“นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์” เลขา มสช. กับแนวคิดระบบสุขภาพที่ดี “หากไม่มีความโปร่งใส ที่สุดเราก็เสียเงินฟรี”

การเปลี่ยนคณะกรรมการชุดใหม่ของสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)เมื่อปลายปี 2554 กลายเป็นชนวนของการเปิดศึกปะทะกันระหว่างกลุ่มรักกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยระบุว่า เป็นการรวมตัวเพื่อต่อต้านกลุ่มที่ล้มล้างระบบหลักประกันสุขภาพ กับกลุ่มที่เรียกร้องให้การบริหารจัดการ สปสช. อย่างมีความโปร่งใส ตรวจสอบได้

ทั้งนี้ ในช่วงที่ผ่านมา มีการเคลื่อนไหวของกลุ่มที่เรียกร้องให้ สปสช. บริหารจัดการอย่างโปร่งใส ประกอบกับสำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ได้รายงานผลการตรวจสอบ สปสช. (อ่าน สตง. ตรวจสอบการดำเนินงาน สปสช. ระบุไม่โปร่งใส ใช้งบสุขภาพถ้วนหน้าเหมาจ่ายรายหัวผิดประเภทเกือบ 100 ล้าน) จนกลายเป็นประเด็นที่มาว่าของเคลื่อนไหวเพื่อล้มล้าง สปสช. นับแต่นั้นเป็นต้นมา ก็มีการปะทะกันบนสื่อด้วยการระดมบทความจากนักวิชาการและการแถลงข่าวอย่างต่อเนื่อง

ประชาชนคนไทยต้องการระบบบริการสุขภาพที่ดี ระบบที่สามารถทำให้คนไทยทั้งผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการมีความสุขกันถ้วนหน้า ดังนั้น ถ้าเอาประโยชน์ส่วนรวม เอาประชาชนเป็นเป้าหมายเดียวกันแล้ว ยิ่งองค์กรบริหารอย่างโปร่งใสมากเท่าใด ก็จะเป็นเครื่องมือที่ดีสำหรับป้องกันการโจมตีจากผู้ไม่หวังดี นักการเมือง หรือผู้ที่มีผลประโยชน์ทับซ้อนได้ เพราะเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกบาททุกสตางค์เป็นเงินภาษีของประชาชน และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ใช่ของคนใดคนหนึ่งหรือกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งแต่อย่างใด หากร่วมกันคิด-มอง-ทำ อย่างเข้มแข็ง ย่อมนำไปสู่เป้าหมายเดียวกันที่จะทำให้ประชาชนคนไทยเข้าถึงระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีได้

ปัจจุบัน ระบบบริการสุขภาพของไทยที่มี 3 ระบบ คือ 1. ระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งดูแลข้าราชการและครอบครัวประมาณ 7 ล้านคน 2. กองทุนประกันสังคม ดูแลประมาณ 10 ล้านคน และ 3. กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดูแลประชาชนทั่วไป 48 ล้านคน

นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.)
นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.)

นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขามูลนิธิสาธาณสุขแห่งชาติ (มสช.) ซึ่งเป็นผู้หนึ่งที่ร่วมออกแบบโครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขไทยในส่วนของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ให้สัมภาษณ์สำนักข่าวออนไลน์ไทยพับลิก้า ถึงพัฒนาการของระบบสุขภาพของไทย โดยออกตัวว่า

“ประเด็นแรก ผมไม่แน่ใจว่าสิ่งที่เรียกว่ารายละเอียดลึกๆ ของระบบหลักประกันสุขภาพ ชาวบ้านอยากรู้ไหม และสื่อมวลชนอยากสื่อไหม เหตุผลง่ายๆ ผมคิดว่าถ้าสังคมไม่เข้าใจ (สังคมในที่นี้หมายถึงชาวบ้าน) และผู้มีอำนาจไม่เข้าใจ เราจะมีความคาดหวังผิดๆ และมีการตัดสินใจกำหนดระบบที่เป็นผลเสียต่อส่วนรวม ซึ่งนำมาสู่คำถามว่า ระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ในแง่ปัจเจกควรจะต้องเรียกร้องนโยบายแบบไหน

ประชาชนรู้ไหมว่าระบบหลักประกันสุขภาพในโลกมี 2 แบบใหญ่ๆ คือ 1. indemnity base คือการรับประกันเพื่อลดภาระ (แปลว่าไม่มีเป้าคุมราคา หรือ คุณภาพบริการ เอาแค่ลดภาระค่าใช้จ่าย เหมือนหลักการของระบบประกันอื่นๆ ที่มุ่งให้ผู้เอาประกันได้เงินคืนส่วนหนึ่งเมื่อเกิดความเสียหาย) 2. health management organization หรือ maintenance คือ ระบบเหมาจ่าย

ระบบหลักประกันสุขภาพที่เกิดขึ้นในโลกใช้คำว่า “ประกัน” แต่คนละคอนเซ็ปต์กับระบบประกัน เช่น ระบบประกัน หากคุณต้องเสียหายร้อยบาท เมื่อมีประกัน ความเสียหายลดลง ภาระทางการเงินลดลง แต่ระบบประกันสุขภาพมีแนวคิดอีกแบบหนึ่ง แนวคิดสำคัญคือเราทำระบบ แล้วคุณจ่ายเงิน เพื่อดูแลคุณให้มีโรคน้อยๆ มีสุขภาพดีๆ หรือถ้าต้องรักษาพยาบาล คุณได้รับการดูแล โดยไม่ต้องห่วงเรื่องการเงิน และหลายประเทศที่ใช้คอนเซ็ปต์นี้จะไปไกลถึงขั้นที่ว่า ถ้าหากเป็นโรคสำคัญๆ ไม่ต้องจ่ายเงินเลย มันไม่ใช่เรื่องการลดภาระทางการเงิน หรือที่ผมใช้คำว่า indemnity

ประเด็นก็คือ คนที่คิดว่าระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีคือใช้คอนเซ็ปต์ indemnity จะคิดว่าใครมีปัญญาจ่ายก็จ่าย ที่เหลือเป็นเรื่องการต่อรอง ผมคิดว่าระบบประกันสุขภาพที่ใช้วิธีลดความเสี่ยง และให้ระบบตลาดกำหนดราคา ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพหากไม่จัดระบบให้ดีๆ หรือไม่จัดการให้ดีๆ จะทำให้ค่าใช้จ่ายของสังคมโดยรวมสูงขึ้นโดยไม่รู้ตัว

ถามว่าอะไรคือราคา เพราะราคาตลาดคือราคาที่พอใจของคนจ่าย ราคาที่เราจ่ายค่าสินค้าหรือบริการ หลายอย่างไม่ได้กำหนดจากฐานต้นทุน แต่เริ่มจากฐานที่คุณยินดีจ่าย ผมยินดีให้ ก็เกิดราคาขึ้นมา ต้นทุนผมอาจจะต่ำกว่านั้นแต่คุณไม่รู้ ดังนั้น สินค้าและบริการอะไรก็แล้วแต่ที่ผู้บริโภคมีความรู้ต้นทุนต่ำมากแต่มีความต้องการสูง การกำหนดราคาอยู่ที่ผู้ให้

นี่คือเหตุผลที่ผมรู้สึกว่า ถ้าหากไม่มีใครมาทำความเข้าใจกับสังคม สังคมจะเข้าใจผิด และจะพูดกันแต่ว่า นี่เป็นภาระใคร แล้วทำไมไม่ดูแลให้ดี

แต่ประเด็นที่สองที่ผมคิดว่าสำคัญกว่าคือ เราเห็นประเทศจำนวนไม่น้อยทำระบบประกันสุขภาพแล้วเจ๊ง คือสังคมเจ๊ง อย่างสหรัฐอเมริกาจะเรียกว่าเจ๊งก็ได้ แล้วหาทางออกไม่เจอ แต่ประเทศที่ทำระบบสุขภาพที่ดี และสามารถเกิดประโยชน์คุ้มกับเงินที่ใส่เข้าไป แม้จะไม่ใช่ประโยชน์สูงสุดที่หลายคนอยากเห็น อย่างประเทศในยุโรป เช่น อังกฤษ ซึ่งชัดเจนมากว่า การจัดระบบให้เกิดผลประเภทหลังนี้เกิดจากการขัดใจกับผู้คนไม่น้อย ซึ่งคอนเซ็ปต์ที่ผมคิดว่าใกล้เคียงมากถ้าไม่ใช้คำว่า socialist คือคอนเซ็ปต์ที่เขาเรียกว่าระบบ managed competition คือเปิดให้มีการแข่งขันที่ถูกกำหนดพอสมควร โดยมีกติกาอะไรบางอย่างกำหนดอยู่ ส่วนกติกานั้นจะแฟร์ไม่แฟร์ โอเวอร์ไปหน่อยหรือไม่ ตรงนี้ไม่รู้ สังคมทุกสังคมต้องตัดสินว่าจะเอาแค่ไหน และคนบริหารจัดการต้องฉลาด ไม่งั้นจะเกิดระบบ bureaucracy ไม่มีประสิทธิภาพสารพัดอย่าง แต่แน่นอน ไม่ได้ปล่อยให้กลไกตลาดเป็นตัวตัดสินทั้งหมด ก็จะมีผู้คนที่อึดอัดภายใต้ระบบ managed competition เรายอมรับไหม แล้วมาถึงประเด็นที่ว่าจะมีกลไกอะไรที่มาตัดสินใจ กำหนดกติกากลาง แล้วกลไกนั้นมันแฟร์ไม่แฟร์

ประเด็นที่สามที่ผมเป็นห่วงคือ แล้วประเทศไทยคุยเรื่องพวกนี้ไหม ต่อรองกฏหมายประกันสุขภาพไหม เราเข้าใจเรื่องธรรมาภิบาลแค่ไหน ตกลงกองทุนหลักประกันสุขภาพควรจะดูแลโดยใคร แล้วถ้ารัฐบาลมีความชอบธรรมทางทฤษฎี เราจะสามารถทำให้รัฐบาลมีความรับผิดชอบและมีความโปร่งใสในการปฏิบัติได้ไหม เพราะเป็นเรื่องคอขาดบาดตาย หากไม่มีความโปร่งใส ที่สุดเราก็เสียเงินฟรี ถ้าไม่นับเรื่องสุขภาพไม่ดีนะ คือถ้าคนไทยรวยพอ ให้รัฐบาลจ่ายไป หากรัฐจ่ายเงินแล้วไม่เกิดประโยชน์ ชาวบ้านก็มีปัญญาจ่าย แต่ที่เราคุยกันคือ ที่สุดแล้วสังคมจ่ายมากเกินไปหรือเปล่า

นี่เป็นตัวอย่างที่ผมรู้สึกว่าอยากให้มีคนมาช่วยอธิบาย เพราะขณะนี้ระบบสุขภาพของไทยมีข้อขัดแย้งที่เกิดขึ้นว่าโรงพยาบาลขาดทุน สปสช. ไม่โปร่งใส มันเกิดจากวิธีคิดที่มองระบบเดิมๆ คำถามที่ถามว่าเราจะมีโอกาสทำให้สังคมเข้าใจไหม ว่าสิ่งที่เกิดขึ้นเกิดได้อย่างไร ความจริงคืออะไร อย่างเรื่องโรงพยาบาลขาดทุนไม่ขาดทุนอย่างที่เป็นข่าว สปสช. ไม่โปร่งใส

ไทยพับลิก้า : กองทุนสุขภาพทั้ง 3 กอง ของข้าราชการ ประกันสังคม สปสช. ที่ให้บริการแก่คน 64 ล้านคน ควรจะดีไซน์ระบบสุขภาพที่ดีอย่างไร

ถ้าให้ตอบเร็วๆ ก็ตอบว่าเราคงไม่มีสิทธิในการดีไซน์ทั้งหมดใหม่ได้ ถ้าพูดฝันๆ หน่อยและเชื่อมโยงกับความจริง ก็คือว่าตอนร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ ฉบับล่าสุด ตอนตั้งกองใหญ่ที่สุดคือ สปสช. ก็มีความเชื่ออยู่ส่วนหนึ่ง แต่ไม่กล้าเขียนให้ชัดๆ ว่า ถ้าดีที่สุดประเทศไทยควรมีกองทุนประกันสุขภาพกองทุนเดียว

ผมขอเล่าที่มาของ สปสช. ว่าคือวิธีคิดที่ถูกแปลงเป็นตัวอักษรและรวมทั้งสิ่งที่ทำได้กับทำไม่ได้ คิดแบบง่ายๆ ว่า ประเทศไทยควรมีกองทุนหลักประกันสุขภาพเดียว บริหารโดยองค์กรเดียว กำหนดกติกาเหมือนกันทั่วประเทศ บริหารจัดการเหมือนกันทั่วประเทศ ผู้ให้บริการทั่วประเทศมารับเงินจากองทุนนี้ และชาวบ้านได้ประโยชน์จากการบริหารกองทุนที่ดี

แต่ถ้าคิดแบบยากขึ้นมานิดหนึ่ง ก็บอกว่ามีได้หลายกองทุน แต่มีกติกากลางอันเดียว แล้วทุกกองทุนใช้กติกากลางอันเดียวกัน แต่ในการบริหารจัดการภายใต้กติกากลาง ก็มีคำถามง่ายๆ ว่า กติกากลางที่ว่านี้ประกอบด้วยกติกาว่าด้วยอะไรบ้าง เพราะคำว่ากติกากลางแปลว่าต้องให้กองทุนแต่ละกองทุนยืดหยุ่น ถ้ากติกากลางแปลว่าทุกคนรู้ว่าจะต้องทำเหมือนกันหมด หากทุกคนต้องทำต้องเหมือนกัน จะมีหลายกองทุนไปทำไม ไม่ต่างจากกองทุนเดียว ไม่มีประโยชน์ เราไม่ต้องการแบบนั้น

เพราะฉะนั้น เวลาบอกว่ามีกองทุนเดียวกับบอกว่ามีกติกากลางชุดเดียวกันนั้น มันไม่เหมือนกัน ในทางปฏิบัติเรามีตัวอย่างกรณีประเทศอังกฤษที่มีกองทุนเดียว ขณะที่แคนาดามีหลายกองทุน แต่ใช้กติกาเดียวกัน และกรณีแคนาดาก็ไม่ได้เลวร้ายกว่าอังกฤษ

สำหรับของไทยก็เถียงกันพอสมควรตอนเขียนกฏหมาย ตกลงกันว่าก็เขียนกลางๆ ไว้ อย่าให้คนตีความว่าเราอยากให้มีกองทุนเดียว แต่ในทางกลับกัน ก็เขียนให้ชัดว่ามันควรต้องมีกติกากลางอะไรบางอย่างเกิดขึ้น เพื่อให้คนได้ประโยชน์ใกล้เคียงกัน

อีกด้านคือความเป็นธรรม ไม่ได้หมายความว่าอยู่ใต้กติกาเดียวกัน แต่หมายถึงมีความเป็นธรรมในเรื่องการแบกภาระทางการเงิน แปลว่าก็มีได้อีกหลายโมเดล เถียงกันได้อีกเยอะแยะ

แต่ถ้าตามข่าวที่ผ่านมา มีข่าวจะรวม 3 กองทุนเป็นกองทุนเดียว ก็อ้างประเด็นนี้โดยให้เหตุผลว่า เพราะว่ารัฐบาลจ่ายเงินให้ 3 กองทุนนี้ไม่เท่ากัน ชาวบ้านควรแบกภาระเท่ากัน และรัฐบาลควรแบกภาระเท่ากันใน 3 กองทุน ก็เป็นวิธีคิดหนึ่ง ก็ถือว่าเป็นกติกากลางอีกข้อหนึ่งหรือไม่

แต่อย่างไรก็ตาม ที่พูดประเด็นนี้ก็เพื่อจะให้เห็นว่า ในทางปฏิบัติแล้วมีคนเถียงเยอะมาก ว่าแปลว่าอะไร แปลว่าในที่สุดแล้วทุกคนมีสิทธิได้ประโยชน์จากองทุนเท่ากัน ไม่มีสิทธิได้ประโยชน์ไม่เท่ากันเลยหรือ เพราะถ้าจ่ายเท่ากัน ก็คาดว่าแบกเท่ากัน ก็คิดว่าทุกอย่างต้องได้เท่ากัน แล้วคนรวยจะยอมจ่ายเพื่ออยู่ห้องพิเศษไม่ได้เลยหรือ ทุกคนต้องเหมือนกันหมดจริงๆ เลยหรือ

เพราะฉะนั้น เวลาพูด เวลาคิด เวลาเสนอนโยบายแบบนี้ มักจะมีวาทกรรมที่ทำให้คนเข้าใจผิด เพราะทุกคนย่อมอยากเห็นระบบ ซึ่งเปิดโอกาสให้คนมีประโยชน์ต่างกันได้ แต่ถ้ารัฐจ่ายเท่าเทียมกัน ที่เหลือเป็นเรื่องปัจเจกที่พอจะแบกรับภาระที่ต่างกัน แบบนั้นก็น่าจะเป็นไปได้

แต่การแบกภาระก็มีคำถามอีก ตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมคือ ถ้าเราไม่ไม่เข้าใจเราก็จะบอกว่า ถูกแล้วถ้ารัฐจ่ายเท่าเทียมกัน แต่ปัจเจกมีสิทธิจ่ายไม่เท่ากัน คนรวยจ่ายเยอะได้ประโยชน์เยอะ คนที่ไม่รวยไม่ต้องจ่ายเยอะ แต่ได้ประโยชน์ไม่เท่าคนรวย ทว่า อย่างน้อยต้องได้ประโยชน์พื้นฐาน เพราะรัฐจ่ายให้เพียงพอ

คอนเซ็บต์นี้ฟังดูเข้าท่ามากเลย แต่เอาจริงๆ มีคำถามว่าเราควรอนุญาตให้คนมีอำนาจจ่ายจ่ายอะไรได้บ้าง ยกตัวอย่างเช่น ให้คนมีอำนาจจ่ายค่าตอบแทนหมอได้ เลือกหมอได้ และระบบมีหมอจำนวนหนึ่ง หมอมีพอหรือไม่พอ ผมไม่สรุปถึงประเด็นนี้ ก็มีหมอจำนวนหนึ่ง ก็มีการแย่งเวลาหมอเก่ง ถามว่าคนจนไม่มีปัญญาแย่ง แล้วระบบอนุญาตให้คนมีเงินจ่ายให้หมอเก่งไปบริการคนที่มีปัญญาจ่าย คิดว่าเป็นธรรมไหม

ผมมีข้อสรุปเบื้องต้นส่วนตัวว่า กติกาต้องบอกว่าจ่ายได้ แต่ห้ามมีสิทธิจ่ายในกรณีที่เรียกว่า essential health service เช่น ค่ายา ค่าหมอ ส่วนคุณจะจ่ายค่าห้อง ค่าเตียง ค่าอาหาร ที่เรียกว่า non essential health service ผมไม่ว่า

ประเด็นอย่างนี้เราไม่เคยคุยกัน แต่เวลาคุย ตรรกะแบบแรกฟังดูน่าสนใจว่า ทุกคนน่าจะมีสิทธิจ่ายได้ และได้ของตามปัญญาในการจ่าย

นี่คือตัวอย่างเล็กๆ ของความเข้าใจว่าด้วยรายละเอียดของระบบ ถ้าไม่พูดกันให้ชัดๆ ก็จะมีวาทกรรมอะไรบางอย่างให้คนเข้าใจผิดได้ ดังนั้น ที่ผมพูดเช่นนี้ก็เพื่อให้เห็นว่า 3 กองทุน หรือกองทุนเดียว หรือกติกากลาง มันแปลว่าอะไร มันซับซ้อนแค่ไหน

ไทยพับลิก้า : ค่ายา ทำไมสงวนเอาไว้สำหรับคนที่มีปัญญาจ่าย

ผมจะตอบว่า ผมคิดว่ายาที่เรียกว่าเป็นยาจำเป็นสำคัญๆ (ย้ำ) ไม่ควรเปิดให้มีทางเลือกในการจ่ายราคาในวงเล็บมากจนเกินไป ตัวอย่าง เช่น คนไข้จำนวนหนึ่ง ถ้าไปหาหมอ หมอบอกว่าพาราเซตตามอลไม่ดี ต้องกินยี่ห้อ… เพราะมียี่ห้อ แต่พาราฯ ไม่มียี่ห้อ เป็นชื่อสามัญ สู้ยามียี่ห้อไม่ได้ ชาวบ้านก็อยากได้ เขาจะบอกว่าคุณจ่ายเพิ่มนะ และเขามีสิทธิที่จะขายพาราฯ ที่มียี่ห้อให้คุณ เพราะเขาสามารถทำให้คุณเชื่อได้ ว่ามียี่ห้อดีกว่าไม่มียี่ห้อ

ผมคิดว่าถ้าเราปล่อยให้ระบบเป็นแบบนี้ โรงพยาบาลจะพยายามขายของที่มียี่ห้อ หรือขายยาตัวที่มีมาร์จิน (ราคาส่วนเพิ่ม) สูงกว่า โดยที่ชาวบ้านไม่รู้ และบอกว่าชาวบ้านมีสิทธิ คุณก็จ่ายมา ผมคิดว่าหากทำอย่างนี้จะทำให้แบบแผนการใช้ยาสิ้นเปลืองโดยไม่จำเป็น

แต่ถ้าผมมียา 2 ตัว ตัวหนึ่งเป็นบัญชียาหลัก ยาจำเป็น อีกตัวพิสูจน์ว่าไม่จำเป็นและไม่ใช่บัญชียาหลัก ถ้าคุณอยากกินก็จ่ายเลย อันนี้ไม่ว่า นี่เป็นตัวอย่างว่าด้วยเรื่องทางเลือกของการจ่ายค่ายาเพิ่มหรือไม่จ่ายเพิ่ม ควรเป็นอย่างไร แต่ว่าของพวกนี้ เวลาพูดโดยใช้หลักทั่วไปมันมีทางเลือก ถือว่าดี แต่หลายอย่างไม่สามารถเอามใช้ได้โดยทั่วไป และส่วนใหญ่ไม่ได้เอามาใช้ด้วย นี่เป็นความเห็นผม สรุปจากประสบการณ์และที่เห็นในระบบสากล

สุดท้าย กลับมาสู่ประเด็นเดิมว่า ทำไมจึงมีการจัดระบบหลักประกันสุขภาพแบบนี้ เพราะระบบแบบนี้เชื่อในเรื่อง managed competition ไม่ได้เชื่อใน free market เพราะฉะนั้น เวลากำหนดกติกากลางเพื่อเกิดการแข่งขันที่เป็นธรรม จะมีกติกาบางชุดที่คนบางคนยอมรับไม่ได้ ธุรกิจยาจะบอกว่ากติกาแบบนี้จำกัดเสรีภาพธุรกิจยา ยาที่มียี่ห้อก็ไม่มีที่ขาย ถ้าบอกว่าไม่ให้คน counterpart โรงพยาบาลจ่ายยาเหมือนกันหมด ไม่มีสิทธิต่อรอง

นี่เป็นตัวอย่างของการเอาวาทกรรมไปทำให้เข้าใจผิด อย่างเวลาเราบอกว่าไม่มีทางเลือกเรื่องยา ไม่ได้แปลว่าเราให้ซื้อบริษัทเดียว เราหมายความว่ายาสำคัญเป็นชื่อสามัญทั่วไป ซึ่งราคาจะใกล้เคียงกันไม่ว่าบริษัทไหนก็ได้ ขอให้มีคุณภาพดีเท่ากัน

ดังนั้น เรื่องเหล่านี้มันซับซ้อนมาก และผมกลุ้มใจมากว่าเวลาคุยกับชาวบ้านจะคุยอย่างไร ถ้าพูดกันง่ายๆ มันมีช่องโหว่ให้คนเข้ามาแสวงหาประโยชน์ โดยการตั้งกติกาอะไรบางอย่างที่ไม่เห็นแก่ส่วนรวม แต่คนที่เห็นแก่ประโยชน์ส่วนรวมก็ต้องโปร่งใส ตรวจสอบได้ ตัดสินใจภายใต้ความรู้ที่แท้จริงใช่ไหม คุณมีหลักฐานอะไรยืนยันว่าเป็นการตัดสินใจบนพื้นฐานที่ดีพอ

ไทยพับลิก้า : ตอนนี้มีปัญหาอยู่ระหว่างนักวิชาการกรณีประกันสังคมกับ สปสช. จำเป็นต้องมีกติกากลางไหม จากปัญหาที่เห็นอยู่ ทางออกจะเป็นอย่างไร

ผมก็กลุ้มใจมาก แล้วชาวบ้านจะคิดอย่างไร ถ้าพูดกันตรงๆ ต้องบอกว่าต้องดูในรายละเอียด เราไปสรุปแบบเหวี่ยงแหว่า สปสช. ดีกว่าประกันสังคม แล้วสรุปว่าต้องประกันสังคม ต้องทำแบบสปสช. มันก็อาจจะเป็นการสรุปที่มากเกินไป หรือในทางกลับกัน ประกันสังคมไม่ได้แย่ สปสช. เพราะฉะนั้นก็ทำอย่างนี้ต่อไป ก็อาจจะสรุปผิดอีกก็ได้ เพราะการบอกว่าไม่ได้แย่กว่าไม่ได้หมายความทำทุกอย่างที่ควรทำ และอีกคนที่ทำหลายเรื่องที่ควรทำ และคุณไม่ได้ทำหลายเรื่องที่เขาทำ และบอกว่าคุณไม่ได้แย่กว่าเขา เพราะคุณมีหลายเรื่องที่ดี เท่ากันหรือดีกว่า ผมถึงว่า เวลาเถียงกันแบบนี้ปวดหัวมาก ถึงบอกว่าต้องมีกติกากลาง ถ้ามีกติกากลางได้ก็จะดี ถ้ามีกติกากลางก็ไม่ต้องเถียงกัน สิ่งที่ดีๆ ที่คนอื่นเขามี คุณก็ควรจะมี

ไทยพับลิก้า : ตอนที่ พ.ร.บ.ประกันสุขภาพ เกิดขึ้น เคยคิดว่าจะมีประเด็นความไม่เท่าเทียมกันและจะมีปัญหาไหม

เป็นห่วงแน่ๆ คือเป็นห่วง 2 อย่าง 1. หากปล่อยให้มีกติกาหลายชุดหลายแบบ ในที่สุดประสิทธิภาพโดยรวมของระบบจะไม่เกิด และถ้ามีกติกาหลายชุดหลายแบบ ดีไม่ดี จะมีการดึงระบบไปสู่จุดที่ขาดสมดุลมาก พูดง่ายๆ หากมีบางกองทุนที่มีแรงเยอะและฟุ่มเฟือย ระบบบริการจะหันไปหากองทุนนั้น ส่วนกองทุนที่มีปัญญาซื้อต่ำกว่า แต่ได้ของที่ดีนะ ไม่ใช่ไม่ดีนะ จะถูกปฏิเสธ ไม่ใช่เขาให้บริการที่ไม่ดี แต่เขาไม่มีปัญญาซื้อเท่ากองทุนที่มีแรงซื้อเยอะกว่า ตัวอย่างในแอฟริกาใต้เป็นแบบนั้น

นั่นเป็นเหตุผลหนึ่งของการไม่มีกติกากลางชุดเดียว ซึ่งทำให้ประสิทธิภาพรวมของระบบไม่ดีพอ อาจจะทำให้เกิดผลเสีย และอีกด้าน เรื่องความเป็นธรรมที่กล่าวมาข้างต้นคือ กติกากลางน่าจะทำให้คนแบกรับภาระได้อย่างเหมาะสม และข้อโต้แย้งเรื่องประกันสังคม การร่วมจ่ายไม่ร่วมจ่าย ก็เป็นตัวอย่างหนึ่งเท่านั้น

ไทยพับลิก้า : ทำไมไม่ตั้งกติกากลางให้กับทุกระบบในตอนนั้น(ปี 2545)

ตอบได้ว่าไม่ง่าย ตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมคือ ก่อนหน้าที่จะมี พ.ร.บ.ประกันสุขภาพ เราพยายามชี้ให้เห็นว่า สิ่งที่เราเรียกว่าระบบเหมาจ่ายที่ประกันสังคมทำอยู่ ดีกว่าระบบปลายเปิดที่สวัสดิการข้าราชการทำอยู่ ดีกว่าในประเด็นที่ว่า ทางเลือกคุณลดลง ถ้าคุณยังใช้ระบบที่ผู้ให้บริการอยากให้บริการเท่าไหร่ จ่ายตามนั้น อยากจะชาร์จ จ่ายตามนั้น ตรวจสอบราคานิดหน่อย และอาจจะต่อรองนิดหน่อย ระบบนั้นย่อมดีที่สุดแน่ๆ แต่ระบบเหมาจ่ายรายหัวจะคุ้มกว่า

เราคุยกับกรมบัญชีกลางเพื่อให้เปลี่ยนระบบ กรมบัญชีกลางและรัฐบาลอาจจะอยากเปลี่ยนแต่ไม่กล้าเปลี่ยน เพราะระบบสวัสดิการข้าราชการบวกกับญาติมีประมาณ 7 ล้านคน สุดท้ายเขาต้องไปคิดว่า ถ้าไม่เปลี่ยนแล้วเขามีภาระเท่าไหร่ ถ้าเปลี่ยนแล้วเขามีภาระเท่าไหร่

มันเลยกลับไปสู่ประเด็นว่า เขา (สวัสดิการข้าราชการ) ไม่ได้คิดว่ามันควรจะเป็นเรื่องกติกาชุดเดียวกัน ตามที่เขามีปัญญาจ่าย รัฐบาลมีปัญญาแบก ตอนที่ผมทำวิจัยตอนนั้น เงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีภาระในงบประมาณประมาณ 7% ของเงินเดือนข้าราชการ เขาบอกว่าเรื่องเล็ก ตอนนี้ไม่ทราบว่าเป็นสัดสวนเท่าไหร่ของเงินเดือนข้าราชการซึ่งเพิ่มขึ้นทุกปี นี่เป็นตัวอย่างของการขอปรับระบบที่รัฐบาลคุมกติกาได้ 100% แต่เขาก็ยังคิดหน้าคิดหลัง

เพราะฉะนั้น ตอนร่างกฏหมาย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่กล้าที่จะบอกว่ามีกติกากลางชุดเดียว ให้มีกรรมการ ให้มีกลไก เพื่อให้ทุกคนทำเหมือนกันหมด จึงมีมาตรา 11 ที่พยายามให้ไปสู่ความเท่าเทียม ไม่ได้ใช้คำว่ากองทุนเดียว ถ้าพูดกันแรงๆ คำว่ากองทุนเดียวเป็นการตีความทำให้ “หาเรื่อง” ตอนที่เขียนมาตรานั้นก็ระมัดระวังที่จะไม่ให้มาตรานั้นจนำไปสู่ความเข้าใจผิดว่าต้องมีกองทุนเดียวเป็นทางออกสุดท้าย แต่กติกลางชุดเดียวก็เป็นทางออกสุดท้ายได้เช่นกัน ตอนนั้นไม่พร้อมที่จะประกาศกติกากลาง

วันนี้ ถ้าถามว่ากติกากลางแปลว่าอะไร ไปถามคน 10 คน จะตอบไม่เหมือนกัน แต่เราต้องทำให้ได้ ของพวกนี้ไม่ใช่ไม่มีตัวอย่าง มีคนทำมาแล้ว อย่างประเทศแคนาดา ไปเรียนรู้จากเขาได้ ว่ามีอะไรบ้าง

ไทยพับลิก้า : ตอนนั้นคนคิดตั้ง สปสช. ทำไมไม่ปรับปรุงประกันสังคมให้ดีๆ ทำแบบนั้นจะดีกว่าไหม

ก่อนมี สปสช. การบริหารจัดการแบบเหมาจ่ายรายหัวแบบประกันสังคมเป็นรูปแบบที่เราชอบมาก แต่เราไม่มีรายละเอียดว่าเหมาจ่ายแบบไหน เหมาจ่ายไปเพื่ออะไร เรามีข้อสรุปเบื้องต้นอยู่ 2-3 ข้อ ว่าถ้าเราจะมีระบบใหญ่ เราจะไม่ทำแบบประกันสังคมในเรื่องเหมาจ่ายคือ 1. เราจะไม่เหมาจ่ายรายหัวไปที่โรงพยาบาล แต่จะเหมาจ่ายรายหัวไปที่หน่วยบริการปฐมภูมิ เพราะโรงพยาบาล จะมีปัญหาเรื่องรอ รอรับ และพอเหมาจ่าย โรงพยาบาลก็จะประหยัด และปฏิเสธ 2. เราจะไม่เหมาทั้งหมด แต่จะแยกการจ่ายคนไข้ในออกมาและใช้เครื่องมืออีกชุด คือ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ซึ่งทำวิจัยไว้แล้ว 3. ต้องพยาบยามทำให้เกิดการลงทุนด้านการป้องกันโรค เช่น ถ้าเป็นประกันสังคม ต้องกันเอาเงินก้อนหนึ่งไปป้องกันที่โรงงาน เป็นต้น

พูดง่ายๆ คือ ระบบประกันสังคมดีกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการในแง่การบริหารไปหนึ่งขั้น แต่ยังมีที่ต้องปรับปรุงอยู่จำนวนหนึ่ง

พอมี สปสช. ไอเดียหลายอย่างก็ถูกนำไปใช้ ถ้าถามผม ผมจะบอกว่า สปสช. มีความรู้และประสบการณ์ในการจัดการดีกว่าประกันสังคมแน่ ถามว่าทำไมประกันสังคมไม่ปรับ ก็ต้องตอบว่าไม่ทราบ

กลับมาที่คำถามว่า ทำไมตอนนั้นไม่มีกติกากลาง ก็บอกได้ว่าไม่กล้าคิด ทำไมไม่คิดยุบรวมกองทุนมารวมกันเป็นกองทุนเดียว ก็ไม่กล้า เพราะไม่มีการเมืองใดกล้าทำ นี่เล่าวิธีคิดย้อนหลัง ตอนนั้นผมไม่ได้อยู่ในกระบวนออกกฏหมายอย่างละเอียด

สุดท้าย วิธีคิดตอนนั้นคือทำกองทุนใหญ่ขึ้นมาก่อน แล้วค่อยขยับไปสู่การมีกติกากลาง น่าจะเป็นวิธีการที่ดีที่สุดสำหรับส่วนรวม ทำมา 10 ปี ผมคิดว่าถ้าวิเคราะห์อย่างเป็นกลางจะเห็นชัด ทุกคนเริ่มเห็นแล้วว่าคนกำหนดกติกามีอำนาจเยอะมาก และจะเริ่มกลัวกติกากลางมากขึ้นไปอีก แล้วใครจะเป็นคนกำหนดกติกากลาง และจะกำหนดอย่างไร นี่ยังไม่นับว่าทุกคนจะมาแย่งกำหนดกติกา เพราะเป็นคนชี้ว่าเงินจะไปทางไหน นี่คือเป็นการคอรัปชั่นเชิงนโยบาย ก็ชัดเจนว่าคนมีอำนาจกำหนดกติกา ไม่ต้องเอาเงินเข้ากระเป๋าตัวเอง แต่เป็นคนชี้ว่าจะให้เงินไหลไปทางไหน แล้วสักพักก็อ้อมไปสู่จุดที่ตัวเองจะได้ สบายมาก ชัดเจนมาก ผมว่านี่เป็นโจทย์ยากสุด

ความจริง มีคอนเซ็ปต์ที่ผมเคยพูดไว้ว่าประเทศไทยต้องตัดสินใจ ว่าระบบประกันสุขภาพนั้นจะให้ชาวบ้าน “ร่วมแบกภาระ” แค่ไหน ผมไม่ใช้คำว่าร่วมจ่ายนะครับ ผมใช้คำว่าร่วมแบกภาระแค่ไหน ตอนเราทำประกันสังคม ยืนบนหลักว่าชาวบ้านต้องร่วมแบกภาระ ต้องจ่ายพรีเมียม ส่วนประกันสุขภาพข้าราชการ ถ้าตามหลักการเดียวกันข้าราชการก็ต้องแบกภาระเช่นกัน กี่เปอร์เซ็นต์ไม่ทราบ แต่รัฐไม่เคยพูด ว่าส่วนที่รัฐบาลจ่ายผ่านกรมบัญชีกลางนั้น รัฐพึงแบกกี่ส่วน ข้าราชการพึงแบกกี่ส่วน แต่รัฐไม่เคยพูดว่ารัฐอุดหนุน 100% หรือข้าราชการแบก แลกกับการรับเงินเดือนน้อย

แต่พอเรามาทำ 30 บาท ชัดเจนมาก รัฐบาลประกาศนโยบายชัดว่าชาวบ้านไม่ต้องแบกภาระ มันขัดแย้งกัน ตอนนี้จึงกลายเป็น 2 มาตรฐาน เขามีสิทธิโต้แย้ง

ผมขอพูดเรื่องแบกภาระมี 2 ส่วน คือ 1. แบกภาระล่วงหน้า 2. แบกภาระตอนไปใช้บริการ กรณีแบกภาระล่วงหน้า แปลว่าร่วมจ่ายพรีเมียมลงไปในกองกลางหรือไม่ ส่วนกรณีแบกภาระตอนไปใช้บริการ อันนี้เรียกว่าแบกภาระร่วมจ่าย แต่ 2 อันนี้ยังสับสนกันอยู่ อย่างที่บอกว่าคนรวยต้องแบกภาระ แปลว่าอะไร ให้เขาจ่ายเบี้ยเพิ่มขึ้นเพื่อให้กองกลางเพิ่มขึ้น ไม่ต้องมาใช้ภาษีเท่านั้น หรืออาจจะบอกว่า ให้คนรวยจ่ายเพื่อคนจนไม่ต้องจ่ายให้คนจนไปใช้บริการ ซึ่งก็ไม่มีข้อสรุป

ไทยพับลิก้า : ถ้าให้ประเมิน 10 ปี สปสช. เป็นอย่างไรบ้าง

มุมของผม เรามาไกล เราสะสมประสบการณ์ในการบริหารกองทุนเพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อส่วนรวม ในแง่ทำให้ชาวบ้านได้ประโยชน์ ค่าใช้จ่ายไม่โป่ง สปสช. ทำได้ดี แต่เรายังมีจุดอ่อนที่ต้องจัดการอีกหลายเรื่อง ตัวอย่างที่ผมพูดตอนแรกตอนที่เราพูดถึงประกันสังคม เขาเอาไปให้โรงพยาบาล ในขณะที่เราอยากให้เอาไปให้หน่วยปฐมภูมิ แต่จนถึงทุกวันนี้ ผ่านไป 9 ปี เรายังไม่ชัดว่าหน่วยปฐมภูมิคืออะไร มีรูปธรรมในกรุงเทพฯ อยู่บ้าง คือ เอาไปให้คลินิกเอกชน ซึ่งก็ไม่ใช่อีก เราบอกว่าเรามีสถานีอนามัยทั่วประเทศ เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ โครงสร้างระบบงบประมาณไม่จูงใจให้เขาทำงานบริการแบบปฐมภูมิ ผมไม่ลงในรายละเอียด นี่คือตัวอย่างที่เราออกแบบการซื้อบริการ ที่ยังไม่ได้เอื้อต่อการบริการแบบปฐมภูมิอย่างจริงจัง นี่คือโจทย์ใหญ่ที่สุดในความเห็นผม

ไทยพับลิก้า : แล้วไปสู่ระบบบริการแบบปฐมภูมิมันดีอย่างไร

อันนี้ต้องกลับไปที่ความเชื่อและความจริง ความเชื่อคือว่า โรคจำนวนไม่น้อยไม่ต้องมาถึงโรงพยาบาล เพราะทันทีที่โรคเหล่านั้นมาถึงโรงพยาบาล ต้นทุนจะสูงขึ้น เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ได้เป็นที่ที่ดูแลโรคที่ไม่ต้องการการดูแลมากเกิน นี่เป็นความเชื่อ และความเชื่อนี้ถูกขยายโดยความจริงที่ว่า เราพบว่าหลายประเทศที่ประสบความสำเร็จในการมีหน่วยบริการที่มีต้นทุนไม่สูงและที่ดูแลโรคส่วนใหญ่ได้ เขาเรียกว่าหน่วยบริการปฐมภูมิ อย่าง อังกฤษ มีคลินิกจีพี มีหมอจีพี 1-2 คน พยาบาลไม่กี่คน ไม่มีเตียงให้คนไข้นอน คนไข้ไปปรึกษาหารือได้ เจ็บป่วยสบาย และทำงานในเชิงรุก แนะนำคนไข้ ทำให้คนไข้ไม่ต้องเจ็บป่วยมาก ไม่ต้องไปหาผู้เชี่ยวชาญ

ทั้งหมดนี่เป็นผลมาจากพัฒนาการของความรู้ที่ทำให้มีผู้เชี่ยวชาญมากขึ้นๆ และพัฒนาการของค่านิยม ที่คนรู้สึกว่าถ้าไม่สบายต้องไปหาผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น ทีนี้มันเป็นสงครามระหว่างความเชื่อ ว่าอะไรดีที่สุด ระหว่างการไปหาผู้เชี่ยวชาญกับการไปหาแพทย์ปฐมภูมิ

ทีนี้ เวลาออกแบบระบบ เราเอาทั้งความเชื่อปฐมภูมิและความจริงของมนุษย์เข้ามาใส่ ระบบที่ดีต้องมีระบบปฐมภูมิที่เข้มแข็ง ถ้าเราต้องการให้ระบบของเรามีประสิทธิภาพสูง คือใช้เงินเกิดประโยชน์แล้วกระเป๋าไม่ฉีก ต้นทุนไม่สูงเกินไป นั่นคือควรเป็นระบบปฐมภูมิเป็นหลัก แล้วระบบผู้เชี่ยวชาญเป็นระบบเชื่อมต่อ นั่นหมายความว่าระบบปฐมภูมิต้องเก่งพอที่จะรู้ว่าเมื่อไหร่ต้องส่งต่อ ส่งแล้วส่งได้ ไม่ใช่ส่งแล้วส่งเดช การส่งต่อต้องดี อย่างประเทศอังกฤษ

ไทยพับลิก้า : แล้วระบบปฐมภูมิโรงพยาบาล เช่น คลินิกนอกเวลาในโรงพยาบาล ถือว่าเป็นปฐมภูมิหรือไม่

นี่ก็เป็นประเด็นที่เถียงกันได้เยอะ ผมว่าขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่างว่าจะเรียกว่าหน่วยบริการปฐมภูมิได้ไหม 1. เขาดูแลคนไข้แบบปฐมภูมิหรือไม่ ได้แก่ มีหมอที่เข้าใจหลายๆ โรค พอจะเข้าใจโรคเบื้องต้น ดูแลเรื่องสุขภาพกาย สุขภาพใจ ถามเรื่องครอบครัว สนใจทำงานเชิงป้องกัน เชิงรุก หรือไม่ ถ้าคลินิกคือสถานที่คนมาหาเมื่อเจ็บป่วย หมอมีหน้าที่วินิจฉัยโรคแล้วสั่งยา ไม่ใช่หน่วยบริการปฐมภูมิ

2. ต้นทุนค่าใช้จ่ายของคลีนิก แบกต้นทุนคงที่ของโรงพยาบาลทั้งโรงหรือไม่ ถ้าใช่ มันก็คือโรงพยาบาล เพราะปฐมภูมิจะไม่มีต้นทุนสูง มันถึงมีต้นทุนต่ำ เราต้องการให้มีหน่วยบริการในทางการเงินที่แยกจากโรงพยาบาล เราอยากมีแบบนี้เยอะๆ ถ้าใช้เงินกับโรงพยาบาลหนึ่งแห่งสามารถใช้กับหน่วยบริการปฐมภูมิได้สัก 10 แห่ง หรือ 100 แห่ง

ตัวอย่างรูปธรรมที่จังหวัดนครราชสีมา ในเขตเมือง เราให้เงินเหมาจ่ายรายหัวแก่โรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา ซึ่งเป็นโรงพยาบาลใหญ่มาก เอาเงินที่ได้ไปรวมในเงินกองกลาง แต่ 4-5 ปีที่ผ่านมา ผู้บริหารโรงพยาบาลโคราชตัดสินใจแยกบัญชี แยกคนดูแลระบบหน่วยปฐมภูมิออกมา เพื่อให้หน่วยบริการปฐมภูมิมีตัวตนชัดเจน กำไรขาดทุนตรงนี้ไม่เกี่ยวกับโรงพยาบาล มีคลินิกในโรงพยาบาลหรือนอกโรงพยาบาลก็ได้ จะจ้างหมอหรือไม่ ก็เอาเงินก้อนนี้ไปลงทุน

คอนเซ็ปต์คือ เขากล้าพอที่จะแยกเงินออกมาต่างหาก พอได้เงินมา เขาชัดเจนมากว่า เอาเงินก้อนหนึ่งไปให้สถานีอนามัยมากขึ้น กล่าวคือ ไปหาภาคีมาช่วยให้บริการ ให้สถานีอนามัยดูแลคนไข้เสมือนหนึ่งดูแลคนไข้แทนโรงพยาบาล และสถานีอนามัยที่ดูแล ถ้าจำเป็น เขามีสิทธิส่งต่อคนไข้ และมีหมอที่มาเชื่อมโยงกับสถานีอนามัย จะได้ดูแลว่าสถานีอนามัยไม่มั่วในการจะส่งคนไข้ต่อให้โรงพยาบาล หรือสถานีอนามัยดูแลคนไข้ดีพอแล้ว ที่ชัดมากคือ วันที่คุณแยกก้อนเงินและคุณซื้อบริการอีกแบบหนึ่ง คุณเห็นโอกาสอีกแบบหนึ่ง ที่ผ่านมาเวลาเอาเงินไปให้โรงพยาบาล บอกว่านี่เป็นเงินปฐมภูมิ ไปบริหารจัดการให้หน่อย ส่วนใหญ่พูดกันไม่ค่อยรู้เรื่อง แต่นี่เป็นตัวอย่างที่ดี

แต่อีกตัวอย่าง เราเอาเงินไปให้โรงพยาบาลอำเภอเพื่อจัดไปให้หน่วยปฐมภูมิ ซึ่งมีโรงพยาบาลอำเภอจำนวนหนึ่งที่มีหมอที่ก้าวหน้าที่เข้าใจ เขาจะไปหาภาคีมาช่วยกันให้บริการที่มีต้นทุนที่ต่ำกว่าโดยเอาเงินไปให้สถานีอนามัย แต่ก็มีโรงพยยาบาลอีกจำนวนหนึ่ง ที่มีหมออีกแบบที่อยู่โรงพยาบาลอำเภอ กลัวโรงพยาบาลขาดทุน ก็เก็บเงินไว้ที่โรงพยาบาล ถ้าเอาเงินไปให้สถานีอนามัยแล้วก็กลัวว่าไม่คุ้มค่า แทนที่จะคิดว่าเป็นการใช้ที่คุ้มค่าสำหรับประชาชนส่วนรวม

เราก็ไม่กล้า คำว่าไม่กล้าไม่ใช่แปลว่าผิดนะ ที่เราไม่กล้าเอาเงินไปซื้อบริการสถานีอนามัยโดยตรง เพราะเราเป็นห่วงว่าสถานีมัยจะใช้เงินไม่เป็น

ขณะนี้เรามีปัญหาที่ชัดมากคือ การถกเถียงกันเรื่องโรงพยาบาลขาดทุนหรือไม่ขาดทุน ขนาดแค่เราเอาเงินจำนวนไม่น้อย ไม่ใช่ทั้งหมดนะ เอาไปเหมาจ่ายให้โรงพยาบาลอำเภอ จนมากกว่าโรงพยาบาลใหญ่ โรงพยาบาลใหญ่ก็บ่นว่าลดเงินที่เขาพึงได้เยอะแยะ ทำให้เขาขาดทุน ต้องไปเก็บเงินคนไข้เพิ่ม ต้องไปรับบริจาค

สรุป เราต้องการวิธีการซื้อบริการแบบใหม่ ตัวอย่างรูปธรรมที่เมืองนอกคือ ต้องหาทางทำให้หน่วยปฐมภูมิทำงานให้ดีขึ้น รูปธรรมคือเราไม่ยอมที่จะให้โรงพยาบาลอำเภอ เก็บเงินไว้ที่โรงพยาบาล และในทางกลับกัน เราเริ่มตั้งคำถามว่าเงินที่ไปที่โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ควรต้องแยกก้อนกันชัดๆ แยกบัญชีปฐมภูมิเหมือนโรงพยาบาลโคราชทำ

นี่เป็นอีกโจทย์ที่สำคัญมาก พูดง่ายๆ คือ ต้องบอกว่าเรายังมีประสบการณ์ไม่พอที่จะบอกว่าเราควรแบ่งเงินเป็นกี่ก้อนใหญ่ๆ และใครเป็นผู้บริหาร นี่เป็นโจทย์ที่ใหญ่มาก เพื่อทำให้ระบบทั้งระบบมันทำงานได้ ขณะนี้ระบบเราก้าวหน้าไปพอสมควร ว่าเราควรแบ่งเงินเป็นกี่ก้อน บริหารอย่างไร ผมไม่คิดว่าเราตัดสินใจถูกทั้งหมด เพราะก้อนเงินบางก้อนที่แบ่งในปัจจุบันก็ไม่ควรจะแบ่ง แต่ทั้งหมดเป็นประสบการณ์ที่สะสมมา

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่มีสูตรตายตัวว่าจะแบ่งเงินเป็นกี่ก้อน เพราะครึ่งหนึ่งมาจากทฤษฎีและประสบการณ์ที่ควรจะเป็น ส่วนอีกครี่งหนึ่งมาจากการที่เราประเมินสถานการณ์เป็นระยะๆ แบบไหนที่จะทำให้ระบบมันพัฒนาดีขึ้น หากบริหารไม่ระวัง เห็นปัญหา เห็นข่าว มีแรงกดดัน เขาจะคิดว่าจะต้องปรับวิธีการจ่ายเงินอย่างไรเพื่อตอบสนองปัญหา จนลืมดูภาพใหญ่

ไทยพับลิก้า : ทำไม สปสช. ไม่ช่วยให้หน่วยบริการปฐมภูมิสามารถให้บริการได้ดีก่อน ก่อนที่จะไปทำ vertical program

ที่ผ่านมา สปสช. อาจจะคิดว่ามาถูกทาง อยากเน้นอะไรก็ตั้งกองทุนเพื่อการนั้น แต่ตอนหลังๆ มีคนกระตุกเรื่องการแบ่งก้อนเงินเยอะขึ้น ทำให้ สปสช. กลับมาคิดว่าต้องแบ่งเงินก้อนปฐมภูมิ

ถามว่าทำไมไม่ทำให้หน่วยปฐมภูมิดีขึ้น ขอตอบว่า สปสช. พยายามทำอย่างต่อเนื่อง แต่มีข้อสรุป 2 ข้อ คือ 1. ต้องปรับปรุงการซื้อบริการจากหน่วยปฐมภูมิ 2. กระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. ต้องให้ความร่วมมือมากขึ้น

การแก้ปัญหา คนที่ดูภาพใหญ่ต้องเห็นภาพรวมด้วย ถ้าเราฟังคนมีปัญหาเยอะๆ แล้วต้องแก้ให้เขาโดยไม่สนใจว่าอีกฝั่งเป็นอย่างไร เราจะปวดหัวมากขึ้น เช่น โรงพยาบาลขาดทุน หรือเงินที่ไปหน่วยบริการปฐมภูมิมากเกินไปหรือเปล่า ซึ่งก็แล้วแต่จะมอง ถ้ามองจากมุมที่ว่าเงินไปกองที่โรงพยาบาลอำเภอ และไม่ได้ใช้ให้เป็นประโยชน์อย่างแท้จริง แต่ก็ต้องบอกว่าแค่โรงพยาบาลอำเภอจำนวนหนึ่งที่เป็นแบบนั้น เพราะที่ดีๆ ก็มี ก็จะรู้สึกว่าให้เงินไปมากเกิน แต่อีกมุมหนึ่ง มองได้ว่าเป็นการใช้เงินในจำนวนที่ยังไม่มากพอและไม่มีประสิทธิภาพ

ถามว่า ถ้าเงินที่ให้ไปไม่มากพอแล้วโรงพยาบาลขาดทุนจะทำอย่างไร ผมว่าโรงพยาบาลจะขาดทุนหรือไม่ขาดทุนนั้น 1. ต้องดูให้ดีๆ ว่าขาดทุนจริงหรือไม่ แล้วคำจำกัดความการขาดทุนคืออะไร 2. แต่ที่แน่ๆ หากจัดสรรเงินตามสูตรปัจจุบัน จะมีโรงพยาบาลจำนวนหนึ่งเดือดร้อนแน่ๆ ต้องแก้ด้วยกองทุนเฉพาะกิจเพื่อปรับสภาพ เพราะถ้าเราเอาสถานการณ์ช่วงเปลี่ยนผ่านมาปรับ ก็อาจจะทำให้ระบบเบี้ยว มันไม่ถูก ซึ่งทำมา 9 ปี ยังไม่ได้ปรับให้เข้าที่ ต้องมีกลไกอื่นมาเสริม ไม่ใช่ไปทำกติกากลาง เพื่อแก้ปัญหาช่วงเปลี่ยนผ่าน หากเราจะปรับระบบให้เข้าที่ก็ต้องหากลไกอื่นมาเสริม เช่น ตั้งกองทุนเฉพาะกิจมาปรับสภาพ รวมทั้งการวิเคราะห์โครงสร้างทั้งเรื่องคนและเรื่องงาน พร้อมทำแผนรองรับในช่วงการเปลี่ยนผ่าน และวางแผนในระยะยาว

“ผู้บริหารต้องบริหารระบบ ต้องคิดให้ละเอียดมากขึ้น แต่ไม่ใช่มาบอกว่า เอาเงินไปช่วยปฐมภูมิมากเกินทำให้โรงพยาบาลขาดทุน หรือไปแบ่งเงินหลายก้อนมากเกินไป เลยทำให้โรงพยาบาลได้เงินน้อยลง บางส่วนอาจจะถูก บางส่วนก็ผิด”

10 ปีผ่านมา คนที่ตั้งกติกาเข้มเกินไปก็บอกว่ายังพออยู่ได้ แต่คนที่อยากเปลี่ยนกติกาเพราะตัวเองอยากได้มากกว่านี้ก็บอกว่าไม่ได้ ต้องแก้กติกา ก็มีคำถามว่าจะเอาอย่างไร

ไทยพับลิก้า : โรงพยาบาลรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขบ่นว่าจำนวนคนไข้เยอะขึ้นทำให้เขาให้บริการไม่ไหว

อันนี้เป็นประเด็นที่ควรมาคิดด้วยกัน มันมีข้อเท็จจริง 3 ข้อ คือ 1. ไม่มีระบบประกันสุขภาพระบบไหนที่ให้สิทธิประชาชนแล้วคนไข้จะลดลง 2. การเพิ่มบุคคลการอย่างเดียวแก้ปัญหาไม่ได้ 3. จะทำให้คนทำงานเพิ่มขึ้นก็ต้องลงทุนกับคนมากขึ้น ต้องให้ผลตอบแทนสมน้ำสมเนื้อมากขึ้น

ผมคิดว่าข้อ 3 ยากที่สุด แม้ผลิตคนได้ไม่มากพอ แต่ถ้ายอมให้คนผลตอบแทนมากขึ้นได้ไหม เขาจะได้ทำงานมากขึ้น หรือให้การบริหารยืดหยุ่นมากขึ้นไหม ให้กติกาบริหารคนยืดหยุ่นมากขึ้นไหม ซึ่งเป็นประเด็นที่คนบริหารกลัวว่า ถ้าค่าตอบแทนสูงมากไปสักพักแล้วเกรงว่าจะจ่ายไม่ไหว ซึ่งเรื่องผลตอบแทนเรื่องคน จริงๆ มันต้องพึงจ่ายมานานแล้ว แต่คุณไม่ได้จ่าย วันนี้ต้องจ่ายเพื่อให้เข้าสู่ความเป็นจริงเสียที

หรือบอกว่าคนไข้มากขึ้น ผลิตหมอไม่ทัน ระบบก็บีบรัด ประชาชนไม่ได้ประโยชน์ คนให้บริการก็เครียด เลิกไปเลยดีกว่าระบบนี้ แบบนั้นก็พูดได้ ก็ต้องมาช่วยหากติกาที่เป็นธรรมมากกว่านี้

ไทยพับลิก้า : ข้อกล่าวหาที่ว่าการเอาเงินไปซื้อยาไม่ใช่หน้าที่ของ สปสช.

ผมอาจจะไม่ทราบรายละเอียดทั้งหมด แต่ทุกปี สปสช. กำหนดเงินไว้ก้อนหนึ่งว่าเอาไปใช้เพื่อการใดบ้าง ส่วนข้อเท็จจริงมีการใช้ได้หรือไม่ใช้อย่างไร มีการเร่งรัดให้มีการใช้เงินให้ได้ตามเป้าหมายที่ควรเป็นไหม หรือใช้ไม่ได้ แล้วไปขอมติบอร์ดเพื่อเปลี่ยนวัตถุประสงค์ไปใช้อย่างอื่นที่ไม่ควรใช้หรือไม่ นั่นเป็นอีกประเด็น อันนั้นผมไม่ทราบ แต่เงินแบ่งเป็นก้อนๆ โดยมีวัตถุประสงค์ชัดเจน

หรือที่บอกว่า สปสช. เอาเงินไปซื้อยาให้โรงพยาบาล ถ้า สปสช. ซื้อยาจะชัดเจนว่าซื้อยา ก. ข. ไม่ใช่ซื้อยากลางๆ และเท่าที่ผมทราบ สปสช. ไม่มีนโยบายเอาเงินก้อนไปซื้อของให้โรงพยาบาล แต่ถ้าจะซื้อ ก็จะชัดเจนว่าจะซื้ออะไร เพราะอะไร เช่น ยาโรคหัวใจ ยาเอดส์ สเตนท์

ส่วน สปสช. ควรมีหน้าที่ซื้อหรือไม่ก็เป็นอีกเรื่องหนึ่ง!!

การแบ่งเงินเป็นกี่ก้อนนั่นเรื่องหนึ่ง แบ่งแล้วมีเหตุมีผลหรือไม่ก็อีกเรื่องหนึ่ง แบ่งแล้วใช้ได้หรือไม่ก็เป็นอีกเรื่องหนึ่ง ผมถึงบอกว่าการแบ่งเงินเป็นกี่ก้อนเป็นโจทย์ที่ยากมาก แล้วจะเถียงกันอย่างนี้

ผมคิดว่า สปสช. เป็นหน่วยงานที่ไม่ควรซื้อของแจกโรงพยาบาล เพราะประสบการณ์เราในกระทรวงสาธารณสุขมีทั้งบวกและลบ แม้ผมเองจะเชื่อในเรื่อง pull purchasing เวลาคุณมีอำนาจเหนือตลาดมากๆ หากไปทำ pull perchasing ผู้คนเดือดร้อน มันต้องยอมสละ เป็นประเด็นที่พูดยากมาก แต่เรารู้ว่าใครที่มีอำนาจเหนือตลาดมากๆ และไปทำการค้ากับคนกลุ่มเดียว ก็ปวดหัว (หัวเราะ)

ของพวกนี้ พูดไม่ดีก็สุดขั้วไปอีกแบบ กลายเป็นไปบอกว่าคุณห้ามทำอะไรทั้งนั้น ผมเคยบอกว่า วิธีที่ดีที่สุดวิธีหนึ่งที่เราค้นพบคือ pull bargaining แปลว่าเราต่อรองกับบริษัทจำนวนมากๆ เพื่อตกลงราคากลาง และคุณยอมขายราคานี้แต่ไม่มีเจ้าหนึ่งเจ้าเดียวผูกขาดการขาย เหมือนการกำหนดราคากลางแต่แรงกว่า ต้องมีการต่อรอง ขายได้ ขายไม่ได้ ภายใต้เงื่อนไขนี้ เราเคยใช้ระบบนี้กับการซื้อยารวมในระดับจังหวัด ต่อรองราคาร่วมกันทั้งจังหวัด บริษัทไหนรับราคานี้ได้ ส่วนโรงพยาบาลไหนจะซื้อกับบริษัทไหนก็ได้ และส่วนกลางไม่มีสิทธิมาซื้อและส่งต่อ เพราะคอรัปชั่นเกิดได้ง่าย

ไทยพับลิก้า : ควรมีการจำกัดการใช้สิทธิผู้ใช้บริการในการหาหมอไหม

ตามทฤษฎีไม่ควรมีการจำกัดครั้งในการหา การจำกัดจำนวนครั้งเป็นการคุมต้นทุน แต่ไม่แฟร์กับประชาชน ทางที่ดีที่สุดอยู่ที่การจ่ายเงินและจัดการระบบให้ตอบสนองกับปัญหาคนไข้

ไทยถือว่าโชคดี เราชอบอ้างคนไต้หวัน 13 ครั้งต่อคนต่อปี เอะอะก็ไปใช้สิทธิ แต่ของไทย 4 ครั้งต่อคนต่อปี คนไทยชอบซื้อยากินเองเยอะมาก ผมไม่คิดว่าปัญหาคนไข้แห่มาใช้บริการมากขึ้นเป็นปัญหาที่แก้ไม่ได้ ผมว่าต้องไปแก้ที่ระบบ ไม่ใช่แก้ที่คนไข้ เพราะไม่แฟร์ แน่นอนระบบบริการต้องไปให้ความรู้ สร้างความเชื่อมั่น จัดระบบให้คำปรึกษาทางไกล เพื่อเป็นการลดต้นทุน ซึ่งภาระระบบบริการไม่ใช่ภาระประชาชน

ไทยพับลิก้า : โดยระบบแล้วทำได้ไหม

ถ้าเรียนตรงๆ ผมคิดให้หน่วยบริการปฐมภูมิทำงานหนักมากกว่านี้ เข้มแข็งมากกว่านี้ มีโรงพยาบาลใหญ่จำนวนหนึ่งไม่ได้เดือดร้อนเพราะเมื่อก่อนสบายกว่านี้ แต่มีบางโรงพยาบาลมีภาระมากกว่าจริง

ดังนั้น ที่ทำได้คือระบบปฐมภูมิต้องเข้มแข็งมากกว่า ต้องปรับโครงสร้างกระจายคนใหม่ ต้องเพิ่มแรงจูงใจ ต้องเพิ่มความยืดหยุ่นในการจัดจ้างใหม่ เช่น โรงพยาบาลนี้มีคนเยอะแต่งานน้อย ให้อีกโรงพยาบาลหนึ่งไปจ้างพิเศษได้ไหม ใช้การให้เงินเพื่อสร้างแรงจูงใจได้ไหม เพื่อจัดระบบใหม่ เพราะค่าตอบแทนปัจจุบันไม่จูงใจพอ ต้องลงทุนเรื่องค่าตอบแทนใหม่ และการให้บริการของรัฐต้องยืดหยุ่นกว่านี้ เหมือนโรงพยาบาลบ้านแพ้ว

ไทยพับลิก้า : จากนี้ไประบบสาธารณสุขไทยควรเดินอย่างไร

เราต้องทำให้ระบบเราเข้มแข็งกว่านี้ ทำให้การดูแลระบบมีธรรมาภิบาล ทำให้การพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขอยู่ถูกที่ถูกทาง การจัดการเรื่องระบบการเงิน ที่สำคัญต้องดูภาพใหญ่ ทำให้ได้ประสิทธิภาพ

ไทยพับลิก้า : เท่าที่ฟัง เหมือนคุณหมอจะเน้นเรื่องธรรมาภิบาล ต้องทำอย่างไร

ผมเน้นบ่อยเพราะผมกลัวมันจะกลายเป็นเรื่องการเมือง ต้องยืนยันในความเห็นผมว่าในระยะยาวแล้วไม่ได้เลวร้ายมาก เพราะมีความสมดุลในกรรมการใหญ่ทำให้ข้อมูลไหลเวียนดี การตัดสินใจไม่ได้อยู่บนฐานการเมืองอย่างเดียว แต่ว่าการประเมินผล การติดตามอย่างใกล้ชิดโดยกลไกภายนอก การตั้งเป้าร่วมเพื่อทำให้สังคมเห็น ต้องทำให้เกิดสิ่งเหล่านั้นขึ้น ต้องการการตัดสินใจที่เป็นอิสระที่ดีขึ้นมาเป็นตัวสอดส่อง ต้องเป็นกลไกที่เป็นวิชาการ ซึ่งสามารถมาจากกรรมการประเมินผลได้ ซึ่งถูกจัดตั้ง กำหนดโครงสร้าง และมีการจัดการอย่างดี ไม่ใช่กลไกการเมือง

ไทยพับลิก้า : ตอนนี้ สปสช. ให้บริษัท ทริส เรตติ้ง ประเมินผล

(ถอนใจ) นั่นคือปัญหาอันหนึ่ง ถ้าพูดเรื่องนี้จะเป็นเรื่องใหญ่เรื่องหนึ่งที่ใหญ่ที่สุด เป้าหมายระบบใหญ่คืออะไร มีใครเข้าใจและไปตรวจสอบ ติดตามได้ไหม ในทางปฏิบัติทนั้นทำได้ เป็นไปได้ถ้าเราทำจริงๆ จังๆ ในทางทฤษฎีแล้ว องค์กรที่ดีควรต้องมี 2 บอร์ดที่เป็นอิสระต่อกัน บอร์ดบริหาร-บอร์ดประเมินผล ซึ่งบอร์ดประเมินผลต้องเก่งมาก ตั้งโจทย์เอง จะได้เช็คบอร์ดได้ ผมไม่ทราบว่า สปสช. เอื้อให้เป็นอย่างนั้นหรือไม่

  • Pracha

    ไม่ทราบคน สปสช.จะอ่านและเข้าใจสิ่งที่คุณหมอให้ข้อมูลหรือความเห็นหรือเปล่า

    ปัญหาใหญ่คือ ธรรมาภิบาล สปสช.จัดสรรเงินล่วงหน้า ตามมติคณะกรรมการ แต่เงินที่เหลือตอนปลายปีหรือระหว่างปี คณะกรรมการ กลับไม่มีศักยภาพในการให้ความสนใจในรายละเอียด หากนำมติคณะกรรมการในแต่ละปีมาจับในรายละเอียดของการจัดสรร คาดว่าทั้งคณะกรรมการซึ่งต้องรับผิดชอบ และสปสช.ซึ่งอาจจะแอบทำผิดมติของคณะกรรมการก็คงจะร้อนๆหนาวๆ แต่สตง.เองก็คงไม่มีประสบการณ์ที่จะตรวจไปถึง เพราะเป็นการดำเนินการในระดับสำนักย่อย เหล่านี้น่าจะเป็นที่มาของปัญหาในขณะนี้ คือทางกลุ่มที่ตรวจสอบสปสช.ได้รับผลกระทบและได้กลิ่นจากที่สตง.นำเสนอ สปสช.ก็แก้โจทย์ว่าฉันถูกเพราะฉันอิสระ ซึ่งยิ่งอิสระยิ่งต้องพร้อมให้คนอื่นตรวจสอบ แต่ทั้งกลุ่มเก่าและกลุ่มให่ในสปสช.คงไม่ได้อยากให้ใครตรวจสอบตนเอง แต่เมื่อกลุ่มตนเป็นกลุ่มเก่าแล้ว จึงเสนอให้ตรวจสอบกลุ่มใหม่ สำหรับเราชาวบ้านหากเขาตรวจสอบกันจริงจัง เราคงได้เห็นภาพที่ชัดเจนขึ้น

  • Somsak

    เพิ่งมาเห็น เลยขอแก้หน่อย ว่า indemnity ไม่ได้แปลว่าจ่ายตามที่เรียกเก็บ managed care ก้ไม่ได้แปลว่า เหมาจ่าย

    indeminty แปลว่า รับประกันเพื่อลดภาระ (แปลว่าไม่มีเป้าคุมราคา หรือ คุณภาพบริการ เอาแค่ลดภาระค่าใช้จ่าย เหมือนหลักการของระบบประกันอื่นๆ ที่มุ่งให้ผู้เอาประกับได้เงินคืนส่วนหนึ่งเมื่อเกิดความเสียหาย

    managed care แปลว่า รับประกัน เพื่อดูแลสุขภาพ ก็จะต้องมุ่งจัดการให้ผู้มีประกัน ได้รับการดูแลสุขภาพที่ดีที่สุด ภายใต้เงินที่มีอยู่่ จึงต้องคิดว่า จะจ่ายเงินแบบไหนให้ผู้จัดบริการ จึงจะไปดูแลผู้มีสิทธิ ดีที่สุด และประสบการณ์ส่วนใหญ่ก็มักใช้วิธีการเหมาจ่าย ร่วมกับ การจ่ายอีกหลายวิธี

  • Pingback: เจาะงบ สปสช. ใช้เงินเหมาจ่ายรายหัวประชาชนผิดประเภท | 13สยามไทย.com - สถานีโทรทัศน์เสียงประชาชน()

  • Pingback: วิกฤติบริการสาธารณสุข? วิกฤติบริการสาธารณสุข? | Marketing Pharmacist Blog()

  • Pingback: วิกฤติบริการสาธารณสุข? | Marketing Pharmacist Blog()