ข่าวโรงพยาบาลรัฐขาดทุนมีมาเป็นระยะๆ นับตั้งแต่มีการนำระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพมาดูแลสุขภาพประชาชน โดยรัฐบาลรับผิดชอบค่าใช้จ่ายต่อหัวต่อปี และมีสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) รับผิดชอบเงินก้อนดังกล่าวเพื่อจัดซื้อบริการสุขภาพให้กับประชาชน (ทำหน้าที่คล้ายบริษัทประกัน) ขณะที่หน่วยให้บริการสุขภาพส่วนใหญ่ซึ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐกำลังประสบปัญหาขาดทุนถ้วนหน้า ดังนั้น การเปลี่ยนระบบจ่ายเงินให้โรงพยาบาล จากเดิมที่แต่ละโรงพยาบาลเสนองบประมาณเข้าส่วนกลางให้สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขพิจารณา เมื่อเปลี่ยนมาเป็นการจ่ายตามรายหัวตามจำนวนประชากรในพื้นที่ของแต่ละโรงพยาบาลที่เป็นหน่วยบริการ ตามนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคโดย สปสช. นำมาสู่ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนมากมาย จนบุคลากรทางการแพทย์ของไทยหวั่นๆ ว่า หากไม่เร่งแก้ไข ระบบสาธารณสุขไทยจะล่มสลายหรือไม่!!!
หากย้อนดูรายจ่ายต่อหัวของประชาชนที่รัฐบาลเริ่มจ่ายตั้งแต่ปี 2544 เป็นลักษณะ “เหมาจ่ายรายหัว” โดยงบประมาณขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เท่ากับ 1,202.40 บาทต่อคนต่อปี (คิดเฉพาะประชากรที่ยังไม่ครอบคลุมโดยระบบประกันสังคมและสวัสดิการด้านการรักษาของข้าราชการ ซึ่งมีประมาณ 46.6 ล้านคน ) ทั้งนี้ แยกเป็นรายละเอียดดังนี้
1. งบประมาณสำหรับการรักษาพยาบาล 943 บาทต่อคนต่อปี
– ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก 574 บาทต่อคนต่อปี
– ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน 303 บาทต่อคนต่อปี
– ค่ารักษาพยาบาลที่มีค่าใช่จ่ายสูง 32 บาทต่อคนต่อปี
– อุบัติเหตุ และฉุกเฉิน 25 บาทต่อคนต่อปี
2. งบประมาณสำหรับส่งเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรค 175 บาทต่อคนต่อปี
3. งบลงทุน (10% ของบประมาณสำหรับการรักษาพยาบาล) เท่ากับ 93.40 บาทต่อคนต่อปี
ดังนั้น งบประมาณที่จะจัดสรรให้กับพื้นที่หรือสถานพยาบาลจริง จะเท่ากับ 1,052 บาทต่อหัวประชากร (ไม่รวมงบลงทุน ค่ารักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง และงบอุบัติเหตุฉุกเฉิน ที่บริหารโดยคณะกรรมการส่วนกลาง) โดยงบประมาณนี้จะรวมเงินเดือนบุคลากรด้วย
ปัจจุบันปีงบประมาณ 2568 คณะรัฐมนตรี (ครม.) ได้อนุมัติวงเงินที่จะจ่ายให้ สปสช. แล้วจำนวน 235,843 ล้านบาท จ่ายรายต่อหัวขยับไปอยู่ที่ 3,845 บาทต่อประชากร รายละเอียดของเงิน 235,843 ล้านบาท แบ่งเป็น
– ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวสำหรับประชาชน 47.15 ล้านคน วงเงิน 181,297,444,400 บาท (เพิ่มขึ้นจากปีก่อนราว 15,000 ล้านบาท)
– ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ วงเงิน 4,209,445,500 บาท
– ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง วงเงิน 13,506,166,200 บาท
– ค่าบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง (ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน และผู้ป่วยโรคหอบหืด) วงเงิน 1,298,924,300 บาท
– ค่าบริการสาธารณสุขในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัยและชายแดนภาคใต้ วงเงิน 1,490,288,000 บาท
– ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ รวมวงเงิน 2,180,228,000 บาท
ข่าวที่ปรากฏมาต่อเนื่องคือ สปสช. จ่ายค่าบริการ ให้โรงพยาบาลในฐานะผู้ให้บริการไม่ครบบ้าง จ่ายล่าช้าบ้าง และอื่นๆ อีกมากมายที่หน่วยผู้ให้บริการจำนวนมากต้องประสบปัญหาขาดทุน รวมทั้งค่าหัวที่โรงพยาบาลในแต่ละพื้นที่ได้รับตามจำนวนรายหัวของประชากรในพื้นที่ บางพื้นที่จำนวนประชากรน้อย โรงพยาบาลได้รับงบน้อย ขณะที่ต้นทุนของโรงพยาบาลที่มีจ่ายตามขนาดของโรงพยาบาล เมื่อได้รับเงินตามจำนวนรายหัว แค่การบริหารจัดการเบื้องต้นตามต้นทุนที่แท้จริงก็ไม่สามารถอยู่ได้แล้ว ยังไม่นับรวมการลงทุนในอุปกรณ์ ยา เครื่องมือด้านต่างๆ เพื่อรองรับการบริการที่ดี ก็ประสบปัญหาเช่นเดียวกัน (ในเรื่องนี้จะนำเสนอรายงานในตอนต่อๆ ไป)
จากรายงานข่าวล่าสุดจากงานเสวนาเมื่อวันที่ 24 พ.ค. 2568 “ทิศทางการดำเนินงานระบบบัตรทองในปัจจุบันและอนาคต” ซึ่งจัดโดยโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ สมาคมคลินิกชุมนอบอุ่น และเครือข่ายสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย ระบุว่า ทีมวิจัยที่เก็บข้อมูลจากโรงพยาบาลทั่วประเทศระยะเวลาต่อเนื่อง 5 ปี ชี้ ผลการศึกษาต้นทุนผู้ป่วยในหนึ่งรายอยู่ที่ 13,000 บาท ถูกที่สุดเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงเรียนแพทย์ แต่โรงพยาบบาลรัฐได้รับเงินจาก สปสช. เพียง 8,350 บาท และในปีงบประมาณ 2568 เสนอให้ลดเหลือ 7,100 บาท ด้วยเหตุผลว่า เงินไม่พอ
หากย้อนกลับไปปรากฏการณ์ประท้วงและปะทะกันรุนแรงที่เคยเกิดในปี 2558 ผู้ให้บริการซึ่งก็คือโรงพยาบาลขาดทุนจำนวนมาก แสดงความไม่พอใจต่อการบริหารจัดการของ สปสช. จนนำมาสู่การหาคำตอบว่า โรงพยาบาลขาดทุนมากจากไหน ทำไมขาดทุนกันถ้วนหน้า ในขณะนั้นมีคำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงิน และปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ ในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยมีนางสาวนวพร เรืองสกุล เป็นประธานกรรมการในปี 2558 เพื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสถานะการเงินในปัจจุบัน (ปี 2558) ของหน่วยบริการในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเพื่อการแก้ปัญหา ตามคำสั่ง (25 มีนาคม 2558) ของศาตราจารย์รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น
ทั้งนี้ รายงานของคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงิน และปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ สังกัดสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข แม้จะรายงานผลตามข้อเท็จจริงและข้อเสนอปรับปรุงระบบการเงินและบัญชี ให้มีประสิทธิภาพและป้องกันไม่ให้หน่วยบริการเกิดวิกฤติทางการเงิน ตั้งแต่ปี 2558 แต่ข้อเสนอของคณะกรรมการชุดนี้ ไม่ได้นำไปปรับปรุงระบบสาธารณสุขแต่อย่างใด ปัญหาวิกฤติทางการเงินของโรงพยาบาล หน่วยบริการจึงยังเป็นปัญหาเรื้อรังมาจนถึงปัจจุบัน
สำนักข่าวไทยพับลิก้า เปิดรายงานดังกล่าวว่าด้วย “สถานการณ์เชิงระบบ ความเห็นและข้อเสนอแนะ” ต่อปัญหาโรงพยาบาลในสังกัดสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุขขาดทุน รายงานระบุว่า การสาธารณสุขของไทยเป็นเสาหลักที่แข็งแกร่งของประเทศ มีโรงพยาบาลครอบคลุมทั่วประเทศ มีบุคลากรที่มีความสามารถกระจายทั่วประเทศ
แต่เวลานี้โรงพยาบาลจำนวนหลายร้อยโรงกำลังมีปัญหาด้านการเงินขาดมือ อันเป็นปัญหาเฉพาะหน้า และยังก่อให้เกิดคำถามว่า เงินขาดมือจริงหรือ ข้อมูลถูกต้องน่าเชื่อถือเพียงใด
คณะกรรมการชุดนี้ได้ให้ข้อเสนอแนะเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ใน 3 ระดับ คือ
ก. แก้ปัญหาการทำข้อมูลทางการเงินและบัญชีในปัจจุบัน ในระดับโรงพยาบาลและระดับกระทรวง
ข. แก้ไขปัจจัยแวดล้อมภายนอกที่ส่งผลมากระทบทั้งทางตรงและทางอ้อม ถึงการทำงานด้านการเงินและการบัญชีของโรงพยาบาลในระดับส่วนงาน เพื่อลดการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า
ค. พัฒนาระบบด้านการเงินและการบัญชีและข้อมูลอื่นๆ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนเป็นระบบ ใช้งานได้ง่าย
ความเห็นและข้อเสนอแนะ
ตลอดเวลาที่ผ่านมา ทั้งกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ต่างก็รับรู้ปัญหาและออกมาตรการเยียวยาต่างๆ ในขณะเดียวกันก็มีข้อสงสัยเสมอว่าข้อมูลดีพอหรือไม่ ในครั้งนี้จึงขอเสนอว่า
ก. ควรยุติการหาข้อมูลที่ยังไม่ค่อยเป็นระบบมายืนยันว่ามีปัญหา แต่ควรลงมือปรับปรุงข้อมูลให้เป็นระบบ (ต้นทุนในการลงมือเก็บข้อมูลที่จะต้องทำเพิ่ม 1 รายการทุกเดือน ถ้าเจ้าหน้าที่ใช้เวลาเพียง 1 วันต่อรายงาน สำหรับ 800 โรงพยาบาล จะเป็นเงินเกิน 10 ล้านบาทต่อรายงานต่อปี)
ข. การกู้ชีพกลุ่มโรงพยาบาลขาดทุนแบบฉุกเฉิน ไม่ได้แก้ที่ต้นตอของโรคขาดทุน ควรตัดสินใจแก้ปัญหาต่างๆ ที่ต้นเหตุ ในส่วนของเหตุที่พอเห็นได้และแก้ไขได้ง่ายในระดับโรงพยาบาล และระดับกระทรวงทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค เพื่อลดปัญหาที่ผุดขึ้นมาทีละเรื่อง ปีต่อปี
เหตุเชิงระบบเป็นปัญหาระดับลึก ต้องการการปฏิรูปความคิดและปรับรื้อการบริหารจัดการครั้งใหญ่อีกครั้ง นับแต่การปฏิรูปครั้งล่าสุดเมื่อ 15 ปีมาแล้ว ด้วยการแยกผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการออกจากกัน ในระหว่างนั้น มีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ทั้งภายในและภายนอกอีกหลายประการ ที่รุมเร้าเข้ามาและท้าทายการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศ
ซึ่งทั้งกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนตนเองครั้งใหญ่ เพื่อเป้าหมายสำคัญ คือ ให้ประเทศคงความเป็นเลิศด้านงานสาธารณสุขต่อไปในอนาคต
สี่ด้านของงานสุขภาพ กระแสความคิดของประเทศที่พัฒนาแล้วหลายประเทศแบ่งงานด้านสุขภาพออกเป็น 4 ด้านหลักๆ คือ งานนโยบาย (policy maker) งานกำกับ (regulator) งานให้บริการประชาชน (provider) และงานทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชน (purchaser) โดยเปลี่ยนจากระบบ command and control ซึ่งรัฐรับหน้าที่เป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลและดูแลประชาชน เป็นระบบ purchaser-provider เพื่อเป็นการคานกันระหว่างผู้ซื้อกับผู้ให้บริการ โดยหวังว่าการซื้ออย่างมีกลยุทธจะช่วยให้ได้บริการที่ดีและได้ระบบสุขภาพที่สุดสำหรับประเทศ โดยแต่ละประเทศต่างก็มีแนวทางการดำเนินงานต่างๆ กัน ขึ้นอยู่กับการเมืองการปกครองและความเป็นมาของการให้บริการทางการแพทย์ของประเทศนั้นๆ (รูปบน)
กระทรวงสาธารณสุขในช่วงต่อไป ควรแยกงานการเป็นผู้วางนโยบาย เป็นผู้ให้บริการ และเป็นผู้กำกับให้ชัดเจนยิ่งขึ้น และกำกับดูแล (monitor) ผู้ให้บริการอย่างสร้างสรรค์และเป็นระบบยิ่งขึ้น โดยปรับเพิ่ม/ลดส่วนงานระดับกรมในกระทรวงให้รับกับบทบาทเหล่านี้อย่างชัดเจนและแต่ละกรมหรือสำนักงาน (ที่มีฐานะเทียบเท่ากรม) มีความรับผิดชอบ และสามารถบริหารจัดการงานอย่างค่อนข้างอิสระ ภายใต้นโยบาย การกำกับ และความรับผิดรับชอบ (accountable) ต่อปลัดกระทรวงและรัฐมนตรีตามลำดับ (รูปล่าง)
health authority งานด้านโยบายสุขภาพของประเทศมีความสำคัญและมีขอบเขตกว้างขวาง เพราะครอบคลุมประชาชนทุกช่วงชีวิตและทุกระดับชั้นทางสังคม เพื่อสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพให้กับประชาชนในประเทศด้านการดูแลสุขภาพตนเองให้ปลอดโรคภัย การมีสภาพแวดล้อมทั้งเรื่องอาหาร น้ำ ยา อากาศ ฯลฯ ที่ปลอดภัยและการเข้าถึงบริการตามสถานภาพและระดับของสุขภาพ
งานระดับนโยบายหรือเสนอนโยบายที่มากระทบสุขภาพของประเทศ ทั้งในเชิงรุกและรับให้ทันท่วงที นอกจากที่ทำอยู่แล้วในกระทรวง เช่น
- ก. นโยบายเพื่อส่งเสริมและสร้างความตระหนักรู้ดูแลตนเองให้กับประชาชนในระดับบุคคล และนโยบายต่างๆ ที่มุ่งผลเพื่อให้ประชาชนมีชีวิตอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีสุขภาวะเพื่อให้มีสุขภาพดี
ข. นโยบายและมาตรการที่เป็นรูปธรรมเพื่อรับกับ aging society
ค. นโยบายด้านการสร้างบุคลากรทางการแพทย์
ง. หาทางเลือกของนโยบายเพื่อลดการะการเงินการคลังของประเทศในอนาคต เช่น การเพิ่มผู้ซื้อบริการให้มากกลุ่มขึ้น การให้โรงพยาบาลเปิดใหม่ของเอกชนต้องเป็นหน่วยบริการของ สปสช. หรือไม่ สนับสนุนเอกชนในการเปิดบริการผู้สูงอายุที่น่าเชื่อถือ ฯลฯ เพื่อแบ่งเบาภาระการลงทุนในโรงพยาบาลของภาครัฐ ฯลฯ
จ. กำหนดแนวทางด้านปริมาณ คุณภาพ บริการที่ให้ ในส่วนที่เกี่ยวกับสถานบริการโรงพยาบาล และงานบริบาลภาครัฐและเอกชน
ฉ. มีส่วนมีเสียงในการให้ความเห็นเกี่ยวกับนโยบายของรัฐ ที่เพิ่มผู้ป่วยทั้งทางตรงและทางอ้อมให้กับระบบรักษาพยาบาลของไทย เช่น การส่งเสริมการท่องเที่ยว (medical tourism) การชูการรักษาพยาบาลว่าเป็นจุดเด่น (medical hub) รวมทั้งประเมินต้นทุนของสังคมจากนโยบายเหล่านี้
ช. การเฝ้าระวังผลกระทบต่อระบบที่เกิดจาก pricing policy ต่างๆ
ฌ. นโยบายด้านแรงงานต่างด้าวและการป้องกันโรคที่มากับแรงงาน
ฉ. เป็นศูนย์ข้อมูลระบบสุขภาพที่เชื่อถือได้และสร้างงานวิจัยที่ใช้งานได้จริง
ก. งานกำกับ (regulate) ตรวจสอบ (examine/inspect) และติดตามดูแล (monitor) ผู้ให้บริการทั้งภาครัฐทุกสังกัดและภาคเอกชนทั้งหมด เพื่อให้ทำงานได้มาตรฐานที่กำหนดเป็นบรรทัดฐาน ทั้งด้าน facilities และการรักษาพยาบาลที่รวมทั้งมีอำนาจในการสั่งแก้ไขและสั่งปิดสถานบริการ
ข. ติดตามดูแล (monitor) สปสช. หรือผู้ซื้อบริการอื่นที่ใช้งบประมามาณของรัฐ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ซื้อบริการทำหน้าที่ของตนอย่างมีประสิทธิภาพ คุ้มค่ากับหน้าที่ที่ได้รับ และเสมอภาคกับทุกภาคส่วน เปิดเผยข้อมูลอย่างเข้าใจได้และเข้าถึงได้ มีกติกาการซื้อบริการที่ดี มีการตรวจสอบผู้ให้บริการและบริการที่ให้ และมีวิธีแก้ปัญหางานที่เป็นประโยชน์ต่อทุกฝ่ายในระยะยาวและงานจัดซื้อเป็นประโยชน์และสนองความจำเป็นของผู้ซื้อบริการอย่างแท้จริง เพื่อให้เกิดการทบทวนและปรับปรุงอยู่เสมอจากนโยบายเหล่านี้
ก. ปรับงานและคนให้คล่องตัวขึ้นในการตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ และมีแนวทางทำงานทั้งด้านรับ (passive) ด้านรุก (active) และด้านเตรียมพร้อม (proactive) ทั้งส่วนที่เกี่ยวกับผู้ใช้บริการและการเสนอบริการใหม่ๆ ต่อผู้ซื้อบริการ
ข. เป็น authority ด้านการรักษาพยาบาลของประเทศ เป็นผู้ช่วยดูแลและพัฒนางานวิชาการและงานบริการให้กับโรงพยาบาลเล็กๆ อื่นๆ ที่อาจต้องการพี่เลี้ยง เช่น โรงพยาบาลองค์การบริหารส่วนท้องถิ่น โรงพยาบาลขององค์กรสาธารณะ (ถ้ามี) เป็นต้น
มี สปสช., สปส. และกรมบัญชีกลางเป็นผู้ชื้อรายใหญ่ แต่งานสำคัญเป็นของ สปสช. ที่เป็นผู้ใช้งบประมาณของรัฐในการจัดซื้อบริการแทนรัฐให้กับประชาชนทั่วไป
- ก. ต้องซื้อบริการอย่างมีกลยุทธ ว่าซื้ออะไรบ้าง ซื้อจากใคร ซื้ออย่างไร ในราคาเท่าใด คุณภาพใด และพิจารณาว่าสิ่งที่กำหนดจะมีผลกระทบอย่างไรต่อระบการให้บริการและการใช้บริการในประเทศ การซื้อที่ดีมีส่วนพัฒนาบริการและเสริมสร้างความมั่นคงให้กับระบบบริการด้วย
ข. กำหนด KPI ที่วัดได้ สำหรับส่วนงานของตนเองที่สอดคล้องกับบทบาทหน้าที่ในระบบ ตามหลักที่ว่า งานจัดซื้อจะลุล่วงด้วยดีก็ด้วยความร่วมมือของผู้ให้บริการ
ค. กำหนดคุณภาพการให้บริการร่วมกันกับหน่วยบริการ โดยในระหว่างปีมีการติดตามเพื่อให้มั่นใจว่าผู้ให้บริการทำงานได้ตามคุณภาพที่ตกลงกันและมีกระบวนการทำงานที่ชัดเจน เรียบง่าย เปิดเผย (ดูหัวข้องานของผู้กำกับและผู้ตรวจสอบเพิ่มเติม)
งานที่ยังมีช่องว่างอยู่มากคือ การสร้างให้ประชาชนและผู้ประกอบการอื่นๆ มีความรู้และรู้หน้าที่ของตนในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว ชุมชนและสังคม โดยที่ผ่านมาเน้นเรื่องสิทธิเป็นหลัก การให้ประชาชนมีความรู้และเข้าใจเรื่องการดูแลสุขภาพของคนเองและคนรอบตัวเป็นงานนโยบายระดับชาติ ซึ่งจะลดการเจ็บป่วยเพราะพฤติกรรมตนเองและสร้างสิ่งแวดล้อมที่ไม่ก่อโรคภัยเองได้ รวมทั้งรู้จังหวะเวลาว่าเมื่อใดควรหรือไม่ควรไปโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินควรหรือไม่ควรทำอย่างไร ก็จะเป็นแนวป้องกันไม่ให้งบประมาณด้านการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นมากอีกทางหนึ่ง
บทบาทผู้วางนโยบาย ผู้กำกับ ผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ ล้วนมีความสำคัญ ถ้าจัดอำนาจให้สมดุลและเชื่อมโยงกัน จะสร้างความแข็งแกร่งให้กับประเทศได้ ตัวอย่างมีหลากหลาย แต่ไม่อาจสรุปได้ว่าแยกงานใดไปไว้ที่ใดดีที่สุด เพราะขึ้นอยู่กับปัจจัยแวดล้อมด้านสถาบันและตัวบุคคล
ข้อสังเกตเกี่ยวกับสถานการณ์โดยทั่วไป
ปัจจุบันมีองค์กรและส่วนงานด้านสุขภาพเกิดขึ้นในภาครัฐอย่างหลากหลาย ควรพิจารณาว่าการทำงานได้ประสานกันหรือไม่ มีการหรือเหลื่อมซ้อนกันอย่างไร เป็นความหลื่อมที่พึงประสงค์หรือเป็นความสูญเปล่าของประเทศ มีส่วนขาดอยู่ที่ใด จะเติมเต็มอย่างไร ให้ได้ภาพใหญ่ที่พึงประสงค์
โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ เผชิญกับ threat ที่สำคัญอย่างน้อย 3 ประการ คือ
ก. ในระดับโลก มีกระแสการแยกผู้กำกับออกจากผู้ดำเนินธุรกิจ โดยงานนโยบาย งานออกใบอนุญาตและงานกำกับอาจจะอยู่ในองค์กรเดียวกัน
ข. มีกระแสความคิดให้องค์กรบริหารงานส่วนท้องถิ่นรับงานโรงพยาบาลไปดำเนินการตามแบบบางประเทศ
ค. โรงพยาบาลของกระทรวงมีคู่แข่งมากขึ้นจากเดิม 3 ด้านคือ
- 1) มหาวิทยาลัยภาครัฐและเอกชนที่แข่งกันเปิด แข่งกันผลิตบัณฑิตสาขาการแพทย์และให้บริการทุกระดับของการรักษาพยาบาล
2) องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นที่สร้างโรงพยาบาลของตนเองในท้องถิ่น
3) โรงพยาบาลเอกชนที่เห็นช่องว่างทางธุรกิจ และใช้ทรัพยากรบุคคลบางเวลาจากภาครัฐ หรือดึงบุคลากรที่เคยอยู่ในภาครัฐไปอยู่ภาคเอกชน
กระทรวงต้องวางกลยุทธในการบริหารจัดการ threat เหล่านี้ และแปลงบางด้านให้เป็นโอกาสเพื่อประโยชน์และความมั่นทางด้านสุขภาพของประชาชนในประเทศ
การแยกหน่วยบริการเป็นองค์กรอิสระในกำกับ อาจจะไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับทุกโรงพยาบาลหรือสำหรับประเทศ เพราะ
- ก. ขึ้นอยู่กับตัวบุคคล ทัศนคติในการทำงาน และสถานที่ตั้งของโรงพยาบาลนั้นๆ การออกนอกระบบหรือเป็นองค์กรอิสระที่ไม่ประสบผลสำเร็จ มีผลเสียหรือไม่คล่องตัว เพราะผู้อยู่ในระบบยังติดอยู่ในระบบราชการมากเท่าเดิมหรือยิ่งกว่าเดิมก็มีตัวอย่างให้เห็น (ควรต้องมีงานวิจัยในพื้นที่เพื่อสรุปบทเรียน และสร้างต้นแบบองค์กรที่ประสบความสำเร็จ)
ข. โรงพยาบาลเดี่ยวอาจจะไม่พร้อมสำหรับการแข่งขันในประเทศที่โรงพยาบาลเอกชนรวมกันเป็นเครือข่ายมากขึ้น (consolidation) ซึ่งการบริหารจัดการเครือข่ายที่มีประสิทธิภาพสามารถสร้างประโยชน์ต่อเครือได้อย่างมาก การแยกโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ออกเป็นรายโรงพยาบาลอาจจะลดความแข็งแกร่งที่เคยมีลงไป
ค. การที่โรงพยาบาลเอกชนรวมกันเป็นเครือขนาดใหญ่ครอบคลุมทั่วประเทศ เปิดความเสี่ยงที่ต่างประเทศอาจจะเข้ามาเป็นเจ้าของโรงพยาบาลในประเทศไทยผ่านการซื้อกิจการ health authority ของประเทศควรต้องมองการณ์ไกลถึงประเด็นที่ว่า โรงพยาบาลเอกชนจะมีเจ้าของ ผู้ป่วย และบุคลากรบางส่วนเป็นต่างชาติ หากเป็นเช่นนั้นขึ้นมา ความเข้มแข็งของโรงพยาบาลของรัฐเป็นเรื่องสำคัญ
ง. รัฐได้ลงทุนไว้สูงและยังต้องได้รับเงินอุดหนุนค่อนข้างสูง จึงควรกำกับดูแลใกล้ชิด
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม
ในเรื่องนี้มีข้อสังเกตว่า แต่ละประเทศมีผู้ให้บริการแบบใดบ้างจะขึ้นอยู่กับความเป็นมาและบริบทสังคม ประเทศที่ท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาลมักมีประวัติศาสตร์การเมืองและการปกครองแบบอิสระต่อกันมาก่อน หรือว่าท้องถิ่นมีขนาดใหญ่แบบมณฑลในสมัยก่อนหรือเขตในสมัยนี้ และค่อนข้างอยู่ตัวไม่เปลี่ยนแปลงบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ซอยย่อยแบบที่ประเทศไทยเพิ่มจังหวัดและอำเภอ
กระทรวงน่าจะพิจารณาประเด็นนี้แล้วสร้างทางเลือกหลายๆ ทาง เช่น
- ก. ด้านการให้บริการ ชักชวนให้องค์การบริหารส่วนท้องถิ่นร่วมลงทุนในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดสำนักงานปลัดฯ หรือลงทุนในบริการบางด้านโดยโรงพยาบาลร่วมสนับสนุนด้านวิชาการ โดยท้องถิ่นมีส่วนเข้ามาร่วมบริหาร จะประหยัดงบประมาณส่วนกลาง ได้ความมีส่วนร่วมในท้องถิ่น และป้องกันปัญหาการเกิดโรงพยาบาลขนาดเล็กที่อาจไม่ได้คุณภาพในการให้บริการ
ข. ด้านการซื้อบริการ โรงพยาบาลและงานในส่วนภูมิภาคพัฒนาบริการระดับชุมชนและท้องถิ่น แล้วนำเสนอให้ท้องถิ่นเลือกซื้อเป็นบริการเสริมสำหรับประชาชนในพื้นที่ งานด้านส่งเสริม ป้องกันระดับชุมชนน่าจะเป็นงานที่ท้องถิ่นมีบทบาทได้สูง ในเรื่องนี้มีผู้เขียนไว้ว่า การตกลงกันซื้อแพ็กเกจทำได้หลายลักษณะ เช่น ทำเป็นสัญญาที่ระบุผลการดำเนินงาน (performance contract) สัญญาให้บริการในบางเรื่อง (service contract) สัญญาที่อิงกับต้นทุนโรงพยาบาล (input contract) และตกลงให้บริการเหมา (block) หรือกำหนดเป็นจำนวนชิ้นงาน เป็นต้น
ผลกระทบต่อภาครัฐจากการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลเอกชน
รัฐบาลมีนโยบายให้ประเทศไทยเป็น medical hub และประชาสัมพันธ์ส่งเสริม medical tourism น่าจะเป็นส่วนหนึ่งที่ส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ผลกระทบเท่าที่ได้รับฟังมา คือ
- ก. ผลกระทบด้านบุคลากร มีการดึงบุคลากรทางการแพทย์ไปจากโรงพยาบาลในภาครัฐ ซึ่งแทบจะเป็นผู้จ้างงานรายเดียวในอดีต ทำให้บุคลากรขาดแคลน ค่าใช้จ่ายด้านเงินเดือนสูงขึ้นและยังมีกรณีที่บุคลากรทางการแพท์ของโรงพยาบาลเอกชนเป็นแพทย์บางเวลาจากโรงพยาบาลของรัฐที่มีชื่อเสียง การทำงานให้รัฐจึงอาจจะไม่เต็มที่
ข. ผลกระทบด้านการรักษาพยาบาล ผู้ป่วยถูก “คัดกรอง” ไปโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลของรัฐได้ผู้ป่วยกรณีรักษายาก เรื้อรัง ใช้เวลาแพทย์มาก มีต้นทุนการรักษาแพงและมีการก็บเงินยากมาเพิ่มขึ้น ทำให้ต้นทุนในการรักษาพยาบาลรายหัวสูงขึ้น และความแออัดที่มีมากขึ้น ก็ผลักให้คนเดินไปเข้าโรงพยาบาลของเอกชนยิ่งขึ้น
ค. ผลกระทบด้านสังคม ผู้ป่วยหลายประเทศในโลกเริ่มมาใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐที่ถูกกว่าโรงพยาบาลเอกชน เท่ากับเพิ่มผู้ป่วยให้มากขึ้นไปอีกใน กทม. และต่างจังหวัด เป็นการใช้งบประมาณของรัฐเพื่ออุดหนุนต่างชาติในขณะที่บริการเพื่อผู้ป่วยไทยก็ยังไม่พอเพียง
นโยบายต่างๆ ที่กระทบถึงแพทย์ในฐานะบุคคลและบุคลากร
ก. โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อ่อนแอลงเพราะการขาดทุนและขาดการลงทุนปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นไปดังที่แพทย์ได้ร่ำเรียนมา
ข. แพทย์ส่วนมากถูกบ่มมาให้ทำงานเพื่อประโยชน์ของส่วนรวม แต่สภาพแวดล้อมตั้งแต่เริ่มทำงานตอกย้ำให้ทำงานเพื่อเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์จบใหม่ที่ถูกส่งไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดเล็ก ทั้งๆ ที่ประสบการณ์ยังไม่พร้อมรับงานดังกล่าว
ค. นโยบายการจ่ายเงินของ สปสช. ในด้านที่จ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่หรือหน่วยบริการตามชิ้นงานที่ทำเป็นการทำงานแลกเงิน บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่เห็นว่า เงื่อนไขด้านการจ่ายเงินทำให้งานที่หน่วยบริการเห็นว่าจำเป็นกว่าสำหรับพื้นที่นั้นที่นั้นทำไม่ได้เท่าที่ควร
ง. มีข้อพึงพิจารณาว่า ฝ่ายรัฐเป็นฝ่ายผลักให้แพทย์เดินเข้าโรงพยาบาลเอกชน ด้วยการจ้างงานในราคาต่ำแต่ความไม่มั่นคงสูง (คือไม่มีอัตรากำลังข้าราชการ) ด้วยหรือไม่ เพียงใด การศึกษาอย่างเป็นระบบด้วยข้อมูลและการวิเคราะห์เชิงสถาบันน่าจะให้คำตอบที่ชัดเจนขึ้น
การทำงานในภาครัฐใช้คนจำนวนมากเกินไป ควรมีการปรับปรุงระบบงานและวิธีการทำงานให้ได้ผลผลิตต่อคน (productivity) สูงขึ้นและคนทำงานตรงตามวิชาชีพมากขึ้น ด้วยการปรับกระบวนการทำงานให้กระชับขึ้น พัฒนาคนให้มีทักษะมากขึ้น และนำเครื่องมือเครื่องใช้เข้ามาลดแรงงาน ส่วนการทำงานที่ให้บุคลากรทางการแพทย์รับผิดชอบงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ก็ต้องมีการปรับปรุงให้ลดลงเช่นเดียวกัน เพื่อให้แพทย์มีเวลาเหลือสำหรับสำหรับงานรักษาพยาบาลมากขึ้น
ในความรู้สึกทั่วไป การเป็นข้าราชการมีศักดิ์ศรี มีสวัสดิการ และได้ทำประโยชน์ให้ประชาชน สิ่งหล่านี้ตีราคาไม่ได้ชัดเจน แต่ก็มีค่าพอจะให้คนจำนวนหนึ่งเลือกที่จะรับราชการ แต่ ‘ระบบ’ กลับผลักคนออกจากราชการ ด้วยการสร้างความไม่มีเสถียรภาพด้านการจ้างงาน ลักลั่น ขาดความเท่าเทียมหรือความเสมอภาคระหว่างคนที่ทำงานในหน้าที่เดียวกัน ในองค์กรหรือสถานประกอบการเดียวกัน ที่บางคนเป็นข้าราชการ บางคนเป็นลูกจ้าง เป็นระบบที่ไม่สร้างเส้นทางอาชีพให้ชัดเจน และยังหลอกตัวเองว่าจำนวนข้าราชการไม่เพิ่มมาก แต่แท้จริงจำนวนคนไปโป่งในการจ้างงานหมวดอื่นๆ
จากการศึกษาข้อมูลโรงพยาบาลหลายแห่งพบว่า มีหลายกรณีที่อัตรากำลัง กับตัวผู้ครองอัตรากำลังอยู่กันคนละแห่ง คำอธิบายหนึ่งคือ กรอบอัตรากำลังไม่ตอบสนองต่อภารกิจและไม่อาจปรับเปลี่ยนได้ทันท่วงที ระบบจึงเป็นตัวสร้างความไม่ตรงไปตรงมาแฝงไว้ในระบบ
เรื่องอัตรากำลังและการจัดคนให้ตรงกับงาน เป็นเรื่องที่ ก.พ. และกระทรวงควรทำให้ถูกต้องและคล่องตัวขึ้น ถ้ามีข้อติดขัดควรพิจารณาทั้งคณะกรรมการด้านงานบุคลขึ้นมาใหม่ เพื่อดูแลเรื่องอัตรากำลังบุคลากรทางการแพทย์ทั้งระบบเป็นการเฉพาะ รวมทั้งกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมกับตำแหน่งงาน กำหนดแนวทางการบริหารจัดการงานบุคคล และให้เขตมีหน้าที่จัดอัตรากำลังในเขต โดยส่วนกลางวัดผลงานของเขตที่ความเหมาะสมในการจัดคนลงอัตรากำลัง
ก. โรงพยาบาลเอกชนเข้าโครงการเหมาจ่ายหัวน้อยลง แต่เป็นผู้รับส่งต่อและลงทุนรับเคสพิเศษมากขึ้น น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ตัวหนึ่งว่า สปสช. น่าจะจ่ายเงินแพงไปในระดับรายกรณี และถูกไปในระดับ OP เรื่องนี้ควรหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปรับปรุงการจ่ายเงินและวางแผนการซื้อบริการของสปสช. ด้วย เพราะ equity ด้านการจ่ายเงิน ผู้ให้บริการก็สำคัญไม่แพ้ equity ด้านการได้รับบริการ
ข. อัตราการก็บค่ารักษาพยาบาลล้าสมัย ไม่พร้อมรับมือกับการที่ผู้ป่วยจากประเทศเพื่อนบ้านเดินเข้ามารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐ เสมือนประชาชนคนไทยคนหนึ่ง ซึ่งดึงงบประมาณและทรัพยากรอีกหลายประการไปจากการดูแลคนไทย กระทรวงยังยังไม่ได้มีนโยบายปรับค่ารักษาพยาบาล และรัฐไม่มีมาตรตรการอื่นใดที่ชัดเพื่อยับยั้งการเข้ามาใช้บริการดังกล่าว
ในด้านการรักษาพยาบาล รัฐบาลได้เพิ่มอำนาจต่อรองให้กับฝ่ายผู้ใช้บริการ โดยการตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและตั้งสำนักงานขึ้นมาใหม่เพื่อทำหน้าที่ด้านการซื้อบริการและออกแบบระบบให้อำนาจต่อรองย้ายไปอยู่ด้าน สปสช. ด้วยนโยบาย 2 ประการคือ
ก. ส่งเงินที่จะต้องใช้ในระบบการให้บริการทั้งหมดไปอยู่ในมือ สปสช. รวมทั้งส่วนของเงินเดือนข้าราชการด้วย รัฐคงให้เงินอุดหนุนโดยตรงต่อโรงพยาบาลของรัฐในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ในเรื่องเงินเดือนข้าราชการบางส่วน (ปัจจุบันคือ 40%) และจัดสรรงบลงทุนขยายงานโรงพยาบาลกับงบฉุกเฉินต่างๆ เป็นกรณีไป
ข. กำหนดเป็นนโยบายให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นหน่วยบริการ
ความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่เอียงเข้าข้างผู้ซื้อบริการ สร้างการทำงานที่มองด้านเดียวมากเกินไป
แม้บทบาทของ สปสช. ในฐานะผู้ซื้อบริการจะระบุว่า คณะกรรมการมีหน้าที่กำหนดมาตรฐานการให้บริการ กำหนดประเภทและขอบเขตการให้บริการ และกำหนดมาตรการดำเนินงานให้มีประสิทธิภาพก็ตาม
แต่การจะกำหนดควรต้องมีการปรึกษาหารือร่วมกัน เพื่อให้ได้บริการที่ดีที่สุดสำหรับประชาชน แต่การวัดประสิทธิภาพจากค่าใช้จ่ายซื้อบริการเป็นการมองด้านเดียว ในขณะที่ผู้ให้บริการไม่มีทางเลือกจะไม่ให้บริการ หากทัศนคติและตัวชี้วัดในการทำงานยังคงเป็นช่นนี้ โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงางานปลัดฯ ก็จะอ่อนแอลงใปเรื่อยๆ เพราะขาดทั้งคนและเงิน ได้งานยากๆ มาทำ
โรงพยาบาลเอกชนอาจจะขยายตัวออกไป และโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อาจจะกลายเป็นโรงพยาบาลสุดท้ายที่ประชาชนเลือก ถึงตอนนั้นนโยบายบังคับให้โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ต้องเป็นหน่วยบริการของ สปสช. ก็ไม่จำเป็นอีกต่อไป แต่ความอ่อนด้อยลงของระบบการแพทย์ที่ได้สร้างสมความแข็งแกร่งกันมายาวนาน เป็นทางเลือกที่ประเทศชาติได้ประโยชน์แน่หรือ
ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้ซื้อบริการในระบบสุขภาพควรเป็นการทำงานกัน แบบเป็นหุ้นส่วนสุขภาพ (partnership) ที่มีเป้าหมายร่วมกัน จึงต้องมีการปรึกษาหารือกันอย่างสม่ำเสมอในระดับเขต คือ
ก. ผู้ซื้อบริการแจ้งความต้องการ แผนงานการจัดซื้อหรือบริการที่คาดหวัง ผู้ให้บริการก็ประเมินศักยภาพของตนและระยะเวลาในการตอบสนองต่อความต้องการนั้น เช่น หากจะมีโครงการเพื่อลดระยะเวลารอคอยในการผ่าตัดเรื่องใด ก็ควรจะปรึกษาหารือวางแผนร่วมกันก่อนเพื่อดูความเหมาะสมว่าคิวอยู่ที่ไหน โลจิสติกควรเป็นอย่างไร ไม่ให้เกิดการผ่าตัด โดยยังไม่จำเป็นและไม่ได้ลดคิวการรอ ฯลฯ
ข. ผู้ให้บริการเสนอบริการให้ผู้ซื้อบริการเลือก เพราะอาจะมีบริการบางอย่างที่ผู้ซื้อไม่คาดมาก่อนว่าเป็นบริการที่เป็นไปได้ หรือเป็นความจำเป็นและเป็นประโยชน์ต่อผู้ใช้บริการในพื้นที่นั้นๆ
การจะเจรจากันได้ ทั้งฝ่ายผู้ซื้อและผู้ให้บริการต้องมีกำลังพอๆ กัน และทำงานได้ประสิทธิภาพบนฐานข้อมูลที่ “รู้เรื่อง” ซึ่งต้องการคนทำงานที่มีคุณภาพ คือ รู้งานของตนเละทำให้คนอื่นเข้าใจได้ มองเฉพาะจำนวนคนและวิธีการบริหารงานแล้ว ฝ่ายผู้ให้บริการไม่มีทางที่จะเจรจาต่อรองได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจาก
ก. ในปัจจุบัน ฝ่ายผู้ซื้อบริการมีคณะกรรมการระดับสูง มีเลขาธิการที่เลือกตัวมาทำงานเต็มเวลา มีวาระดำรงตำแหน่งชัดเจน สำนักงานมีพนักงานในสังกัดเกือบ 1,000 คน เพื่อทำงานเรื่องเงิน ผู้บริหารทั้งในส่วนกลางและระดับเขตมีความรอบรู้ในงานของกระทรวงและของโรงพยาบาลดี เพราะเคยเป็นข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขมาก่อน
ข. ฝ่ายผู้ให้บริการในสำนักงานส่วนกลางมีรองปลัดกระทรวงฯ ดูแลร่วมกับงานอื่นๆ อีกจำนวนมาก เป็นตำแหน่งที่เปลี่ยนแปลงรวดเร็ว ไม่มีวาระชัดเจน มีพนักงานในกลุ่มประมาณ 50 คน ทำหน้าที่บริหารระเบียบ จัดหาข้อมูล ฯลฯ
ค. คุณภาพของข้อมูล ระบบงาน และคุณภาพของคนเป็นเรื่องที่ต้องประเมินต่างหาก
การจัดองค์กรในกระทรวงจำเป็นต้องทำใหม่ ด้วยเหตุผลดังนี้ ข. การสร้างผู้ให้บริการที่แข็งแรงเป็นเรื่องจำเป็น เพราะในอนาคตอาจไม่สามารถพึ่งพาให้ สปสช. กำหนดนโยบายด้านการให้บริการทุกเรื่องได้ เนื่องจากในอนาคตเมื่อ สปสช. อายุมากขึ้น ย่อมมีคนในองค์กรจำนวนหนึ่งที่ไม่ใช่แพทย์ ไม่เคยผ่านงานกระทรวง ขึ้นมาเป็นผู้บริหารไม่ใช่คนที่มาจากกระทรวงเดียวกัน สำนักเรียนเดิมใกล้เคียงกันอีกต่อไป
ก. การบริหารจัดการโรงพยาบาลในส่วนกลางกับส่วนภูมิภาคที่ไม่ได้สัดส่วนกัน เพราะในปัจจุบัน วันนี้หนึ่งกรมดูโรงพยาบาลในกรุงเทพมหานคร อีกส่วนที่ไม่ใช่กรมดูแลแปดร้อยกว่าโรงทั่วประเทศ
ก. เป็นส่วนงานระดับกรมหรือเทียบเท่า หรือสูงกว่ากรม (ถ้ามีได้) แต่ได้อิสระในการบริหารงานที่เกี่ยวกับงานด้านการให้บริการพอสมควร แทนการปล่อยออกไปเป็นองค์กรอิสระทั้งหมดหรือแยกออกไปทีละโรงพยาบาล
ข. มีเขตทำงานเป็นหน่วยงานกึ่งอิสระหรือหน่วยงานในกำกับ โดยผู้อำนวยการเขตมีส่วนเป็นกรรมการหรือที่ปรึกษาในการวางนโยบายระดับเขตและระดับประเทศ
ค. ผู้บริหารกรมนี้ได้ตำแหน่งมาโดยการซาวเสียงหรือกรรมวิธีอื่นใด เพื่อสร้างการคัดกรองพอสมควรว่าได้บุคคลที่เหมาะสมและดำรงตำแหน่งครั้งละ 4 ปี โดยไม่มีการปรับย้าย เว้นแต่ว่าทำผิดร้ายแรง เพื่อให้มีผู้รับผิดชอบงานต่อเนื่องทำนองเดียวกับ สปสช. และเพื่อกันการเมืองออกจากกรมไประดับหนึ่ง
ง. ทำงานวิชาการต้านข้อมูลและการปรับปรงการบริหารจัดการโรงพยาบาล งานด้านสนับสนุนโรงพยาบาลในด้านวางแผน แก้ปัญหา ฯลฯ คืองานด้านการ enable ให้หน่วยบริการทำงานได้ราบรื่นสะดวกเรียบร้อย โดยทำงานร่วมกับเขต แต่ไม่จำเป็นต้องผ่านเขตเสมอไป
จ. รองฯ คนหนึ่งในกรมนี้ ควรเป็นผู้มีความรู้ความสามารถด้านระบบสนับสนุน เช่น การเงิน บัญชี เป็นต้น
ข้อสังเกตประการสุดท้ายของคณะกรรมการฯ คือ ทั้งกระทรวงและ สปสช. ควรให้ความเอาใจใส่สร้างระบบให้รางวัลคนทำดีและบทลงโทษคนไม่ใส่ใจด้วย เช่น
ก. ไม่ลงโทษโรงพยาบาลที่ทำงานได้ประสิทธิภาพ มีระบบงานดี ประหยัดพนักงานได้ ลดจำนวนผู้ป่วยได้ ด้วยการตัดเงิน
ข. มีคำถามว่า ประชาชนที่รักษาตนเองดี ไม่เจ็บไข้ ไม่ต้องไปโรงพยาบาล ได้ผลตอบแทนใด
ค. หยิบยกบทเรียนเรื่องดีๆ ขึ้นมาเป็นต้นแบบ เพื่อเผยแพร่และจัดเข้าเป็นองค์ความรู้ เช่น โรงพยาบาลที่ทำเรื่องให้ความรู้และส่งเสริมให้ประชาชนดูแลสุขภาพตนเองได้ดีจึงมีผู้ป่วยน้อย
หมายเหตุ: ตอนต่อไปเปิดรายงานข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสถานะการเงินและการวิเคราะห์ปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
