รายงานโดย ปารณีย์ สิงหเสนี นักศึกษาฝึกงาน สาขาวิชานิเทศศาสตร์ คณะเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร มหาวิทยาลัยศิลปากร
นักเศรษฐศาสตร์แนะรัฐ “ลดความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุน-ลดงบฯทหาร-หารายได้สำหรับสาธารณสุข” รับมืองบรักษาพยาบาลกระฉูด
เมื่อวันที่ 26 เมษายน 2564 คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ได้จัดงานสัมมนาเรื่อง “การพัฒนาประสิทธิภาพทางการคลังที่ยั่งยืนสำหรับระบบประกันสุขภาพ” โดย ดร.ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย Department of Global Health and Population, Harvard T.H. Chan School of Public Health กล่าวว่า ปัจจุบันประเทศไทยเป็นตัวอย่างที่น่ายกย่อง ในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ขณะเดียวกัน ก็มีความน่ากังวลเรื่อง ความยั่งยืนและความพอเพียงทางการคลังของระบบสาธารณสุข อันเนื่องมาจากสังคมผู้สูงอายุซึ่งความเพียงพอและความยั่งยืนของงบประมาณในอนาคต เป็นเรื่องที่น่ากังวล โดยเฉพาะในวิกฤติโควิด 19 มีผลรุนแรงทางเศรษฐกิจและส่งผลต่องบประมาณรวมของรัฐบาล
โดยผลการประมาณการพบว่า ในปี 2030 ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจะเกินกรอบเป้าหมายของ SAFE ( ตัวชี้วัดโดยคณะกรรมการดูแลความยั่งยืนทางการคลัง ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข) ทุกตัวชี้วัด ได้แก่
- ค่าใช้จ่ายสุขภาพรวมไม่เกิน 5 % ของ GDP แต่ประเมินได้ค่าใช้จ่ายสุขภาพรวม 5.1 – 5.5 %
- ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไม่เกิน 20 % ของค่าใช้จ่ายงบประมาณรัฐ แต่ประเมินได้ค่าใช้จ่ายสุขภาพภาครัฐคิดเป็น 21-22 %
- ค่าใช้จ่ายของภาคเอกชนไม่เกิน 20 % ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพรวมแต่ประเมินได้ค่าใช้จ่ายสุขภาพเอกชน 27 % ซึ่งค่าใช้จ่ายของเอกชนสูงเนื่องจากการจ่ายประกันเอกชนที่เพิ่มสูงขึ้น แต่ถ้าวัดเฉพาะค่าใช้จ่ายสุขภาพของครัวเรือน จะเพิ่มขึ้นไม่มาก
เมื่อพิจารณาแนวทางในการลดความเหลื่อมล้ำของแต่ละระบบโดยการบูรณาการ 3 กองทุน เรียงตามลำดับวิธีที่จะช่วยลดงบประมาณภาครัฐได้มากที่สุด คือ
- การ Risk Pooling ด้านค่าใช้จ่าย คือ การที่สมาชิกกองทุนช่วยแบกรับค่าใช้จ่ายโดยการประกันความเสี่ยงร่วมกันในเรื่องของต้นทุน ซึ่งน่าจะทำได้หลายวิธีในลักษณะต่าง ๆ อาทิ ถ้าข้าราชการและผู้มีสิทธิ์บัตรทองรับภาระค่าใช้จ่ายไป 10 % ต่อคน จะช่วยลดงบประมาณได้ประมาณ 4.5 % ซึ่งค่าใช้จ่ายคิดเป็นสัดส่วนของค่าใช้จ่ายครัวเรือน ถือว่าเล็กน้อย แต่ในขณะเดียวกันจะต้องมีมาตรการคุ้มครองสิทธิการเข้าถึงบริการสาธารณสุขของผู้ด้อยโอกาสและกลุ่มเปราะบาง
- การกำหนดค่าใช้จ่ายต่อหัวของสิทธิรักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการและประกันสังคมคงที่ เฉพาะข้าราชการอย่างเดียวจะลดงบประมาณสุขภาพได้ประมาณ 1.43 % แต่ค่าใช้จ่ายสุขภาพรวมได้ 1.04 %
- กำหนดให้แรงงานรุ่นใหม่เป็นบัตรทองทั้งหมด แต่จะช่วยจะช่วยลดงบประมาณได้เพียง 0.88 % ขณะที่ค่าใช้จ่ายสุขภาพรวมจะลด 0.64 %
อย่างไรก็ตาม ก็ต้องพิจารณาเรื่องความเหลื่อมล้ำด้านคุณภาพด้วย เพราะในประชากรที่จนที่สุดได้รับคุณภาพต่างจากกลุ่มที่รวยถึง 10 เท่า และปัญหาความเหลื่อมล้ำของ 3 ระบบหลักประกันสุขภาพ รวมทั้งความไม่เป็นธรรมด้านค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อหัว และการให้บริการจะเรื้อรังต่อไปในอนาคต หากรัฐไม่ทำอะไร ทั้งที่เราจะต้องเผชิญกับแนวโน้มแรงกดดันทางการคลัง
ส่วนการวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์การเมือง งานวิจัยนานาชาติด้านการพัฒนา สรุปว่า ปัญหาความเหลื่อมล้ำ จะทำให้เศรษฐกิจขยายตัวได้ช้า และประเทศมีความเสี่ยงกับความวุ่นวายทางการเมือง ซึ่งประเทศไทยเป็นประเทศที่มีความเหลื่อมล้ำเป็นอันดับต้น ๆ ในโลก โดยข้อมูลการบริโภคของสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือน (SES) แสดงให้เห็นว่า ช่องว่างระหว่างคนรวยสุด 10% และคนส่วนใหญ่ในประเทศยิ่งขยายกว้างเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งมีงานวิจัยก่อนหน้าได้เสนอแนวทางการแก้ความเหลื่อมล้ำ โดยการกระจายการถือครองทรัพย์สินใหม่ รวมถึงการปฏิรูปโครงสร้างภาษี เพื่อให้เหมาะกับศักยภาพในการเสียภาษีของประชาชน
เมื่อมองรายได้จากภาษีของไทยพบว่า ค่อนข้างน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศที่พัฒนาแล้ว เนื่องจากอัตราภาษีที่ต่ำ การลดหย่อนภาษี และการยกเว้นภาษีเงินได้นิติบุคคล เพื่อส่งเสริมการลงทุน หากประเทศไทยสามารถเก็บภาษีได้เต็มศักยภาพ จะสามารถเพิ่มเป็นรายได้มากพอสมควร
โดยยังได้ชี้ให้เห็นว่า การลดหย่อนภาษีทำให้รัฐบาลเก็บภาษีได้น้อยลง และคนที่ได้ประโยชน์มากที่สุด คือ กลุ่มคนรวยสุด นอกจากนี้ ในการจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณ ควรปรับโครงสร้างให้มีการใช้จ่ายที่มุ่งเน้นไปที่สวัสดิการที่มีประโยชน์โดยตรงต่อประชาชน ซึ่ง ดร.ทีปกร ได้เสนอแนวทางผลักดันข้อเสนอจากงานวิจัยทางเศรษฐศาสตร์ที่เคยทำกันมาก่อนหน้าให้สามารถปรากฏเป็นจริง โดยได้พิจารณาแนวทางในการหารายได้จากแหล่งภาษี 3 ประเภท ได้แก่
-
1. หาแหล่งรายได้จากภาษีในส่วนของกิจกรรมทางเศรษฐกิจที่มีผลเสียต่อสุขภาพ เช่น ภาษีบาป ภาษีน้ำตาลและโซเดียม และพิจารณาเรื่องเงินบริจาค ซึ่งจะมีแรงต้านทางการเมืองน้อยกว่า แต่ค่อนข้างจะขัดต่อหลักทั่วไปทางภาษี รวมถึงเก็บได้มูลค่าน้อย
2. การเพิ่มอัตราภาษีมูลค่าเพิ่ม ซึ่งวิธีนี้สามารถเป็นแหล่งรายได้สำคัญ และทำได้ทันทีเนื่องจากมีกฎหมายรองรับแล้ว แต่ปัญหาคือเป็นการเพิ่มภาระให้กับคนจน และมีแรงต่อต้านสูง นอกจากจะกำหนดว่า เพิ่มขึ้นแล้วเอาไปทำประโยชน์ทางตรงให้ประชาชน เช่น งบสาธารณสุข
3. ปฏิรูปภาษีทั้งระบบเพื่อระบบสวัสดิการถ้วนหน้า ซึ่งจะช่วยสร้างรายได้จำนวนมาก และสามารถสร้างความเป็นธรรมให้สังคมมีการกระจายรายได้ดีขึ้น แต่ขณะเดียวกันก็จะถูกต่อต้านสูงจากผู้ที่มีอำนาจ
การวิเคราะห์เศรษฐศาสตร์การเมืองเพื่อการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) ที่เพียงพอ และยั่งยืน พบว่า ปัจจุบันงบประมาณของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีไม่เพียงพอ และผลจาก COVID-19 ทำให้มีแรงกดดันเรื่องของการจ่ายหนี้สาธารณะ รวมทั้งศักยภาพในการเติบโตของประเทศ ก็จะหายไปอย่างมากจากเศรษฐกิจติดลบ ซึ่งการหารายได้เพิ่มจากภาษี ไม่ใช่เรื่องง่ายทางการเมือง และต้องรอเวลาและปัจจัยให้เหมาะสม
ดังนั้น ทางเลือกที่ดีในการหารายได้ทางหนึ่ง คือ การปฏิรูปภาษีทั้งระบบ หรือ การทำ Earmarked Vat (คือ การเพิ่ม VAT โดยระบุว่าจำนวนที่เพิ่มขึ้นนำไปใช้ทำสวัสดิการให้ประชาชน) ซึ่งหัวใจสำคัญของการผลักดันให้มีการเปลี่ยนแปลง คือ ความต้องการของประชาชนผู้เสียภาษีในกระบวนการทางประชาธิปไตย โดยผ่านการแข่งขันของพรรคการเมืองในการนำเสนอนโยบายให้ประชาชนเลือก
ผู้ทรงคุณวุฒิทางเศรษฐศาสตร์และสาธารณสุขที่ได้ให้สัมภาษณ์เชิงลึก เห็นตรงกันว่า การจัดสรรลำดับความสำคัญของงบประมาณใหม่ หรือ budget reprioritization เป็นเรื่องสำคัญ ซึ่งเกือบทุกท่านกล่าวถึงงบประมาณซื้อเรือดำน้ำ เมื่อเกิดเป็นกระแสต่อต้านจากสังคม ก็ต้องชะลอการจัดซื้อ
ข้อเสนอเชิงกลยุทธ์ของ ดร.ทีปกร คือ ยุทธศาสตร์ “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” ที่จะช่วยในการขับเคลื่อนปัญหาที่ยากและมีขนาดใหญ่ ซึ่งเป็นสิ่งที่ นพ.ประเวศ วะสี ได้เคยเสนอไว้ว่า เป็นความร่วมมือใน 3 ภาคส่วน ได้แก่ ภาควิชาการ ภาคประชาชน และภาคนโยบาย คือ ทางฝั่งรัฐบาล โดยยกตัวอย่าง ความสำเร็จและความภาคภูมิใจของคนไทยในการก่อตั้งระบบบัตรทองในช่วงหลังเกิดวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 ซึ่งสิ่งที่สำคัญ คือ เจตนารมณ์ทางการเมือง หรือ Political Will
อดีตผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกได้ระบุว่า เป้าหมายของระบบการดูแลสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ใช่เพียงแค่ เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต แต่สามารถช่วยลดความเหลื่อมล้ำด้วย
นอกจากนี้ การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทุก ๆ ร้อยละ 1 ของ GDP จะมีผลต่อการเพิ่มขึ้นของอายุเฉลี่ยที่มีสุขภาพดีได้อย่างน้อย 1 ปี และการลงทุนด้านสุขภาพ ยังจะทำให้เพิ่มศักยภาพทางเศรษฐกิจของประเทศด้วย ดังนั้น จึงเป็นผลดีต่อทั้งทางเศรษฐกิจ และคุณภาพชีวิตของคนไทย
ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังช่วยประกันความเสี่ยงทางเศรษฐกิจ โดยสามารถลดค่าใช้จ่ายสุขภาพของครัวเรือน ลดอัตราการล้มละลาย และลดความเสี่ยงที่จะยากจนอันเกิดจากการค่ารักษาพยาบาลได้
ซึ่งข้อมูลย้อนหลังแสดงให้เห็นว่า ประเทศไทยได้พัฒนาเศรษฐกิจโดยการกดค่าแรง ทำให้ผลิตภาพแรงงานและ GDP เติบโตเร็วกว่าค่าจ้างเฉลี่ยและค่าจ้างขั้นต่ำ แปลว่า นายทุนเป็นผู้รับเอามูลค่าจากผลิตภาพของแรงงานที่เพิ่มขึ้นไปจากแรงงาน ซึ่งความจริงแรงงานสมควรจะต้องได้รับมูลค่าที่เพิ่มขึ้นส่วนนี้
ดังนั้น ด้วยเหตุผลทั้งทางเศรษฐศาสตร์ (technical analysis) และทางศีลธรรม (ethical analysis) จึงควรจะเร่งผลักดันให้มีการหาแหล่งรายได้ เช่น Earmarked VAT หรือ ปฏิรูประบบภาษี รวมทั้งการจัดลำดับความสำคัญในการจัดสรรงบประมาณใหม่ (Budget Reprioritization) เพื่อมาสนับสนุนค่าใช้จ่ายสุขภาพที่จะเพิ่มสูงขึ้น รวมถึงการใช้จ่ายในทางที่จะเกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนผู้เสียภาษี เช่น รัฐสวัสดิการ
ความพยายามที่ผ่านมาในการปฏิรูปภาษี ยังไม่ประสบความสำเร็จสำหรับประเทศไทย โดยในการอภิปรายในช่วงท้าย ได้ยกตัวอย่าง ภาษีมรดก และภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง ซึ่งมีอัตราภาษีต่ำเกินไปและมีช่องโหว่ในการเลี่ยงภาษี ดังนั้น จึงเป็นเรื่องท้าทายสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเรื่องงบประมาณที่ยั่งยืนเพียงพอในอนาคต
เนื่องจากการมีแหล่งรายได้ที่ค่อนข้างจำกัดสำหรับช่องว่างทางการคลังด้านสุขภาพ จะมีผลต่อการพัฒนาศักยภาพของระบบสาธารณสุขทั้งด้านคุณภาพและปริมาณในการดูแลสุขภาพของประชาชนไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการดูแลสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ
ในช่วงท้าย ดร. ทีปกร ได้เรียกร้องให้นักเศรษฐศาสตร์ เครือข่ายสาธารณสุขและประชาคมสุขภาพ ช่วยกันเรียกร้องในฐานะประชาชน ให้มีการขับเคลื่อนโดยใช้ “ยุทธศาสตร์สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” เพื่อประโยชน์ต่อประเทศในด้านสาธารณสุข ช่วยลดความเหลื่อมล้ำ และลดความเสี่ยงจากความขัดแย้งทางการเมือง