาเขามีการนำเครือข่ายคนไข้ เอ็นจีโอ ออกมา สื่อความผิดหมดเลย และตอนที่เจรจากันเราขอเฉพาะตรงนี้ คือเราขอให้ปรับปรุงการบริหารจัดการเรื่องงบเหมาจ่ายรายหัวเท่านั้น ให้มันทำงานกันได้ แต่พอถึงเวลามาบอกว่าพวกเราจะทำให้พวกคนไข้เดือดร้อน เอาคนไข้เป็นตัวประกัน อย่างนี้ใครพูดจริงไม่จริง ส่วนคนไข้โรคเอดส์ โรคไตวายเรื้องรัง เราไม่ได้ไปยุ่ง ยังดูแลตามปกติ เราเน้นแค่งบเหมาจ่ายรายหัวเท่านั้น

ไทยพับลิก้า: ปกติผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการ ต้องตกลงกันว่าราคามันโอเคไหม ที่ผ่านมาคนมาซื้อบริการ (สปสช.) เคยคุยไหม

ไม่เคยเลย เขาตั้งวงเงินล็อกเลยว่ามีเท่านี้ คุณก็ไปบริหาร อยู่ในเข่งเท่านั้นเอง

“ผมอยากเรียนเพิ่มเติมว่าผมเป็นหมอผ่าตัด ก่อนหน้านี้ผมไปประชุมราชวิทยาลัย เนื่องจากหมอศัลยกรรมขาดแคลน (ในสังกัดโรงพยาบาลรัฐ) ข้อมูลของหมอศัลยกรรมทั่วประเทศที่ผ่าตัดโรคให้คนไข้ 75-80% ของคนไข้ทั่วไประเทศ หมอศัลฯ ในกระทรวงสาธารณสุขมีน้อยกว่าครึ่ง ที่เหลือไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน ไปอยู่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยหมดแล้ว ถามว่ามันเหนื่อยไหมล่ะ คนไข้ทั่วประเทศมาหาเรา (โรงพยาบาลรัฐ) หากเราบริหารจัดการไม่ได้ ดูแลหมอพวกนี้ไม่ได้ เขาไปอยู่เอกชน ใครเดือดร้อน ผู้มารับบริการคือชาวบ้าน แต่ สปสช. เขาไม่ฟังเราเลย และมาวุ่นวายหาว่าเราบริหารไม่ได้เรื่อง ผมเรียกร้องให้คุณ (สปสช.) มาช่วยกันคุย (กระทรวงสาธารณสุข) เรื่องการบริหารจัดการ เราเรียกร้องมาคุยกันหลายปีแล้ว ไม่ใช่เพิ่งปีนี้”

สปสช. พูดเหมือนกับว่ากระทรวงสาธารณสุขไม่เคยเสนอเรื่องนี้ให้เขาเลย ทั้งๆ ที่เรื่องนี้พูดกันมา 4-5 ปี ผมบอกว่าอย่าเชื่อผม ไปตรวจสอบข้อมูลกัน

ตรงนี้เป็นความเดือดร้อนของผู้ให้บริการ แล้วถ้าผู้ให้บริการเดือดร้อนจนอยู่ไม่ไหว หนีไปอยู่โรงพยาบาลเอกชนหมด หรือไปเปิดคลินิก คนที่เดือดร้อนคือชาวบ้าน ประชาชน

การแก้ปัญหาที่ผ่านมาแต่ละโรงพยาบาลพยายามจัดการกันเอง อย่างโรงพยาบาลที่ผมดูแลที่จังหวัดเชียงราย ปกติโรงพยาบาลมีรายรับกับรายจ่าย คือ 1. รายรับและรายจ่ายจากการให้บริการรักษาข้าราชการ ซึ่งส่วนนี้ของผมรายรับมากกว่ารายจ่าย 2. รายรับรายจ่ายจากการให้บริการประกันสังคมจะใกล้เคียงกัน 3. กองทุนหลักประกันสุขภาพ อันนี้ขาดทุนตลอด ที่โรงพยาบาลอยู่ได้เพราะมีรายได้จากทางอื่นมาช่วย กล่าวคือ ถ้าเป็นโรงพยาบาลใหญ่ จังหวัดใหญ่ๆ จะมีข้าราชการและประกันสังคมมาใช้บริการเยอะ ก็เอามาช่วยได้ แต่อย่างโรงพยาบาลแม่ฮ่องสอน เขาไม่มีลูกค้าประกันสังคมหรือลูกค้าข้าราชการ มีแต่กองทุนประกันสุขภาพและยังมีน้อยอีก ก็จบเลย

นี่แหละครับที่เราอยากให้เกิดความยั่งยืนในระบบ

พาวเวอร์พ้อนหมอสุธรรม ปิ่นเจริญ

ความเห็นของนายแพทย์ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

นพ.บัญชา ค้าของ ผู้อำนวยการกลุ่มประกันสุขภาพ

“ผมพูดในนามข้าราชการคนหนึ่ง จริงๆ มาจากบ้านนอก ผมเรียนอย่างนี้ว่า บทบาทกระทรวงสาธารณสุข ไม่ใช่ทำหน้าที่คนกลาง สิ่งสำคัญต้องสะท้อนข้อเท็จจริงระบบสุขภาพเพื่อที่จะไปพัฒนา ผมเคยอยู่โรงพยาบาลอำเภอ ปีที่ผมเข้าไปโรงพยาบาลมีเงินบำรุง 20 ล้านบาท พอมีระบบหลักประกันสุขภาพ ปีเดียวเกลี้ยงเลย ใครที่อยู่โรงพยาบาลอำเภอ ขนาด 60 เตียง หรือ 30 เตียง ที่ประชากรน้อยๆ 20,000-30,000 คน เจ๊งทุกโรง ขณะนี้การเจ๊งขยายวงไปกินโรงพยาบาล 60 เตียง ทั่วประเทศ และไปถึงโรงพยาบาลทั่วไปขนาดต่ำกว่า 400 เตียง เราไม่ได้โทษว่าระบบหลักประกันของประชาชนไม่ดี แต่ผมกำลังจะชี้ว่ามันมีอะไรในกลไกการบริหารจัดการหรือเปล่า ที่กระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งหน่วยบริการที่เป็นผู้รับทุกข์กรรมนี้อยู่ คงต้องสะท้อนขึ้นมาให้เห็น

ผมเรียนให้ทราบว่าเราไม่ได้ทำเรื่องนี้ปีนี้ ผมเรียนรู้ตั้งแต่อยู่โรงพยาบาลทั่วไป แถมขอไปอยู่โรงพยาบาลอนามัยมาแล้ว เราเห็นมาแล้วทุกอย่าง แต่ก่อนผมยกนิ้วให้ สปสช. มีเงินมาให้ ผมใหญ่กว่านายแพทย์ สสจ. (สาธารณสุขจังหวัด) เพราะผมอยู่โรงพยาบาลอำเภอ เพราะมีอำนาจจัดการเอง บริหารเอง แต่นั่นเป็นมายาคติ วันนี้มันติดลบ พอผมมาเป็น สสจ. ผมทำแต่เรื่องนี้มาตลอด

12 ปี ตั้งแต่มี สปสช. ที่ยากที่สุดคือความแข็งแกร่งของระบบหลักประกันสุขภาพ ที่มีโครงสร้างของกฎหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โครงสร้างของอำนาจบอร์ด โครงสร้างของข้อมูล โครงสร้างการเงิน อยู่ในมือกลุ่มคนเดียวเบ็ดเสร็จครบวงจร ลองไปกระแซะนิดเดียวก็จะมีคนอออกมาบอกว่าไม่จริง ไปกระทุ้งคนนั้น เครือข่ายเอ็นจีโอก็ออกมา พอมาเข้าบอร์ด สปสช. ปลัดกระทรวงยกมือคนเดียวไม่เห็นด้วย แต่มติผ่าน ทั้งหมดนี้มันเป็นความยุ่งยากของระบบที่มันซับซ้อนมากๆ แต่ดีใจวันนี้กองทุนประกันสังคมมีคนไปตรวจสอบพบว่ากรรมการมีผลประโยชน์ทับซ้อน กองทุนหลักประกันสุขภาพก็ไม่ต่างกับประกันสังคม มีเงินไปนั่นไปนี่ ถามว่าจริงหรือไม่ ก็ต้องมีการตรวจสอบ

นพ.โมลี วนิชสุวรรณ ผู้อำนวยการ รพ.สมุทรสาคร

“ผมบริหารโรงพยาบาลสมุทรสาคร แม้จะมีโรงงานเยอะ แต่ว่าขาดทุน ปีที่แล้วผมขาดทุน 100 กว่าล้านบาท ผมต้องใช้วิธีคือตัดค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ 10% กว่าจะตัดได้ต้องคุยกัน 5-6 เดือน หากไม่ตัด ไม่มีเงินจ่ายค่ายา จนเจ้าหน้าที่ยอม

เราต้องบริหารภายในกันเอง กระเบียดกระเสียรกันเอง พยาบาลก็บ่น ว่างานเขาก็เยอะ ทำไมตัดคน ถ้าเราไม่ตัดคนเราก็จ่ายเงินคุณไม่ได้ และลูกจ้างก็ไม่จ้างเพิ่ม ครุภัณฑ์แพทย์ไม่ให้ซื้อด้วยเงินบำรุง เพราะเงินไม่พอ ตัดจนเจ้าหน้าที่บ่น จะส่งไปอบรมวิชาการก็ไม่ให้ไป ต้องเอาไปให้คนไข้ก่อน

จริงๆ แล้วปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยซับซ้อนมากขึ้น เราต้องไปฟื้นฟูวิชาการ อย่างเมื่อก่อนผ่าท้องยาวๆ เดี๋ยวนี้เจาะรู แต่ต้นทุนแพงกว่า เป็นวิธีที่คนไข้ปลอดภัยที่สุด หากใช้วิธีนี้ สปสช. บอกว่าคุณทำไป แต่เขาจ่ายแบบเดิม อ้าว แล้วเราจะทำไง เราก็แบกรับในส่วนที่ขาดทุน แบกรับต้นทุนที่เพิ่มเอง

โรงพยาบาลรัฐ หากมีกำไรก็ไม่ใช่กำไรเยอะแยะนะ กำไรส่วนนี้เป็นเซฟตี้โซนของเรา เราต้องมีเงินเหลือเป็นเงินกองกลางของโรงพยาบาล ต้องมีไว้ 3 เดือน แต่ปัจจุบันโรงพยาบาลรัฐไม่มีเงินกองกลาง

อย่างหมอจบใหม่มาอยู่ที่โรงพยาบาล หากจบมาไม่มีอุปกรณ์เครื่องมือให้เขา เขาก็ไม่อยู่กับเรา แถมงานเยอะแล้วเราไม่ดูแลเขา เขาก็ไม่อยู่กับเรา ก็ไปอยู่โรงพยาบาลเอกชน ใครเดือดร้อน ก็ประชาชน

ตอนนี้พยาบาลไม่อยากอยู่เวร เพราะเขาอยู่วันธรรมดาปกติ และต้องขึ้นเวรอีก 10-15 เวร/เดือน บางโรงพยาบาล 20 เวร/เดือน แล้วสามีกับลูกเขาจะอยู่อย่างไร อยู่จนไม่มีเวลาให้ครอบครัว ที่ผ่านมาพยาบาลลาออกเยอะ เราจะทำอย่างไร ต้องจ้างใหม่ ความเชี่ยวชาญก็หายไป พอมีปัญหาที่ไม่ได้บรรจุพยาบาล ช่องว่างคนทำงานมันห่าง เพราะวิชาชีพนี้มันเป็นเรื่องพี่ต้องสอนน้อง ไม่ใช่อ่านตำราแล้วทำ ไม่มีทาง

จริงๆ แล้วที่รัฐบาลจ่ายเหมาจ่ายรายหัว 2,800 บาท/คน เพียงพอ มันเหมือนน้ำ ถ้าไหลดีๆ มันพอ ไม่ใช่ไหลไปท่วมทางอื่นมากไปแต่ไปแห้งที่อื่น บางหน่วยที่ไม่ควรได้ก็ได้ แต่ถ้าเฉลี่ยดีๆ เงินรายหัวนี้เพียงพอ พออยู่ได้ ไม่ต้องจำเป็นต้องขอรัฐเยอะ เพราะประกันสังคมได้ประมาณ 1,400บาท/คน แต่เงิน สปสช. รายหัว 2,800 หักเงินเดือนออกไปแล้ว ก็เฉลี่ยรายหัว 1,500-1,600 บาท/คน เพียงแต่บัตรทองเป็นกลุ่มคนแก่เยอะ ค่าใช้จ่ายสูง ขณะที่ประกันสังคม คนหนุ่มคนสาววัยทำงานไม่ค่อยป่วย แต่คนแก่มีโรคเรื้อรัง โรคมะเร็ง รักษารายละเป็นล้าน หรืออย่างต่ำ 3-4 แสน คนไข้เป็นมะเร็ง หากรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มแรกก็อยู่ได้หลายปี ตรงนี้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพเขาดูแลดี แต่ต้องมาดูแลเกลี่ยให้ได้

คือโรคพื้นฐานเงินไม่เพียงพอ สปสช. ควรจ่ายโรคพื้นฐานก่อน อย่างปอดบวม ไข้หวัดใหญ่ ก่อนที่จะไปจ่ายฟุ่ยเฟือยอย่างอื่น ส่วนที่โครงการอื่นๆ วิลิศมาหรา หากไม่พอค่อยไปขอรัฐบาล แต่โรคพื้นฐานไม่เป็นผลงาน สปสช. เขาต้องไปทำกองทุนเห็นผลงานชัด เช่น ล้างไตกี่ราย รักษามะเร็งกี่ราย โรคเอดส์กี่ราย แต่โรคพื้นฐาน ผ่าตัดทั่วไป มันทั่วไป ไม่รู้จะโชว์ผลงานอย่างไร

หาก สปสช. คิดต้นทุนดีๆ ต้นทุนยุติธรรม เบิกรัฐบาลอย่างยุติธรรม ไม่ใช่เอาเงินไปให้ประชาสัมพันธ์จังหวัด เอาไปเป็นเงินเดือนประธานมูลนิธิ เอาเงินไปให้มหาวิทยาลัยวิจัยเป็น 1,000 ล้าน ทั้งที่มหาวิทยาลัยมีงบวิจัยอยู่แล้ว และเงินดังกล่าวเป็นเงินรายหัวของประชาชน

จริงๆ ระบบหลักประกันฯ ดี เพื่อประชาชนทั้งหมด แต่ 12 ปีมานี่คุณต้องฟังคนให้บริการบ้าง เราต้องการดูแลคนไข้ได้ ไม่ใช่กังวลว่าปีหน้าเงินจะพอไหม อย่างโรงพยาบาลแม่ฮ่องสอนเขามีเงินปีหนึ่งไม่กี่สิบล้าน เฉพาะค่ายาก็ไม่พอ เขายอมเป็นหนี้ค่ายา จนบริษัทยาไม่ส่งให้เขา ต้องไปถามเขาจะได้ความจริง เพราะที่นั่นเขาให้บริการคนจนจริงๆ ให้บริการสุขภาพ 30 บาท ทั้งหมด และมีคนต่างชาติคนชายขอบที่ต้องดูแลอีก

นพ.อัษฎา ตียพันธ์ ผอ.โรงพยาบาลชลบุรี

“เราไม่ได้ทำเพื่อใคร เราทำเพื่อระบบสุขภาพของประเทศ ปัญหาที่เกิดขึ้นคือการขาดทุนของสถานบริการ ซึ่งนับวันการขาดทุนจะขยายไปเรื่อยๆ หากผู้ป่วยไปใช้บริการในโรงพยาบาลและโรงพยาบาลไม่มีเงิน ประชาชนที่ไปใช้บริการจะได้ยาจากไหน หากปัญหาเหล่านี้ไม่ได้รับการแก้ไข มันจะลามเป็นเนื้อร้ายไปเรื่อยๆ จนกระทั่งใน 1-2-3 ปี หรืออาจจะนำมาสู่การล่มสลายของระบบสาธารณสุขล้มครืน สิ่งที่เราทำเพื่อจะเกลี่ยทำทรัพยากรที่มีอยู่จำกัดให้สามารถที่จะอยู่รอดได้”

นพ.ธนิต สุขผ่องศรี ผอ.โรงพยาบาลยโสธร

“อย่างโรงพยาบาลที่ผมดูแล แอร์เสียตัวหนึ่ง 2-3 หมื่นบาท ผมไม่มีปัญญาซื้อ ต้องซ่อมก๊อกแก๊กไป แอร์บางตัวใช้มา 12 ปี 15 ปี ไม่มีปัญญาเปลี่ยน เพราะมีแต่เงินค่ายากับค่าวัสดุการแพทย์ ค่ายาเคมี ส่วนเงินที่เป็นส่วนงบค่าเสื่อมที่ สปสช. ให้มาต้องไปซื้อเครื่องไม้เครื่องมือเท่านั้น”

โรงพยาบาลที่ขาดทุนหรือมีรายรับรายจ่ายพอดีๆ อาคารเสื่อมไปเรื่อยๆ ผมไม่สามารถทาสีตึกได้เลย ยังบริการได้ แต่บำรุงรักษาอาคารไม่ได้ โรงพยาบาลไหนที่รับประกันสังคมเยอะเขาอยู่ได้ เขาจะมีเงินหมุนเวียนได้ ซึ่งโรงพยาบาลที่อยู่ได้ก็เป็นโรงพยาบาลที่อยู่ในพื้นที่เศรษฐกิจดี มีโรงงาน ก็จะรอดเพราะมีกองทุนประกันสังคมมาใช้บริการ โรงพยาบาลเป็นหน่วยเดียวของประเทศไทยที่พยายามหาเงินเลี้ยงตัวเองมาเลี้ยงประชาชน ถ้าจะรอดต้องเอาใจข้าราชการ หรือทำการตลาดให้ประกันสังคมมาใช้บริการเยอะๆ มาขึ้นทะเบียน เพื่อเอาเงินมาชดเชยให้กองทุนหลักประกันสุขภาพ

พอเราให้บริการหลักประกันสุขภาพ ขาดทุน ไม่มีใครรับผิดชอบ สปสช. บอกว่าขาดทุนก็เป็นเรื่องกระทรวงสาธารณสุข จะเป็นของกระทรวงสาธารณสุขได้อย่างไร สปสช. เอาเงินงบประมาณของเราไป ทั้งเงินเดือน เอาเงินงบประมาณที่เราเคยใช้อยู่เอาไปหมด และมาแบ่งให้เราและแบ่งให้เราไม่ครบอีก จากที่ผมคำนวณ หากแบ่งตามระเบียบที่ปลัดกระทรวงสาธารณสุขให้มา เงินจะเข้ามาที่ระบบโรงพยาบาลรัฐและสอ. ประมาณ 11,000 ล้านบาท เขตหนึ่งประมาณเกือบ 1,000 ล้าน ก็จะทำให้โรงพยาบาลที่ขาดทุนอยู่รอดเลย ซึ่งมี 12 เขต และเขตไปแบ่งกันเอง เพราะเขตจะรู้ว่าโรงพยาบาลไหนมีปัญหาอะไร เขตจะรู้เรื่องดีที่สุด ว่าพื้นที่ไหนมีปัญหา มีโรคอะไรเยอะ เอาเงินไปให้จะได้ดูแลป้องกันได้ ให้เขตมาคุยกัน มีข้อตกลงร่วมกัน เป็นคอมมิตตี และแต่ละเขตก็มีเจ้าหน้าที่ สปสช. เขตเข้ามาร่วมกัน ก็หารือกันได้”

เมื่อก่อนโรงพยาบาลมีเงินกองทุนเยอะก่อนที่จะมี สปสช. ก็ค่อยๆ ลดลงไปเรื่อยๆ พอเงินให้บริการไม่มี ก็ต้องไปตัดเงินสาธารณูปโภคอื่น การบำรุงรักษาอย่างอื่น อย่างแอร์ อาคาร เพราะเราต้องเอาเงินไปซื้อยาให้คนไข้ก่อน