สัมมนาทีดีอาร์ไอ 2016 “ให้รัฐปรับบทบาทตนเอง” (ตอนที่1): ลดทับซ้อน แยกบทบาท “ผู้เล่น-ผู้กำกับ-ผู้วางนโยบาย”

เมื่อวันที่ 29 มีนาคม 2559 สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) จัดงานสัมมนาประจำปี 2559 ภายใต้หัวข้อ “ปรับบทบาทภาครัฐไทย…ให้ประชาชนได้รับบริการที่ดี” ซึ่งมีนักวิจัยนำเสนอในหลายหัวข้อ สำหรับ ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการวิจัย ทีดีอาร์ไอ ได้นำเสนอประเด็น “ให้รัฐปรับบทบาทตนเอง” โดยเล่าเปิดเรื่องไปถึงฉากวิ่งแข่งในภาพยนตร์เรื่อง The Dictator ซึ่งผู้ปกครองที่ลงแข่งนั้นอีกทางหนึ่งกลับทำหน้าที่เป็นกรรมผู้ถือปืนยิงปล่อยตัวการแข่งขัน สุดท้ายจึงชนะไปอย่างง่ายดาย คล้ายกับรัฐไทยในปัจจุบันที่มีบทบาทยังไม่เหมาะสมว่า

“วีดีโอจากหนังเรื่อง The Dictator ที่ล้อเลียนระบอบการปกครองแบบเผด็จการ แต่วันนี้ดิฉันมิบังอาจมาล้อเลียนระบอบการปกครองของประเทศเรา แต่เพียงอยากให้เห็นภาพว่า ถ้าให้กรรมการผู้ที่คุมกฎระเบียบทั้งหลายมาวิ่งแข่งเองด้วยจะเกิดอะไรขึ้น จะเห็นว่าคนที่ใส่เสื้อส้มๆ เป็นคนยิงปืนแล้วก็ไปวิ่งแข่งด้วย เอาปืนยิงคนอื่นตายหมด สุดท้ายคนที่ถือเส้นชัยก็วิ่งเข้ามาหาให้เขาชนะไปโดยไม่ต้องเหนื่อย ก็ชนะไปอย่างง่ายๆ คนอื่นไม่มีสิทธิไม่มีโอกาส

ฉันใดฉันนั้น ในการบริการสาธารณะ ถ้ารัฐเป็นผู้ให้บริการเองจะเหมือนเป็นผู้แข่งเองและกำกับกฎกติกาเอง คงจะเกิดอาการคล้ายๆ กับที่ยกตัวอย่างให้ฟัง ภาคเอกชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) หรือคู่แข่งคนอื่นคงจะแข่งได้ยาก เพราะคนคุมกฎเป็นผู้แข่งด้วย

ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการวิจัย ทีดีอาร์ไอ
ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ผู้อำนวยการวิจัย ทีดีอาร์ไอ

ปรับบทบาท “ลดทับซ้อน-ปรับปรุงให้ทันสมัย”

วันนี้จึงมาพูดถึงเรื่องการปรับบทบาทของภาครัฐว่าเราจำเป็นจะต้องปรับบทบาทอย่างไร เพราะที่ผ่านมาเราเห็นแล้วว่าทั้งเรื่องของการกระจายอำนาจหรือเรื่องของการส่งเสริมภาคเอกชนไปได้ยาก ปรับยาก ถามว่าทำไมปรับยาก เพราะ ข้อแรก ตัวกระทรวงเองเขามีส่วนได้ส่วนเสีย เขาไม่อยากให้เอกชนมาแข่งกับเขา เขาไม่อยากถ่ายโอนออกไปให้ อปท. อยากจะเก็บทุกอย่างไว้กับเขาเอง ดังนั้น ตราบที่บทบาทของกระทรวงยังทับซ้อนอยู่ มันก็ยากมากที่เขาจะตัดสินใจจะโอนไปให้ใครหรือไปให้คนอื่น เราถึงต้องมาเริ่มพูดกันก่อน เรื่องของการปรับบทบาทให้ไม่ทับซ้อนกัน ก่อนที่จะเสนอมาตรการใดๆ

แต่ถ้าเผื่อกรรมการไม่ไปวิ่งแข่ง ไม่ทับซ้อนแล้ว แต่จะรู้ได้อย่างไรว่ากรรมการคนนั้นจะปฏิบัติหน้าที่กรรมการได้ดี ดังนั้น การแยกบทบาทเป็นเพียงขั้นตอนแรก แต่ยังไม่พอ กรรมการคนนั้นอาจจะไม่วิ่งแข่งเองแต่อาจจะรับเงินคนวิ่งก็ได้ ถ้าจ่ายเงินมากก็ให้ชนะไป หรือกรรมการอาจจะบอกว่าเห็นแล้วว่าคนนี้ขี้โกงแน่ ยิงคนนั้นคนนี้ แต่กรรมการไม่มีกฎหมายในมือ ทำอะไรไม่ได้ ทำได้แค่มองตาปริบๆ หรือกรรมการอาจจะไม่มาเองก็ได้ เงินเดือนน้อยไปหน่อย หรือว่าทักษะไม่พอ

ดังนั้น ยังมีเงื่อนไขอีกเยอะ ถึงแม้รัฐจะรู้แล้วว่าไม่ควรจะมีบทบาททับซ้อน แต่ก็ควรทบทวนบทบาทของรัฐที่มีว่าต้องทำให้ดีแค่ไหนด้วย เป็นส่วนที่เราต้องมาทบทวนบทบาท แล้วเราจะทบทวนบทบาทรัฐได้อย่างไร อะไรคือสิ่งที่ให้บทบาทกับรัฐ มันคือตัวบทกฎหมายซึ่งตีกรอบอำนาจหน้าที่ของรัฐ ดังนั้น เราต้องมาทบทวนกฎหมายว่าให้อำนาจไว้เพียงพอหรือไม่ ให้อำนาจไว้เกินไปหรือไม่

แยกบทบาท “ผู้เล่น-ผู้กำกับ-ผู้วางนโยบาย”

ขอเริ่มส่วนแรกก่อน เรื่องของ “แยกบทบาท” ไม่อยากให้รัฐสวมหมวกหลายใบ จริงๆ ในการบริการสาธารณะมันมีหน้าที่อยู่ 3 หน้าที่ 1) กำหนดนโยบาย ไม่ว่าจะเรื่องกระจายอำนาจ ส่งเสริมภาคเอกชน 2) การกำกับดูแล เป็นเรื่องของการกำหนดมาตรฐานและคุณภาพของบริการหรือราคาของบริการ 3) ให้บริการ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลหรือโรงเรียนก็ตาม 3 หน้าที่นี้ควรจะแยกกัน

แต่ที่ผ่านมาประเทศไทยพยายามจะแยก ในอดีตเราไม่มีหน่วยงานกำกับดูแลที่อิสระ แต่ตอนนี้เรามีหลายแห่ง สำนักงานคณะกรรมการกิจการกระจายเสียง กิจการโทรทัศน์ และกิจการโทรคมนาคมแห่งชาติ (กสทช.) กำกับเรื่องโทรคมนาคมและสื่อ, สำนักงานคณะกรรมการกำกับกิจการพลังงาน (กกพ.) ซึ่งแยกออกมา จะเห็นว่าเราก็พยายามจะแยกอยู่ แต่เรายังมีผู้ให้บริการที่อยู่ภายใต้สังกัดกระทรวง เหมือนแม่ลูกที่มีความสัมพันธ์กันอยู่ ดังนั้น การปรับบทบาท ถ้าเราอยากให้กระทรวงทำหน้าที่ของผู้กำหนดนโยบายที่ดี เราต้องแยกเขาออกมาจากฐานะผู้ให้บริการ

อะไรเกิดขึ้นถ้าเราไม่แยก เรื่องนี้สำคัญมาก เพราะว่าถ้าเราไม่แยกการกำหนดนโยบายของกระทรวงจะบิดเบือน แทนที่จะกำหนดนโยบายที่เป็นประโยชน์ต่อสาธารณะ จะกลายเป็นกำหนดนโยบายไปปกป้องผลประโยชน์ของผู้ประกอบการที่อยู่ในสังกัด

ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ
ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ

ยกตัวอย่างง่ายๆ คือ บริษัท ทีโอที จำกัด (มหาชน) และบริษัท กสท โทรคมนาคม จำกัด (มหาชน) เดิมเป็นรัฐวิสาหกิจที่อยู่สังกัดกระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร หรือไอซีที ที่ผ่านมากระทรวงไอซีทีกลายเป็นผู้ไปเจรจาต่อรองกับ กสทช. หรือหน่วยงานกำกับดูแลอื่นๆ ให้ทีโอทีสามารถให้คลื่นความถี่ 2300 เมกะเฮิรตซ์ได้โดยที่ไม่ต้องประมูล เอกชนประมูลจนจะล่มสลายกัน จ่ายเงินไม่ได้ 70,000 กว่าล้านบาท แต่ทีโอทีได้สิทธิใช้ฟรีและคนที่ไปขอก็คือกระทรวงไอซีที มันแปลกหรือไม่ กรณีแบบนี้

ในกิจการพลังงานก็คล้ายๆ กัน เรามีแผนปฏิรูปรัฐวิสาหกิจด้านพลังงานตั้งแต่ปี 2541 ซึ่งยังอยู่ในเว็บไซต์ เขียนไว้ตั้งแต่ 17 ปีมาแล้วว่าเราต้องแยกท่อก๊าซออกจากบริษัท ปตท. จำกัด (มหาชน) เพราะจุดนั้นเป็นจุดผูกขาด ล่วงเลยมาแล้ว 17 ปีเต็มก็ยังไม่แยก เพราะอะไร ถ้าไปดูรายชื่อของคณะกรรมการบริษัทในอดีต ไม่ใช่ปัจจุบัน จะพบชื่อของปลัดและรองปลัดกระทรวงพลังงานบ่อยมาก ไม่รวมถึงอธิบดีหลายกรมในกระทรวงพลังงาน ไม่แปลกใจว่ากระทรวงจะกลายเป็นผู้รักษาผลประโยชน์ของ ปตท. ซึ่งเป็นรัฐวิสาหกิจในสังกัดของกระทรวงพลังงาน แทนที่จะรักษาผลประโยชน์ของประเทศที่จะส่งเสริมการแข่งขันในกิจการพลังงาน ส่งผลให้กิจการพลังงานของเราผูกขาดมาจนทุกวันนี้

เลิกเป็นเจ้าของโรงเรียน มุ่งพัฒนามาตรฐานคุณภาพ

จะเห็นว่าถ้าสวมหมวก 2 ใบ ก็จะยุ่ง แต่วันนี้เราจะไม่พูด 2 เรื่องนั้น เราจะมาพูด 2 เรื่องที่สำคัญกับเรามาก คือเรื่องการศึกษาและสาธารณสุข เป็นตัวอย่างว่าพอมันทับซ้อนแล้วเกิดอะไรขึ้นกับนโยบายที่มีความสำคัญ

เรามารู้จักผู้เล่นว่ากระทรวงศึกษาธิการมีหน้าที่สำคัญอะไรบ้าง และกระทรวงทำอะไรบ้าง กระทรวงทำนโยบายการศึกษา กระทรวงกำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานของการศึกษา กระทรวงเองเป็นเจ้าของโรงเรียนด้วยจำนวนมาก ขณะเดียวกัน กระทรวงในฐานะผู้กำหนดนโยบายก็มีอำนาจในการจัดสรรงบประมาณให้กับโรงเรียน มี 4 หน้าที่ เกิดปัญหาทับซ้อน เล่น 2 บทบาท เป็นทั้งกรรมการและผู้เล่น

แล้วอะไรเกิดขึ้นเวลากระทรวงศึกษาธิการเป็นเจ้าของโรงเรียน การกระจายอำนาจไปสู่ท้องถิ่น การโอนโรงเรียนไปสู่ท้องถิ่น ก็ล่าช้าแบบที่พูดกันมาแล้ว ก็ไม่แปลก เพราะว่าใครอยากจะโอนโรงเรียนจำนวนมากไปให้ท้องถิ่น ประมาณ 30,000 กว่าโรงเรียน ครูอีก 500,000 คน เป็นพนักงานของกระทรวง คงไม่อยากโอนไป ในแง่ของจัดสรรงบประมาณก็มีปัญหาอีกว่าการจัดสรรงบประมาณจะให้เอกชนน้อยกว่าเพราะไม่อยากให้เอกชนมาแข่งขัน

นอกจากนี้ เรื่องของการกำกับคุณภาพมาตรฐานก็มีปัญหาอีก ที่ผ่านมาเรามีการประเมินเยอะมาก ทั้งโรงเรียน ประเมินครู ประเมินผลการเรียน แต่อะไรเกิดขึ้น โรงเรียนประเมินแล้วผ่าน แม้ว่าจะกระทรวงจะไม่ได้ประเมินเอง ผู้ประเมินโรงเรียนเป็นสำนักงานรับรองมาตรฐานและประเมินคุณภาพการศึกษา (องค์การมหาชน) (สมศ.) อยู่ภายใต้สำนักนายกรัฐมนตรี แต่ก็ประเมินผ่านมากเลย จากเดิมโรงเรียนของกระทรวงผ่านแค่ 30% ตอนหลังผ่าน 80% อยู่ในระดับเดียวกับโรงเรียนของเอกชนและโรงเรียนของ อปท.

โรงเรียนของเรามีคุณภาพผ่านเกณฑ์มากขึ้น แต่พอไปดูผลการศึกษาของนักเรียนกลับแย่ลง อะไรมันเกิดขึ้น โรงเรียนดีขึ้นแต่ผลการเรียนแย่ลง อันนี้ถ้าท่านเป็นผู้กำหนดนโยบายการศึกษา ท่านคงต้องมาดูแล้วว่าเกิดอะไรขึ้น ระบบการประเมินโรงเรียนคืออะไร ระบบการประเมินครูคืออะไร ทำไมผลการศึกษาของนักเรียนถึงตกต่ำ ตรงนี้ถ้าไปดูจะพบว่าระบบการประเมินไม่ได้ให้น้ำหนักกับผลการเรียนเท่าไหร่เลย 3-4% หมดเลย ส่วนใหญ่เป็นเรื่องมีจริยธรรม เป็นเชิงคุณภาพเยอะมากซึ่งวัดผลยาก อันนี้เป็นตัวอย่างว่าถ้าเราไม่มีความรับผิดรับชอบและการตรวจสอบที่ดี ผลการเรียนก็ออกมาไม่ดี

โอน “องค์กรอิสระ-อปท.” บริหารโรงเรียน

ในช่วงนี้ดิฉันพยายามเขียนภาพต่างๆ ว่าที่ผ่านมาปัญหาทับซ้อนของการที่กระทรวงศึกษาธิการเป็นเจ้าของโรงเรียนเป็นปัญหาใหญ่ แต่ทางออกเป็นอย่างไร ขอเชิญคุณศุภณัฏฐ์ ศศิวุฒิวัฒน์ นักวิจัยอาวุโส ทีดีอาร์ไอ ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการศึกษา

ดร.เดือนเด่น: ที่บอกว่าปัญหาใหญ่ของกระทรวงศึกษาธิการมีปัญหาทับซ้อน แล้วเราจะแยกบทบาทอย่างไร?

นายศุภณัฏฐ์: จุดที่เป็นปัญหาคือกระทรวงศึกษาธิการเป็นเจ้าของโรงเรียนอยู่ โดยหลักการเราต้องให้กระทรวงเลิกเป็นเจ้าของโรงเรียน ซึ่งทำได้หลายวิธี บางคนให้ย้ายไปยัง อปท. พูดแบบนี้อย่างเพิ่งตกใจไป ช่วงนี้กระทรวงกำลังมีข่าวลือว่าจะย้ายไป อปท. จนแตกตื่นกันขึ้นมา เรายังมีวิธีอื่นๆ เช่น ให้โรงเรียนดูแลตัวเองด้วยก็ได้หรือเป็นนิติบุคคล หรืออีกวิธีการ ตั้งหน่วยงานอิสระขึ้นมาเป็นองค์กรมหาชนรับโอนโรงเรียนของกระทรวงเข้ามา ตัวองค์กรนี้ไม่ได้ยุ่งเกี่ยวกับการบริหารแต่เป็นผู้สนับสนุนโรงเรียน โรงเรียนใดที่เข้มแข็งอยู่แล้วก็ดูแลตัวเองไป แต่หากโรงเรียนใดยังอ่อนแออยู่ไม่มีความเชี่ยวชาญในบางด้านหรือต้องการความช่วยเหลือ หน่วยงานนี้ก็จะเข้าไปช่วยเหลือ เช่น การทำเรื่องการคัดเลือกครู ถ้าโรงเรียนไม่เชี่ยวชาญ

เมื่อถอดเสื้อของการเป็นเจ้าของโรงเรียนออกแล้ว ทางกระทรวงศึกษาธิการกลับมาทำหน้าที่ของตนเอง ปรับปรุงหน้าที่อื่นๆ โดยจะต้องเปิดโอกาสให้ภาคส่วนต่างๆ ทั้งท้องถิ่น เอกชน ประชาสังคม ที่มีศักยภาพเข้ามาให้บริการการศึกษา ภาครัฐเองต้องเปลี่ยนเรื่องการอุดหนุนให้เท่าเทียมระหว่างโรงเรียนรัฐและเอกชน ที่สำคัญเลยรัฐเองต้องเปิดเผยข้อมูล เรื่องผลการเรียนนักเรียน เพื่อให้ผู้ปกครองสามารถเลือกโรงเรียนได้ โรงเรียนที่ดีมีคุณภาพ ผู้ปกครองส่งลูกไปเรียนจะมีนักเรียนเพิ่มขึ้น แล้วงบประมาณจะเพิ่มขึ้นด้วย ส่วนโรงเรียนที่ด้อยคุณภาพอยู่ ตรงนี้กระทรวงต้องเข้าไปดูแลให้คำแนะนำ หากยังไม่สามารถปรับปรุงได้ นักเรียนลดลง สุดท้ายก็อาจจะเลิกให้บริการไป

ดร.เดือนเด่น: น่าสนใจแต่คงจะยากมาก คิดว่าคงใช้เวลานานมาก ขอระยะสั้นๆ ว่าจะทำอย่างไร

นายศุภณัฏฐ์: ในช่วงระยะสั้น ช่วงเปลี่ยนผ่านที่กระทรวงยังเป็นเจ้าของโรงเรียนอยู่ คงต้องมีหน่วยงานหรือคณะกรรมการกลางมาทำหน้าที่กำกับดูแล ซึ่งตรงนี้รวมถึงกฎกติกาการถ่ายโอนด้วย พิจารณาว่าโรงเรียนไหนเหมาะสมที่จะย้ายไป อปท. โรงเรียนไหนที่เหมาะสมจะดูแลตัวเองเป็นนิติบุคคลได้ โรงเรียนไหนควรจะย้ายไปที่องค์กรอิสระ รวมทั้งดูแลเรื่องเงินอุดหนุนรายหัวด้วย เพื่อให้เกิดความเท่าเทียมกันระหว่างโรงเรียนของกระทรวงและโรงเรียนเอกชน

ดร.เดือนเด่น: มีตัวอย่างในต่างประเทศหรือไม่ว่าเขามีการจัดการอย่างไร เพราะเขาก็มีโรงเรียนรัฐเยอะแยะไปหมด

ที่มาภาพ: ทีดีอาร์ไอ
ที่มาภาพ: ทีดีอาร์ไอ
ที่มาภาพ :  ทีดีอาร์ไอ
ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ

นายศุภณัฏฐ์: จริงๆ แล้วหลายประเทศ เช่น ฟินแลนด์หรือญี่ปุ่น ซึ่งได้รับการยกย่องว่าการศึกษามีคุณภาพที่ดี ตัวรัฐบาลท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงเรียน ไม่ใช่กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงทำหน้าที่เป็นเพียงผู้กำกับ ผู้ทำนโยบายมาตรฐานส่วนกลาง และให้เงินอุดหนุน แต่บางคนบอกว่าเทียบกันไม่ได้ เพราะระดับการพัฒนาต่างกัน วันนี้ขอพาทุกท่านไปยังประเทศชิลี

ประเทศชิลีมีระดับการพัฒนาที่ใกล้เคียงกับประเทศไทยและมีการปฏิรูปที่น่าสนใจมาก ตอนแรกเขาใส่เสื้อ 4 ตัว 4 บทบาทเหมือนกับไทย สร้างปัญหาคล้ายๆ กัน ไม่ว่าจะให้เงินอุดหนุนโรงเรียนรัฐกับเอกชนแตกต่างกัน แต่ด้วยเงื่อนไขทางสังคมเศรษฐกิจและอื่นๆ ทำให้สุดท้ายในช่วงปี 2520 ชิลีตัดสินใจถ่ายโอนโรงเรียนจากกระทรวงศึกษาธิการไปยัง อปท. และกลับมาปรับปรุงเงินอุดหนุนให้เท่ากับระหว่างโรงเรียนรัฐและเอกชน มีการเปิดเผยข้อมูลผลการเรียน สุดท้ายทำให้โรงเรียนเอกชนเข้ามาให้บริการการศึกษามากขึ้นและมีจำนวนนักเรียนมากขึ้น จนปัจจุบันนี้เกินครึ่งหนึ่งของนักเรียนระดับประถมศึกษาเรียนอยู่ในโรงเรียนเอกชน เพราะว่าตอบสนองต่อความต้องการของนักเรียนได้ดีกว่า ขณะเดียวกัน เมื่อโรงเรียนรัฐเมื่อย้ายมาที่ อปท. แล้ว มีอิสระมากขึ้น ทำให้ต้องแข่งขันพัฒนาคุณภาพไปพร้อมกัน

ทั้งหมดนี้ทำให้ผลการเรียนของนักเรียนของชิลีพัฒนาขึ้น ถ้าดูจากผลการสอบโครงการประเมินผลนักเรียนร่วมกับนานาชาติ หรือ PISA (Programme for International Student Assessment) สำหรับเด็กอายุ 15 ปี จะเห็นได้ว่าช่วงปี 2543 ประเทศชิลียังมีคะแนนวิชาการอ่านต่ำกว่าไทย แต่ 10 ปีผ่านไปกลับมีพัฒนาการเทียบเท่ากับไทยแล้ว

ดร.เดือนเด่น: ตอนนี้อาจจะแซงเราไปแล้ว

นายศุภณัฏฐ์: ต่อไปอาจจะแซงเราก็ได้

ดร.เดือนเด่น: ขอบคุณคุณศุภณัฏฐ์มากที่ให้ความหวังว่าถ้าเราปฏิรูปการศึกษาได้เราอาจจะได้คะแนน PISA สูงๆ

สร้างมาตรฐานโรงพยาบาล ลดความเหลื่อมล้ำ

เราหันมาดูระบบสาธารณสุข ซึ่งเป็นเรื่องใกล้ตัวทุกท่าน ว่ามีปัญหาอะไรคล้ายๆ กันหรือไม่ ในระบบสาธารณสุขก็มีผู้เล่นอีก 4 เจ้า ผู้กำหนดนโยบายคือกระทรวงสาธารณสุข ผู้กำกับดูแล ตอนนี้มีหน่วยงานที่ประเมินคุณภาพของโรงพยาบาล เจ้าที่ 3 คือโรงพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชน และสุดท้ายคือผู้ซื้อบริการ

กิจการสาธารณสุขจะต่างกับกิจการการศึกษาคือมีผู้ซื้อบริการ อาจจะถามว่าใครคือผู้ซื้อบริการ ระบบประกันสุขภาพคือผู้ซื้อบริการ อย่าลืมว่าเวลาเราไปรักษาหลายคนไม่ได้ออกเงินเอง ท่านอยู่ภายใต้ระบบประกันสุขภาพ คนที่ออกเงินให้ท่านก็คือผู้ซื้อ ในระบบสาธารณสุขมีผู้ซื้อรายใหญ่ 3 ราย เนื่องจากระบบประกันสุขภาพ 3 ระบบ คือ สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม ประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อีก 48 ล้านคน

ปัญหาที่เกิดขึ้นคืออะไร คล้ายๆ กับการศึกษา กระทรวงสาธารณสุขเป็นเจ้าของโรงพยาบาล ไม่ว่าจะโรงพยาบาลจังหวัด อำเภอ ศูนย์อนามัย อยู่ภายใต้กระทรวงสาธารณสุขทั้งสิ้น แต่จริงๆ กระทรวงสาธารณสุขควรทำตัวเป็นคนกลาง เวลา สปสช. จะไปเจรจาต่อรองโรงพยาบาลว่าเวลาผู้ประกันตนไปรักษา คุณจะได้ค่าใช้จ่ายทดแทนต่อหัวเท่าไร แบบนี้ 2 คนก็ทะเลาะกันแน่นอน ผู้ซื้ออยากได้ราคาถูก คุณภาพดีๆ ผู้ให้บริการพยาบาลก็อยากได้ค่าบริการแพงเป็นธรรมดา แล้วคนกลางจะมาบอกว่าราคาที่ดีที่เป็นธรรมคืออะไร จริงๆ แล้วผู้กำหนดนโยบายคือผู้รักษาผลประโยชน์ของประเทศต้องมาดู แต่กลับตัดสินไม่ได้เพราะตัวเองเป็นเจ้าของโรงพยาบาล จะตัดสินให้ตัวเองได้หรือไม่ มันอิหลักอิเหลื่ออยู่ไม่รู้จะทำอย่างไร

ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ
ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ

ในที่สุดกลายเป็นว่า หลายๆ เรื่องรวมถึงมาตรฐานของโรงพยาบาลด้วย โดยเฉพาะมาตรฐานของโรงพยาบาล กลับไปเขียนในกฎหมายว่าให้ สปสช. เป็นคนกำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานของโรงพยาบาล และ สปสช. เองก็เป็นคนกำหนดค่าชดเชยค่าใช้จ่ายรายหัวที่ให้โรงพยาบาลเวลาสมาชิกไปใช้ รวมถึงประกันสังคมด้วย

ทีนี้ก็เกิดปัญหาทะเลาะกันว่า กระทรวงสาธารณสุขไม่พอใจงบจ่ายรายหัวที่ สปสช. ให้กับโรงพยาบาลว่าน้อยเกินไป ซึ่งจริงๆ กระทรวงไม่ควรต้องมาทะเลาะ เพราะกระทรวงไม่ควรเป็นเจ้าของโรงพยาบาล กระทรวงควรไปดูเรื่องอื่นมากกว่าที่จะมาต่อรองราคาแทนโรงพยาบาล บทบาทเลยบิดเบี้ยวไปหมด

พอบทบาทบิดเบี้ยวไปแล้ว สิ่งที่กระทรวงจำเป็นต้องทำแต่ไม่ได้ทำเท่าที่ควร คือ อัตราค่ารักษาพยาบาล ตอนนี้ผู้ซื้อแต่ละคนใช้อำนาจซื้อของตนเอง คือเงินที่จะไปให้ค่าหัวกับโรงพยาบาล กำหนดว่ามาตรฐานโรงพยาบาลควรจะเป็นอย่างไร ค่ารักษาโรงพยาบาลแต่ละโรคจะให้เท่าไร ตอนนี้เลยเกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างผู้รับบริการภายใต้ระบบที่แตกต่างกัน สิทธิไม่เท่ากันเลย แล้วโรงพยาบาลก็ได้ค่ารักษาไม่เท่ากันทั้งที่เป็นโรคเดียวกัน รักษาโรงพยาบาลเดียวกัน ได้เงินไม่เท่ากัน มันก็แปลกๆ ต้นทุนมันต้องเท่ากันแต่ได้รับเงินคนละราคา

ยกตัวอย่าง ที่บอกว่าตอนนี้คนไทยเป็นคนที่มา 3 ชนชั้น 3 วรรณะ ขึ้นอยู่กับว่าอยู่ภายใต้ระบบประกันอะไร สมมติว่าการทำคลอด ถ้าเป็นราชการจ่ายตามจริงจ่ายตามใบเสร็จที่โรงพยาบาลเบิกมา จะคลอดกี่ครั้งไม่จำกัด อันนี้ดีเพราะว่าเรากำลังขาดประชาชน ใครอยู่ภายใต้ระบบนี้ก็น่าจะใช้เยอะหน่อย แต่ถ้าเป็นลูกจ้างเอกชนของระบบประกันสังคม ได้แค่ 2 คน ห้ามเกิน ที่เหลือจ่ายเองและก็ได้เงิน 3,000 บาท ถ้าเกิดมาจากระบบ สปสช. 48 ล้านคน เดิมทีให้ 2 คน แต่เพิ่งมาเปลี่ยนเมื่อต้นปีนี้ว่าไม่จำกัด อาจจะรู้แล้วว่าเรากำลังเข้าสู่สังคมสูงวัย จะเห็นว่าต่างกันหมดเลย

ถ้าเป็นโรคไตไปรักษาที่เดียวกัน โรงพยาบาลก็ได้ค่ารักษาพยาบาลไม่เท่ากันอีก ถ้าเป็นข้าราชการได้ 2,000 บาท กี่ครั้งก็ได้ ถ้าเป็นประกันสังคมได้แค่ 1,500 บาท ได้ไม่เกิน 3 ครั้งต่ออาทิตย์ โรงพยาบาลเห็นเดินมาคนนี้ได้ 1,500 บาท แล้วถ้าเป็น สปสช. ก็เป็น 1,500 บาท แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยด้วย ดังนั้น จะเห็นว่าแต่ละคนเดินเข้าไปมีสิทธิติดตัวไปไม่เหมือนกัน มันแปลกมาก การรักษาเหมือนกัน โรงพยาบาลเดียวกัน ต่างจากในต่างประเทศ เขาจะมีระบบที่ประเมินมาตรฐานและราคาของการรักษาพยาบาล

แน่นอนว่าเราพูดถึงราคาไม่ได้ถ้าเราไม่อิงกับมาตรฐานการรักษา ดังนั้น ต้องมาดูว่าราคาเหมาะสมกับมาตรฐานอย่างไร จริงๆ ในกระทรวงสาธารณสุขเรามีที่เรียกว่า HA (Hospital Accreditation) เป็นมาตรฐานสากลที่ตรวจสอบระบบข้างในการบริหารจัดการต่างๆ เรามี ไม่ใช่เราไม่มี แต่ปัญหาคือเป็นระบบสมัครใจของโรงพยาบาล ถ้าท่านไปดูเขาเปิดเผยว่าใครได้เท่าไร ระดับ 1 ระดับ 2 แต่โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งก็ไม่ได้เข้าโครงการ

ถามว่าประเมินแล้วเอาไปทำอะไร มันไม่มีประโยชน์ถ้าประเมินแล้วไม่มีใครไปทำอะไร สปสช. ก็ไม่สนใจระบบ HA ของกระทรวงสาธารณสุข บอกว่ามีระบบการประเมินของตนเอง เพราะว่าถ้าเกิดใช้ HA โรงพยาบาลใหญ่ๆ ผ่านหมดแล้วได้เงินเพิ่ม โรงพยาบาลเล็กๆ ในต่างจังหวัดก็ตายหมด จึงไม่เอาระบบนี้ ประกันสังคมก็ใช้ HA บอกว่าโรงพยาบาลไหนผ่านระดับ 1 จะได้เงินเพิ่ม 80 บาทต่อหัว ระดับ 2 ได้ 40 บาท แต่สุดท้ายของสวัสดิการข้าราชการ กรมบัญชีกลางไม่สนใจ HA หักจริงตามที่เรียกเก็บอยู่แล้ว ดังนั้น กลายเป็นว่ามีประเมิน แต่แล้วแต่ว่าจะเอาไปใช้หรือไม่เอาไปใช้ จึงไม่มีระบบกลาง

ตรงนี้ต่างจากในต่างประเทศค่อนข้างมาก เพราะว่าในต่างประเทศทุกอย่างมันต้องเป็นมาตรฐานเดียวกันหมด เช่น ในประเทศฝรั่งเศสก็มีระบบคล้ายๆ HA ทุกคนต้องอยู่ภายใต้ระบบนี้ ทุกคนต้องผ่านการประเมิน และโรงพยาบาลใดต้องการเงินอุดหนุนเพิ่มต้องประเมินผ่านตามมาตรฐาน

ในของออสเตรเลียเช่นเดียวกัน ก็มีระบบประเมินคุณภาพและถ้าใครผ่านจะได้แรงจูงใจได้งบประมาณต่อหัวเพิ่ม 10% จึงมีแรงจูงใจให้โรงพยาบาลพัฒนาปรับปรุงคุณภาพ เพื่อจะได้งบประมาณเพิ่ม ไม่ใช่คุณทำดี ต้นทุนสูง แต่ได้เงินค่าหัวเท่าเดิม แล้วจะพัฒนาไปทำไม

ในเยอรมนีจะไม่ใช้วิธีแรงจูงใจ เยอรมนีชอบวิธีที่ไม่ใช้เงิน เขาใช้วิธีเปิดเผย หรือจะเรียกว่าประจานเลยก็ตาม เขาบอกว่าโรงพยาบาลทุกแห่งต้องมีดัชนีชี้วัด 27 ตัว วัดคุณภาพของการรักษาพยาบาล และต้องเปิดเผยคุณภาพต่อผู้ป่วย จะได้รู้ว่าถ้าเดินไปโรงพยาบาลนี้โอกาสที่จะได้รับคุณภาพจะเป็นอย่างไร

โอนโรงพยาบาลให้ท้องถิ่นบริหาร

ทีนี้ อันนี้เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นจากการที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นเจ้าภาพของโรงพยาบาล แล้วจะหาตัวช่วยหาทางออก คราวนี้คือ ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ อาจารย์คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และที่ปรึกษาทีดีอาร์ไอ

ดร.เดือนเด่น: ขอความรู้อาจารย์ว่า การแยกโรงพยาบาล ส่วนมากก็เป็นของรัฐ เราจะแยกอย่างไรหรือแยกไปไหน

ดร.วรวรรณ: บทบาทของกระทรวงไม่จำเป็นต้องไปเป็นเจ้าของโรงพยาบาล แต่ตอนนี้กระทรวงลงไปเป็นผู้เล่นเสียเอง บทบาทควรจะขึ้นมาเป็นผู้กำกับ ยกระดับตัวเองขึ้นมา ตัวอย่างเช่น บริการสถาบันการเงิน การกำกับระบบการเงินของประเทศ เรามีธนาคารแห่งประเทศไทย (ธปท.) เป็นผู้กำกับสถาบันการเงิน ธปท. ไม่ได้เป็นเจ้าของสถาบันการเงิน ดังนั้น สามารถทำหน้าที่เป็นคนกลางกำกับดูแลได้

เช่นเดียวกัน กระทรวงสาธารณสุข ไม่จำเป็นว่าต้องไปเป็นสถานพยาบาลเสียเอง เราดูตัวอย่างหลายประเทศที่เราเห็นและยกตัวอย่างมาคือมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเหมือนกันเรา เขามีการให้บริการสถานพยาบาลที่มีคุณภาพมาตรฐาน เช่น ประเทศเยอรมนี ประมาณครึ่งหนึ่งของเตียงผู้ป่วยเป็นของท้องถิ่น ขณะที่ประเทศญี่ปุ่นประมาณ 72% เป็นของหน่วยงานที่ไม่แสวงหากำไร เขาไม่อนุญาตให้มีโรงพยาบาลที่ให้แสวงหากำไรได้ ขณะที่ประเทศอังกฤษมากกว่า 90% เป็นของรัฐแต่ไม่ใช่ของกระทรวงสาธารณสุข ส่วนประเทศแคนาดา โรงพยาบาลทั้งหมดเป็นของหน่วยงานรัฐหรือไม่ก็เป็นองค์กรที่ไม่แสวงหากำไร ซึ่งหน่วยงานของรัฐก็ไม่ใช่กระทรวงสาธารณสุข แต่จะเป็นลักษณะ Regional Health Authority แยกจากกัน ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขในประเทศเหล่านี้ไม่ได้ลงมาเป็นผู้เล่น แต่อาจจะอยู่กับรัฐท้องถิ่นหรือองค์กรอิสระหรือเป็นนิติบุคคลขึ้นมาได้ ไม่ใช่อยู่กับกระทรวงสาธารณสุข

บทบาทการเป็นผู้กำกับคือกำกับเรื่องมาตรฐานเรื่องการดูแลคุณภาพ ถ้าสถานพยาบาลแห่งไหนไม่ดีก็ควรที่จะแจกใบเหลืองใบแดง แล้วให้แรงจูงใจให้สถานพยาบาลปรับปรุงคุณภาพด้วย รวมไปถึงการกำหนดราคาที่เป็นธรรมสำหรับสถานพยาบาลที่ควรที่จะได้รับจากหลักประกันสุขภาพต่างๆ

ทีดีอาร์ไอ2016

ดร.เดือนเด่น: ถ้าเผื่อกระทรวงไม่ได้ทำโรงพยาบาลแล้ว จะเอาโรงพยาบาลไปที่ไหน

ดร.วรวรรณ: มันไม่ใช่ของใหม่ เคยมีการทำมาแล้ว เช่น โรงพยาบาลบ้านแพ้ว ปี 2542 เรามีพระราชบัญญัติองค์การมหาชน พ.ศ. 2542 ซึ่งนำไปสู่การปฏิรูปโรงพยาบาลบ้านแพ้วด้วย พอปี 2543 ก็มีพระราชกฤษฎีกาออกเป็นโรงพยาบาลที่อยู่ภายใต้การกำกับของรัฐ เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้น มีคณะกรรมการที่มีส่วนร่วมของคนในพื้นที่ มีการบริหารจัดการที่ยืดหยุ่น ในเรื่องของบุคลากร แล้วก็สามารถสร้างรายได้มากกว่ารายจ่าย เพราะฉะนั้น ในภาพต่อไปจะเห็นว่าสีแดงไม่ใช่ขาดทุน อันนี้คือแสดงว่ามีรายได้มากกว่ารายจ่าย เป็นบวก

นี่เป็นรูปแบบหนึ่งที่ปรับให้เป็นโรงพยาบาลภายใต้กำกับ หรืออีกอย่างหนึ่งโอนให้เป็นของท้องถิ่น ในปี 2542 เราได้มีการเตรียมการ เรามีพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจของปี 2542 ในแผนนั้นตามมาด้วยแผนปฏิบัติการการกระจายอำนาจ ซึ่งในแผนปฏิบัติการนี้ได้มีเรื่องของภารกิจการถ่ายโอนสถานบริการด้านสาธารณสุขให้กับหน่วยงานนิติบุคคลที่เรียกว่าคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ แต่มันยังไม่เกิด เนื่องจากว่าตามแผนกระทรวงจะต้องออกพระราชบัญญัติคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ ถ้าสิ่งนี้ก็จะเกิดการถ่ายโอนสถานบริการสุขภาพที่พร้อมให้กับองค์กรที่เป็นนิติบุคคล

สิ่งที่เกิดจริงคือว่าปี 2550 เรามีการถ่ายโอนสถานีอนามัย หรือปัจจุบันเรียกว่าโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้กับองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ที่ได้รับรางวัลมีธรรมาภิบาลดีเด่น เกิดขึ้นไปแล้วเมื่อปี 2550 ถ่ายโอนไปแล้ว 22 แห่ง อาจจะมีปัญหาบ้างแต่ค่อยๆ คุยกันไป แต่ว่าอันนี้คือรูปแบบที่เป็นไปได้ ทำมาแล้ว และสามารถทำได้ในอนาคต อันนี้คือบทบาทที่เกิดขึ้นได้

ดร.เดือนเด่น: พ.ร.บ. ออกใช้หรือยัง

ดร.วรวรรณ: ยังไม่ออก หายไปแล้ว และพระราชกฤษฎีกาในการโอนย้ายโรงพยาบาลให้เป็นหน่วยงานในกำกับของรัฐก็เกิดขึ้นแห่งที่ 2 คือโรงพยาบาลที่ป่าตอง แต่ก็ไม่เกิดเสียก่อน

ดร.เดือนเด่น: แปลว่ากฎหมายไม่ได้ออกมา

ดร.วรวรรณ: คงต้องเกิดอะไรสักอย่าง

ดร.เดือนเด่น: อีกภารกิจหนึ่งคือเรื่องของความลักลั่นของ 3 กองทุน คุยกันมานานแล้วจะทำอย่างไร

ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ
ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ที่มาภาพ : ทีดีอาร์ไอ

ดร.วรวรรณ: อันนี้เรื่องสำคัญ เพราะว่าทำให้คนไทยเรารู้สึกมีความเหลื่อมล้ำเกิดขึ้นในสังคม ต้องบอกว่าเรื่องสุขภาพเป็นเรื่องที่สำคัญมากถึงขั้นที่ว่าประชาชนยอมที่จะลงคะแนนให้ตามพรรคที่เสนอระบบประกันสุขภาพขึ้นมา เพราะฉะนั้น คนให้ความสำคัญ

และในอีกระดับหนึ่งที่คนให้ความสำคัญมาก คือมีความเหลื่อมล้ำแล้วรู้สึกได้ เราต้องบอกว่ากองทุนสุขภาพ 3 กองทุนมีประวัติศาสตร์ไม่เหมือนกัน ดังนั้น เขาค่อยพัฒนามาเกิดความแตกต่างกัน ไม่ใช่ปัญหา แต่มาถึงจุดที่คนรู้สึกว่ามันเหลื่อมล้ำ เราจะมองไปข้างหน้าอย่างไร

ถ้าตัวอย่างของประเทศเยอรมันและญี่ปุ่น เขามีประวัติผ่านเหตุการณ์นี้มาก่อน ดังนั้น ข้อเสนอในที่สุดเขาก็ปรับได้ ข้อเสนอคือตามที่อาจารย์ได้พูดถึงว่าแต่ละแห่งได้มีการกำหนดราคาที่ไม่เท่ากัน อันนี้ทำให้คนเข้าถึงสถานพยาบาลแตกต่างกัน แม้กระทั่งในวาระสุดท้ายของชีวิต

สิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขจะทำได้เพื่อแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำตรงนี้ เรามาถึงจุดที่ว่ามีพัฒนาการไม่เหมือนกันแต่เราสามารถสร้างกลไกให้ 2 กองทุนมาคุยกันว่า ถ้าเราจะมองไปข้างหน้า เราจะปรับชุดสิทธิประโยชน์ให้มันสอดคล้องกันอย่างไร และราคาที่แต่ละสวัสดิการจะจ่ายให้กับสถานพยาบาลควรที่เป็นราคาเท่าไรและใช้ราคาเดียวกัน

ตอนนี้กระทรวงมีข้อมูลมากเพียงพอที่จะทราบต้นทุนการรักษาพยาบาล สามารถคำนวณราคาที่เหมาะสมที่หลักประกันสุขภาพจ่ายได้ และกระทรวงควรเป็นผู้กำหนดและคอยดูแลว่าจะเกิดการปฏิบัติตาม ในขณะเดียวกัน ถ้าราคาต้องสูงเพราะต้นทุนมันสูงขึ้นมา ค่าใช้จ่ายโดยรวมก็จะสูง ถ้าอันนี้คือสิ่งที่ประชาชนให้ความสำคัญก็เป็นบทบาทของกระทรวงอีกเช่นกันที่ต้องต่อรองกับภาครัฐให้ได้งบประมาณที่เพียงพอที่จะรักษาคุณภาพและมาตรฐานการรักษาพยาบาล และมาเกลี่ยให้กับ 3 กองทุน ซึ่งก็เป็นบทบาทของกระทรวงอีกที่ต้องสร้างกลไกให้เกิดการพูดคุย นี่คือทางออก

ดร.เดือนเด่น: ฟังแล้วจะยากมากเลย

ดร.วรวรรณ: ทำได้ ประเทศอื่นทำไปแล้ว พัฒนาการเขาผ่านมาเป็น 10 ปีเหมือนกันก็แก้ปัญหาไปได้ ในที่สุดญี่ปุ่นก็มีราคาเดียว เยอรมนีมีราคาเดียว มีหลักประกัน เกิดมาไม่เหมือนกัน แยกมาไม่เหมือนกัน ในที่สุดการได้รับบริการไม่เหมือนกัน

ดร.เดือนเด่น: ขอบคุณอาจารย์มาก

ดูเอกสารประกอบเพิ่ม“ให้รัฐปรับบทบาทตนเอง”

อ่านต่อ “ให้รัฐปรับบทบาทตัวเอง” ทบทวน กฎหมาย กฏระเบียบกว่า 1 แสนฉบับ