แก้ปัญหาโรงพยาบาลรัฐขาดทุน รายงานผลการศึกษา แนะ "ปรับโครงสร้างระบบสาธารณสุข" ใหม่

ข่าวโรงพยาบาลรัฐขาดทุนมีมาเป็นระยะๆ นับตั้งแต่มีการนำระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพมาดูแลสุขภาพประชาชน โดยรัฐบาลรับผิดชอบค่าใช้จ่ายต่อหัวต่อปี และมีสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) รับผิดชอบเงินก้อนดังกล่าวเพื่อจัดซื้อบริการสุขภาพให้กับประชาชน (ทำหน้าที่คล้ายบริษัทประกัน) ขณะที่หน่วยให้บริการสุขภาพส่วนใหญ่ซึ่งเป็นโรงพยาบาลรัฐกำลังประสบปัญหาขาดทุนถ้วนหน้า ดังนั้น การเปลี่ยนระบบจ่ายเงินให้โรงพยาบาล จากเดิมที่แต่ละโรงพยาบาลเสนองบประมาณเข้าส่วนกลางให้สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขพิจารณา เมื่อเปลี่ยนมาเป็นการจ่ายตามรายหัวตามจำนวนประชากรในพื้นที่ของแต่ละโรงพยาบาลที่เป็นหน่วยบริการ ตามนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคโดย สปสช. นำมาสู่ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนมากมาย จนบุคลากรทางการแพทย์ของไทยหวั่นๆ ว่า หากไม่เร่งแก้ไข ระบบสาธารณสุขไทยจะล่มสลายหรือไม่!!!

หากย้อนดูรายจ่ายต่อหัวของประชาชนที่รัฐบาลเริ่มจ่ายตั้งแต่ปี 2544 เป็นลักษณะ “เหมาจ่ายรายหัว” โดยงบประมาณขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เท่ากับ 1,202.40 บาทต่อคนต่อปี (คิดเฉพาะประชากรที่ยังไม่ครอบคลุมโดยระบบประกันสังคมและสวัสดิการด้านการรักษาของข้าราชการ ซึ่งมีประมาณ 46.6 ล้านคน ) ทั้งนี้ แยกเป็นรายละเอียดดังนี้

1. งบประมาณสำหรับการรักษาพยาบาล 943 บาทต่อคนต่อปี
– ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก 574 บาทต่อคนต่อปี
– ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน 303 บาทต่อคนต่อปี
– ค่ารักษาพยาบาลที่มีค่าใช่จ่ายสูง 32 บาทต่อคนต่อปี
– อุบัติเหตุ และฉุกเฉิน 25 บาทต่อคนต่อปี

2. งบประมาณสำหรับส่งเสริมสุขภาพและควบคุมป้องกันโรค 175 บาทต่อคนต่อปี
3. งบลงทุน (10% ของบประมาณสำหรับการรักษาพยาบาล) เท่ากับ 93.40 บาทต่อคนต่อปี

ดังนั้น งบประมาณที่จะจัดสรรให้กับพื้นที่หรือสถานพยาบาลจริง จะเท่ากับ 1,052 บาทต่อหัวประชากร (ไม่รวมงบลงทุน ค่ารักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง และงบอุบัติเหตุฉุกเฉิน ที่บริหารโดยคณะกรรมการส่วนกลาง) โดยงบประมาณนี้จะรวมเงินเดือนบุคลากรด้วย

ปัจจุบันปีงบประมาณ 2568 คณะรัฐมนตรี (ครม.) ได้อนุมัติวงเงินที่จะจ่ายให้ สปสช. แล้วจำนวน 235,843 ล้านบาท จ่ายรายต่อหัวขยับไปอยู่ที่ 3,845 บาทต่อประชากร รายละเอียดของเงิน 235,843 ล้านบาท แบ่งเป็น

– ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวสำหรับประชาชน 47.15 ล้านคน วงเงิน 181,297,444,400 บาท (เพิ่มขึ้นจากปีก่อนราว 15,000 ล้านบาท)
– ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ วงเงิน 4,209,445,500 บาท
– ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง วงเงิน 13,506,166,200 บาท
– ค่าบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง (ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน และผู้ป่วยโรคหอบหืด) วงเงิน 1,298,924,300 บาท
– ค่าบริการสาธารณสุขในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัยและชายแดนภาคใต้ วงเงิน 1,490,288,000 บาท
– ค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ รวมวงเงิน 2,180,228,000 บาท

ข่าวที่ปรากฏมาต่อเนื่องคือ สปสช. จ่ายค่าบริการ ให้โรงพยาบาลในฐานะผู้ให้บริการไม่ครบบ้าง จ่ายล่าช้าบ้าง และอื่นๆ อีกมากมายที่หน่วยผู้ให้บริการจำนวนมากต้องประสบปัญหาขาดทุน รวมทั้งค่าหัวที่โรงพยาบาลในแต่ละพื้นที่ได้รับตามจำนวนรายหัวของประชากรในพื้นที่ บางพื้นที่จำนวนประชากรน้อย โรงพยาบาลได้รับงบน้อย ขณะที่ต้นทุนของโรงพยาบาลที่มีจ่ายตามขนาดของโรงพยาบาล เมื่อได้รับเงินตามจำนวนรายหัว แค่การบริหารจัดการเบื้องต้นตามต้นทุนที่แท้จริงก็ไม่สามารถอยู่ได้แล้ว ยังไม่นับรวมการลงทุนในอุปกรณ์ ยา เครื่องมือด้านต่างๆ เพื่อรองรับการบริการที่ดี ก็ประสบปัญหาเช่นเดียวกัน (ในเรื่องนี้จะนำเสนอรายงานในตอนต่อๆ ไป)

จากรายงานข่าวล่าสุดจากงานเสวนาเมื่อวันที่ 24 พ.ค. 2568 “ทิศทางการดำเนินงานระบบบัตรทองในปัจจุบันและอนาคต” ซึ่งจัดโดยโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ สมาคมคลินิกชุมนอบอุ่น และเครือข่ายสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย ระบุว่า ทีมวิจัยที่เก็บข้อมูลจากโรงพยาบาลทั่วประเทศระยะเวลาต่อเนื่อง 5 ปี ชี้ ผลการศึกษาต้นทุนผู้ป่วยในหนึ่งรายอยู่ที่ 13,000 บาท ถูกที่สุดเมื่อเทียบกับโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงเรียนแพทย์ แต่โรงพยาบบาลรัฐได้รับเงินจาก สปสช. เพียง 8,350 บาท และในปีงบประมาณ 2568 เสนอให้ลดเหลือ 7,100 บาท ด้วยเหตุผลว่า เงินไม่พอ

หากย้อนกลับไปปรากฏการณ์ประท้วงและปะทะกันรุนแรงที่เคยเกิดในปี 2558 ผู้ให้บริการซึ่งก็คือโรงพยาบาลขาดทุนจำนวนมาก แสดงความไม่พอใจต่อการบริหารจัดการของ สปสช. จนนำมาสู่การหาคำตอบว่า โรงพยาบาลขาดทุนมากจากไหน ทำไมขาดทุนกันถ้วนหน้า ในขณะนั้นมีคำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงิน และปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ ในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยมีนางสาวนวพร เรืองสกุล เป็นประธานกรรมการในปี 2558 เพื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสถานะการเงินในปัจจุบัน (ปี 2558) ของหน่วยบริการในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขเพื่อการแก้ปัญหา ตามคำสั่ง (25 มีนาคม 2558) ของศาตราจารย์รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น

ทั้งนี้ รายงานของคณะกรรมการพิจารณาปัญหาสถานะทางการเงิน และปรับปรุงระบบการเงินและบัญชีของหน่วยบริการ สังกัดสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข แม้จะรายงานผลตามข้อเท็จจริงและข้อเสนอปรับปรุงระบบการเงินและบัญชี ให้มีประสิทธิภาพและป้องกันไม่ให้หน่วยบริการเกิดวิกฤติทางการเงิน ตั้งแต่ปี 2558 แต่ข้อเสนอของคณะกรรมการชุดนี้ ไม่ได้นำไปปรับปรุงระบบสาธารณสุขแต่อย่างใด ปัญหาวิกฤติทางการเงินของโรงพยาบาล หน่วยบริการจึงยังเป็นปัญหาเรื้อรังมาจนถึงปัจจุบัน

สำนักข่าวไทยพับลิก้า เปิดรายงานดังกล่าวว่าด้วย “สถานการณ์เชิงระบบ ความเห็นและข้อเสนอแนะ” ต่อปัญหาโรงพยาบาลในสังกัดสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุขขาดทุน รายงานระบุว่า การสาธารณสุขของไทยเป็นเสาหลักที่แข็งแกร่งของประเทศ มีโรงพยาบาลครอบคลุมทั่วประเทศ มีบุคลากรที่มีความสามารถกระจายทั่วประเทศ

แต่เวลานี้โรงพยาบาลจำนวนหลายร้อยโรงกำลังมีปัญหาด้านการเงินขาดมือ อันเป็นปัญหาเฉพาะหน้า และยังก่อให้เกิดคำถามว่า เงินขาดมือจริงหรือ ข้อมูลถูกต้องน่าเชื่อถือเพียงใด

คณะกรรมการชุดนี้ได้ให้ข้อเสนอแนะเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ใน 3 ระดับ คือ

ก. แก้ปัญหาการทำข้อมูลทางการเงินและบัญชีในปัจจุบัน ในระดับโรงพยาบาลและระดับกระทรวง
ข. แก้ไขปัจจัยแวดล้อมภายนอกที่ส่งผลมากระทบทั้งทางตรงและทางอ้อม ถึงการทำงานด้านการเงินและการบัญชีของโรงพยาบาลในระดับส่วนงาน เพื่อลดการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า
ค. พัฒนาระบบด้านการเงินและการบัญชีและข้อมูลอื่นๆ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนเป็นระบบ ใช้งานได้ง่าย

ความเห็นและข้อเสนอแนะ

เรื่องเฉพาะหน้า

ตลอดเวลาที่ผ่านมา ทั้งกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ต่างก็รับรู้ปัญหาและออกมาตรการเยียวยาต่างๆ ในขณะเดียวกันก็มีข้อสงสัยเสมอว่าข้อมูลดีพอหรือไม่ ในครั้งนี้จึงขอเสนอว่า

ก. ควรยุติการหาข้อมูลที่ยังไม่ค่อยเป็นระบบมายืนยันว่ามีปัญหา แต่ควรลงมือปรับปรุงข้อมูลให้เป็นระบบ (ต้นทุนในการลงมือเก็บข้อมูลที่จะต้องทำเพิ่ม 1 รายการทุกเดือน ถ้าเจ้าหน้าที่ใช้เวลาเพียง 1 วันต่อรายงาน สำหรับ 800 โรงพยาบาล จะเป็นเงินเกิน 10 ล้านบาทต่อรายงานต่อปี)
ข. การกู้ชีพกลุ่มโรงพยาบาลขาดทุนแบบฉุกเฉิน ไม่ได้แก้ที่ต้นตอของโรคขาดทุน ควรตัดสินใจแก้ปัญหาต่างๆ ที่ต้นเหตุ ในส่วนของเหตุที่พอเห็นได้และแก้ไขได้ง่ายในระดับโรงพยาบาล และระดับกระทรวงทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค เพื่อลดปัญหาที่ผุดขึ้นมาทีละเรื่อง ปีต่อปี

การปฏิรูประบบบริหาร

เหตุเชิงระบบเป็นปัญหาระดับลึก ต้องการการปฏิรูปความคิดและปรับรื้อการบริหารจัดการครั้งใหญ่อีกครั้ง นับแต่การปฏิรูปครั้งล่าสุดเมื่อ 15 ปีมาแล้ว ด้วยการแยกผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการออกจากกัน ในระหว่างนั้น มีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ทั้งภายในและภายนอกอีกหลายประการ ที่รุมเร้าเข้ามาและท้าทายการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศ

ซึ่งทั้งกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนตนเองครั้งใหญ่ เพื่อเป้าหมายสำคัญ คือ ให้ประเทศคงความเป็นเลิศด้านงานสาธารณสุขต่อไปในอนาคต

สี่ด้านของงานสุขภาพ กระแสความคิดของประเทศที่พัฒนาแล้วหลายประเทศแบ่งงานด้านสุขภาพออกเป็น 4 ด้านหลักๆ คือ งานนโยบาย (policy maker) งานกำกับ (regulator) งานให้บริการประชาชน (provider) และงานทำหน้าที่ซื้อบริการแทนประชาชน (purchaser) โดยเปลี่ยนจากระบบ command and control ซึ่งรัฐรับหน้าที่เป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลและดูแลประชาชน เป็นระบบ purchaser-provider เพื่อเป็นการคานกันระหว่างผู้ซื้อกับผู้ให้บริการ โดยหวังว่าการซื้ออย่างมีกลยุทธจะช่วยให้ได้บริการที่ดีและได้ระบบสุขภาพที่สุดสำหรับประเทศ โดยแต่ละประเทศต่างก็มีแนวทางการดำเนินงานต่างๆ กัน ขึ้นอยู่กับการเมืองการปกครองและความเป็นมาของการให้บริการทางการแพทย์ของประเทศนั้นๆ (รูปบน)

กระทรวงสาธารณสุขในช่วงต่อไป ควรแยกงานการเป็นผู้วางนโยบาย เป็นผู้ให้บริการ และเป็นผู้กำกับให้ชัดเจนยิ่งขึ้น และกำกับดูแล (monitor) ผู้ให้บริการอย่างสร้างสรรค์และเป็นระบบยิ่งขึ้น โดยปรับเพิ่ม/ลดส่วนงานระดับกรมในกระทรวงให้รับกับบทบาทเหล่านี้อย่างชัดเจนและแต่ละกรมหรือสำนักงาน (ที่มีฐานะเทียบเท่ากรม) มีความรับผิดชอบ และสามารถบริหารจัดการงานอย่างค่อนข้างอิสระ ภายใต้นโยบาย การกำกับ และความรับผิดรับชอบ (accountable) ต่อปลัดกระทรวงและรัฐมนตรีตามลำดับ (รูปล่าง)

health authority งานด้านโยบายสุขภาพของประเทศมีความสำคัญและมีขอบเขตกว้างขวาง เพราะครอบคลุมประชาชนทุกช่วงชีวิตและทุกระดับชั้นทางสังคม เพื่อสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพให้กับประชาชนในประเทศด้านการดูแลสุขภาพตนเองให้ปลอดโรคภัย การมีสภาพแวดล้อมทั้งเรื่องอาหาร น้ำ ยา อากาศ ฯลฯ ที่ปลอดภัยและการเข้าถึงบริการตามสถานภาพและระดับของสุขภาพ

งานระดับนโยบายหรือเสนอนโยบายที่มากระทบสุขภาพของประเทศ ทั้งในเชิงรุกและรับให้ทันท่วงที นอกจากที่ทำอยู่แล้วในกระทรวง เช่น

งานของผู้กำกับและผู้ตรวจสอบ (Regulator)

ก. งานกำกับ (regulate) ตรวจสอบ (examine/inspect) และติดตามดูแล (monitor) ผู้ให้บริการทั้งภาครัฐทุกสังกัดและภาคเอกชนทั้งหมด เพื่อให้ทำงานได้มาตรฐานที่กำหนดเป็นบรรทัดฐาน ทั้งด้าน facilities และการรักษาพยาบาลที่รวมทั้งมีอำนาจในการสั่งแก้ไขและสั่งปิดสถานบริการ

ข. ติดตามดูแล (monitor) สปสช. หรือผู้ซื้อบริการอื่นที่ใช้งบประมามาณของรัฐ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ซื้อบริการทำหน้าที่ของตนอย่างมีประสิทธิภาพ คุ้มค่ากับหน้าที่ที่ได้รับ และเสมอภาคกับทุกภาคส่วน เปิดเผยข้อมูลอย่างเข้าใจได้และเข้าถึงได้ มีกติกาการซื้อบริการที่ดี มีการตรวจสอบผู้ให้บริการและบริการที่ให้ และมีวิธีแก้ปัญหางานที่เป็นประโยชน์ต่อทุกฝ่ายในระยะยาวและงานจัดซื้อเป็นประโยชน์และสนองความจำเป็นของผู้ซื้อบริการอย่างแท้จริง เพื่อให้เกิดการทบทวนและปรับปรุงอยู่เสมอจากนโยบายเหล่านี้

งานการให้บริการทางการแพทย์

ก. ปรับงานและคนให้คล่องตัวขึ้นในการตอบสนองความต้องการของผู้ใช้บริการ และมีแนวทางทำงานทั้งด้านรับ (passive) ด้านรุก (active) และด้านเตรียมพร้อม (proactive) ทั้งส่วนที่เกี่ยวกับผู้ใช้บริการและการเสนอบริการใหม่ๆ ต่อผู้ซื้อบริการ

ข. เป็น authority ด้านการรักษาพยาบาลของประเทศ เป็นผู้ช่วยดูแลและพัฒนางานวิชาการและงานบริการให้กับโรงพยาบาลเล็กๆ อื่นๆ ที่อาจต้องการพี่เลี้ยง เช่น โรงพยาบาลองค์การบริหารส่วนท้องถิ่น โรงพยาบาลขององค์กรสาธารณะ (ถ้ามี) เป็นต้น

งานซื้อบริการทางการแพทย์

มี สปสช., สปส. และกรมบัญชีกลางเป็นผู้ชื้อรายใหญ่ แต่งานสำคัญเป็นของ สปสช. ที่เป็นผู้ใช้งบประมาณของรัฐในการจัดซื้อบริการแทนรัฐให้กับประชาชนทั่วไป

ก. ต้องซื้อบริการอย่างมีกลยุทธ ว่าซื้ออะไรบ้าง ซื้อจากใคร ซื้ออย่างไร ในราคาเท่าใด คุณภาพใด และพิจารณาว่าสิ่งที่กำหนดจะมีผลกระทบอย่างไรต่อระบการให้บริการและการใช้บริการในประเทศ การซื้อที่ดีมีส่วนพัฒนาบริการและเสริมสร้างความมั่นคงให้กับระบบบริการด้วย
ข. กำหนด KPI ที่วัดได้ สำหรับส่วนงานของตนเองที่สอดคล้องกับบทบาทหน้าที่ในระบบ ตามหลักที่ว่า งานจัดซื้อจะลุล่วงด้วยดีก็ด้วยความร่วมมือของผู้ให้บริการ
ค. กำหนดคุณภาพการให้บริการร่วมกันกับหน่วยบริการ โดยในระหว่างปีมีการติดตามเพื่อให้มั่นใจว่าผู้ให้บริการทำงานได้ตามคุณภาพที่ตกลงกันและมีกระบวนการทำงานที่ชัดเจน เรียบง่าย เปิดเผย (ดูหัวข้องานของผู้กำกับและผู้ตรวจสอบเพิ่มเติม)

งานนโยบายเพื่อเพิ่มความรู้ของผู้รับบริการ

งานที่ยังมีช่องว่างอยู่มากคือ การสร้างให้ประชาชนและผู้ประกอบการอื่นๆ มีความรู้และรู้หน้าที่ของตนในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว ชุมชนและสังคม โดยที่ผ่านมาเน้นเรื่องสิทธิเป็นหลัก การให้ประชาชนมีความรู้และเข้าใจเรื่องการดูแลสุขภาพของคนเองและคนรอบตัวเป็นงานนโยบายระดับชาติ ซึ่งจะลดการเจ็บป่วยเพราะพฤติกรรมตนเองและสร้างสิ่งแวดล้อมที่ไม่ก่อโรคภัยเองได้ รวมทั้งรู้จังหวะเวลาว่าเมื่อใดควรหรือไม่ควรไปโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินควรหรือไม่ควรทำอย่างไร ก็จะเป็นแนวป้องกันไม่ให้งบประมาณด้านการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นมากอีกทางหนึ่ง

บทบาทผู้วางนโยบาย ผู้กำกับ ผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ ล้วนมีความสำคัญ ถ้าจัดอำนาจให้สมดุลและเชื่อมโยงกัน จะสร้างความแข็งแกร่งให้กับประเทศได้ ตัวอย่างมีหลากหลาย แต่ไม่อาจสรุปได้ว่าแยกงานใดไปไว้ที่ใดดีที่สุด เพราะขึ้นอยู่กับปัจจัยแวดล้อมด้านสถาบันและตัวบุคคล

ข้อสังเกตเกี่ยวกับสถานการณ์โดยทั่วไป

ในด้านการเป็น Health Authority

ปัจจุบันมีองค์กรและส่วนงานด้านสุขภาพเกิดขึ้นในภาครัฐอย่างหลากหลาย ควรพิจารณาว่าการทำงานได้ประสานกันหรือไม่ มีการหรือเหลื่อมซ้อนกันอย่างไร เป็นความหลื่อมที่พึงประสงค์หรือเป็นความสูญเปล่าของประเทศ มีส่วนขาดอยู่ที่ใด จะเติมเต็มอย่างไร ให้ได้ภาพใหญ่ที่พึงประสงค์

อนาคตของหน่วยบริการ

โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ เผชิญกับ threat ที่สำคัญอย่างน้อย 3 ประการ คือ

ก. ในระดับโลก มีกระแสการแยกผู้กำกับออกจากผู้ดำเนินธุรกิจ โดยงานนโยบาย งานออกใบอนุญาตและงานกำกับอาจจะอยู่ในองค์กรเดียวกัน
ข. มีกระแสความคิดให้องค์กรบริหารงานส่วนท้องถิ่นรับงานโรงพยาบาลไปดำเนินการตามแบบบางประเทศ
ค. โรงพยาบาลของกระทรวงมีคู่แข่งมากขึ้นจากเดิม 3 ด้านคือ

กระทรวงต้องวางกลยุทธในการบริหารจัดการ threat เหล่านี้ และแปลงบางด้านให้เป็นโอกาสเพื่อประโยชน์และความมั่นทางด้านสุขภาพของประชาชนในประเทศ

ความเป็นเจ้าของโรงพยาบาล

การแยกหน่วยบริการเป็นองค์กรอิสระในกำกับ อาจจะไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับทุกโรงพยาบาลหรือสำหรับประเทศ เพราะ

ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

การมีท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาล

ในเรื่องนี้มีข้อสังเกตว่า แต่ละประเทศมีผู้ให้บริการแบบใดบ้างจะขึ้นอยู่กับความเป็นมาและบริบทสังคม ประเทศที่ท้องถิ่นเป็นเจ้าของโรงพยาบาลมักมีประวัติศาสตร์การเมืองและการปกครองแบบอิสระต่อกันมาก่อน หรือว่าท้องถิ่นมีขนาดใหญ่แบบมณฑลในสมัยก่อนหรือเขตในสมัยนี้ และค่อนข้างอยู่ตัวไม่เปลี่ยนแปลงบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่ซอยย่อยแบบที่ประเทศไทยเพิ่มจังหวัดและอำเภอ

กระทรวงน่าจะพิจารณาประเด็นนี้แล้วสร้างทางเลือกหลายๆ ทาง เช่น

ผลกระทบต่อภาครัฐจากการเกิดขึ้นของโรงพยาบาลเอกชน
รัฐบาลมีนโยบายให้ประเทศไทยเป็น medical hub และประชาสัมพันธ์ส่งเสริม medical tourism น่าจะเป็นส่วนหนึ่งที่ส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ ผลกระทบเท่าที่ได้รับฟังมา คือ

นโยบายต่างๆ ที่กระทบถึงแพทย์ในฐานะบุคคลและบุคลากร
ก. โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อ่อนแอลงเพราะการขาดทุนและขาดการลงทุนปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ทำให้สภาพแวดล้อมการทำงานไม่เป็นไปดังที่แพทย์ได้ร่ำเรียนมา
ข. แพทย์ส่วนมากถูกบ่มมาให้ทำงานเพื่อประโยชน์ของส่วนรวม แต่สภาพแวดล้อมตั้งแต่เริ่มทำงานตอกย้ำให้ทำงานเพื่อเงิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์จบใหม่ที่ถูกส่งไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลขนาดเล็ก ทั้งๆ ที่ประสบการณ์ยังไม่พร้อมรับงานดังกล่าว
ค. นโยบายการจ่ายเงินของ สปสช. ในด้านที่จ่ายเงินให้เจ้าหน้าที่หรือหน่วยบริการตามชิ้นงานที่ทำเป็นการทำงานแลกเงิน บุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่เห็นว่า เงื่อนไขด้านการจ่ายเงินทำให้งานที่หน่วยบริการเห็นว่าจำเป็นกว่าสำหรับพื้นที่นั้นที่นั้นทำไม่ได้เท่าที่ควร
ง. มีข้อพึงพิจารณาว่า ฝ่ายรัฐเป็นฝ่ายผลักให้แพทย์เดินเข้าโรงพยาบาลเอกชน ด้วยการจ้างงานในราคาต่ำแต่ความไม่มั่นคงสูง (คือไม่มีอัตรากำลังข้าราชการ) ด้วยหรือไม่ เพียงใด การศึกษาอย่างเป็นระบบด้วยข้อมูลและการวิเคราะห์เชิงสถาบันน่าจะให้คำตอบที่ชัดเจนขึ้น

การทำงานในภาครัฐใช้คนจำนวนมากเกินไป ควรมีการปรับปรุงระบบงานและวิธีการทำงานให้ได้ผลผลิตต่อคน (productivity) สูงขึ้นและคนทำงานตรงตามวิชาชีพมากขึ้น ด้วยการปรับกระบวนการทำงานให้กระชับขึ้น พัฒนาคนให้มีทักษะมากขึ้น และนำเครื่องมือเครื่องใช้เข้ามาลดแรงงาน ส่วนการทำงานที่ให้บุคลากรทางการแพทย์รับผิดชอบงานที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ก็ต้องมีการปรับปรุงให้ลดลงเช่นเดียวกัน เพื่อให้แพทย์มีเวลาเหลือสำหรับสำหรับงานรักษาพยาบาลมากขึ้น

ในความรู้สึกทั่วไป การเป็นข้าราชการมีศักดิ์ศรี มีสวัสดิการ และได้ทำประโยชน์ให้ประชาชน สิ่งหล่านี้ตีราคาไม่ได้ชัดเจน แต่ก็มีค่าพอจะให้คนจำนวนหนึ่งเลือกที่จะรับราชการ แต่ ‘ระบบ’ กลับผลักคนออกจากราชการ ด้วยการสร้างความไม่มีเสถียรภาพด้านการจ้างงาน ลักลั่น ขาดความเท่าเทียมหรือความเสมอภาคระหว่างคนที่ทำงานในหน้าที่เดียวกัน ในองค์กรหรือสถานประกอบการเดียวกัน ที่บางคนเป็นข้าราชการ บางคนเป็นลูกจ้าง เป็นระบบที่ไม่สร้างเส้นทางอาชีพให้ชัดเจน และยังหลอกตัวเองว่าจำนวนข้าราชการไม่เพิ่มมาก แต่แท้จริงจำนวนคนไปโป่งในการจ้างงานหมวดอื่นๆ

จากการศึกษาข้อมูลโรงพยาบาลหลายแห่งพบว่า มีหลายกรณีที่อัตรากำลัง กับตัวผู้ครองอัตรากำลังอยู่กันคนละแห่ง คำอธิบายหนึ่งคือ กรอบอัตรากำลังไม่ตอบสนองต่อภารกิจและไม่อาจปรับเปลี่ยนได้ทันท่วงที ระบบจึงเป็นตัวสร้างความไม่ตรงไปตรงมาแฝงไว้ในระบบ

การตั้ง ก.สธ.

เรื่องอัตรากำลังและการจัดคนให้ตรงกับงาน เป็นเรื่องที่ ก.พ. และกระทรวงควรทำให้ถูกต้องและคล่องตัวขึ้น ถ้ามีข้อติดขัดควรพิจารณาทั้งคณะกรรมการด้านงานบุคลขึ้นมาใหม่ เพื่อดูแลเรื่องอัตรากำลังบุคลากรทางการแพทย์ทั้งระบบเป็นการเฉพาะ รวมทั้งกำหนดคุณสมบัติที่เหมาะสมกับตำแหน่งงาน กำหนดแนวทางการบริหารจัดการงานบุคคล และให้เขตมีหน้าที่จัดอัตรากำลังในเขต โดยส่วนกลางวัดผลงานของเขตที่ความเหมาะสมในการจัดคนลงอัตรากำลัง

Pricing Policy

ก. โรงพยาบาลเอกชนเข้าโครงการเหมาจ่ายหัวน้อยลง แต่เป็นผู้รับส่งต่อและลงทุนรับเคสพิเศษมากขึ้น น่าจะเป็นข้อบ่งชี้ตัวหนึ่งว่า สปสช. น่าจะจ่ายเงินแพงไปในระดับรายกรณี และถูกไปในระดับ OP เรื่องนี้ควรหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นปรับปรุงการจ่ายเงินและวางแผนการซื้อบริการของสปสช. ด้วย เพราะ equity ด้านการจ่ายเงิน ผู้ให้บริการก็สำคัญไม่แพ้ equity ด้านการได้รับบริการ

ข. อัตราการก็บค่ารักษาพยาบาลล้าสมัย ไม่พร้อมรับมือกับการที่ผู้ป่วยจากประเทศเพื่อนบ้านเดินเข้ามารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐ เสมือนประชาชนคนไทยคนหนึ่ง ซึ่งดึงงบประมาณและทรัพยากรอีกหลายประการไปจากการดูแลคนไทย กระทรวงยังยังไม่ได้มีนโยบายปรับค่ารักษาพยาบาล และรัฐไม่มีมาตรตรการอื่นใดที่ชัดเพื่อยับยั้งการเข้ามาใช้บริการดังกล่าว

Asymmetry ในด้านการบริหารเงินและอำนาจ

ในด้านการรักษาพยาบาล รัฐบาลได้เพิ่มอำนาจต่อรองให้กับฝ่ายผู้ใช้บริการ โดยการตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและตั้งสำนักงานขึ้นมาใหม่เพื่อทำหน้าที่ด้านการซื้อบริการและออกแบบระบบให้อำนาจต่อรองย้ายไปอยู่ด้าน สปสช. ด้วยนโยบาย 2 ประการคือ

ก. ส่งเงินที่จะต้องใช้ในระบบการให้บริการทั้งหมดไปอยู่ในมือ สปสช. รวมทั้งส่วนของเงินเดือนข้าราชการด้วย รัฐคงให้เงินอุดหนุนโดยตรงต่อโรงพยาบาลของรัฐในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ในเรื่องเงินเดือนข้าราชการบางส่วน (ปัจจุบันคือ 40%) และจัดสรรงบลงทุนขยายงานโรงพยาบาลกับงบฉุกเฉินต่างๆ เป็นกรณีไป
ข. กำหนดเป็นนโยบายให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นหน่วยบริการ

ทัศนคติต่องานในหน้าที่

ความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่เอียงเข้าข้างผู้ซื้อบริการ สร้างการทำงานที่มองด้านเดียวมากเกินไป

แม้บทบาทของ สปสช. ในฐานะผู้ซื้อบริการจะระบุว่า คณะกรรมการมีหน้าที่กำหนดมาตรฐานการให้บริการ กำหนดประเภทและขอบเขตการให้บริการ และกำหนดมาตรการดำเนินงานให้มีประสิทธิภาพก็ตาม

แต่การจะกำหนดควรต้องมีการปรึกษาหารือร่วมกัน เพื่อให้ได้บริการที่ดีที่สุดสำหรับประชาชน แต่การวัดประสิทธิภาพจากค่าใช้จ่ายซื้อบริการเป็นการมองด้านเดียว ในขณะที่ผู้ให้บริการไม่มีทางเลือกจะไม่ให้บริการ หากทัศนคติและตัวชี้วัดในการทำงานยังคงเป็นช่นนี้ โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงางานปลัดฯ ก็จะอ่อนแอลงใปเรื่อยๆ เพราะขาดทั้งคนและเงิน ได้งานยากๆ มาทำ

โรงพยาบาลเอกชนอาจจะขยายตัวออกไป และโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ อาจจะกลายเป็นโรงพยาบาลสุดท้ายที่ประชาชนเลือก ถึงตอนนั้นนโยบายบังคับให้โรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดฯ ต้องเป็นหน่วยบริการของ สปสช. ก็ไม่จำเป็นอีกต่อไป แต่ความอ่อนด้อยลงของระบบการแพทย์ที่ได้สร้างสมความแข็งแกร่งกันมายาวนาน เป็นทางเลือกที่ประเทศชาติได้ประโยชน์แน่หรือ

Partnership in Health Care

ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้ซื้อบริการในระบบสุขภาพควรเป็นการทำงานกัน แบบเป็นหุ้นส่วนสุขภาพ (partnership) ที่มีเป้าหมายร่วมกัน จึงต้องมีการปรึกษาหารือกันอย่างสม่ำเสมอในระดับเขต คือ

ก. ผู้ซื้อบริการแจ้งความต้องการ แผนงานการจัดซื้อหรือบริการที่คาดหวัง ผู้ให้บริการก็ประเมินศักยภาพของตนและระยะเวลาในการตอบสนองต่อความต้องการนั้น เช่น หากจะมีโครงการเพื่อลดระยะเวลารอคอยในการผ่าตัดเรื่องใด ก็ควรจะปรึกษาหารือวางแผนร่วมกันก่อนเพื่อดูความเหมาะสมว่าคิวอยู่ที่ไหน โลจิสติกควรเป็นอย่างไร ไม่ให้เกิดการผ่าตัด โดยยังไม่จำเป็นและไม่ได้ลดคิวการรอ ฯลฯ

ข. ผู้ให้บริการเสนอบริการให้ผู้ซื้อบริการเลือก เพราะอาจะมีบริการบางอย่างที่ผู้ซื้อไม่คาดมาก่อนว่าเป็นบริการที่เป็นไปได้ หรือเป็นความจำเป็นและเป็นประโยชน์ต่อผู้ใช้บริการในพื้นที่นั้นๆ

การจะเจรจากันได้ ทั้งฝ่ายผู้ซื้อและผู้ให้บริการต้องมีกำลังพอๆ กัน และทำงานได้ประสิทธิภาพบนฐานข้อมูลที่ “รู้เรื่อง” ซึ่งต้องการคนทำงานที่มีคุณภาพ คือ รู้งานของตนเละทำให้คนอื่นเข้าใจได้ มองเฉพาะจำนวนคนและวิธีการบริหารงานแล้ว ฝ่ายผู้ให้บริการไม่มีทางที่จะเจรจาต่อรองได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจาก

ก. ในปัจจุบัน ฝ่ายผู้ซื้อบริการมีคณะกรรมการระดับสูง มีเลขาธิการที่เลือกตัวมาทำงานเต็มเวลา มีวาระดำรงตำแหน่งชัดเจน สำนักงานมีพนักงานในสังกัดเกือบ 1,000 คน เพื่อทำงานเรื่องเงิน ผู้บริหารทั้งในส่วนกลางและระดับเขตมีความรอบรู้ในงานของกระทรวงและของโรงพยาบาลดี เพราะเคยเป็นข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขมาก่อน
ข. ฝ่ายผู้ให้บริการในสำนักงานส่วนกลางมีรองปลัดกระทรวงฯ ดูแลร่วมกับงานอื่นๆ อีกจำนวนมาก เป็นตำแหน่งที่เปลี่ยนแปลงรวดเร็ว ไม่มีวาระชัดเจน มีพนักงานในกลุ่มประมาณ 50 คน ทำหน้าที่บริหารระเบียบ จัดหาข้อมูล ฯลฯ
ค. คุณภาพของข้อมูล ระบบงาน และคุณภาพของคนเป็นเรื่องที่ต้องประเมินต่างหาก

กรมโรงพยาบาล

การจัดองค์กรในกระทรวงจำเป็นต้องทำใหม่ ด้วยเหตุผลดังนี้
ก. การบริหารจัดการโรงพยาบาลในส่วนกลางกับส่วนภูมิภาคที่ไม่ได้สัดส่วนกัน เพราะในปัจจุบัน วันนี้หนึ่งกรมดูโรงพยาบาลในกรุงเทพมหานคร อีกส่วนที่ไม่ใช่กรมดูแลแปดร้อยกว่าโรงทั่วประเทศ

ข. การสร้างผู้ให้บริการที่แข็งแรงเป็นเรื่องจำเป็น เพราะในอนาคตอาจไม่สามารถพึ่งพาให้ สปสช. กำหนดนโยบายด้านการให้บริการทุกเรื่องได้ เนื่องจากในอนาคตเมื่อ สปสช. อายุมากขึ้น ย่อมมีคนในองค์กรจำนวนหนึ่งที่ไม่ใช่แพทย์ ไม่เคยผ่านงานกระทรวง ขึ้นมาเป็นผู้บริหารไม่ใช่คนที่มาจากกระทรวงเดียวกัน สำนักเรียนเดิมใกล้เคียงกันอีกต่อไป

โครงสร้างและลักษณะงานของกรมฯ ควรพิจารณาประเด็นต่อไปนี้ด้วย

ก. เป็นส่วนงานระดับกรมหรือเทียบเท่า หรือสูงกว่ากรม (ถ้ามีได้) แต่ได้อิสระในการบริหารงานที่เกี่ยวกับงานด้านการให้บริการพอสมควร แทนการปล่อยออกไปเป็นองค์กรอิสระทั้งหมดหรือแยกออกไปทีละโรงพยาบาล
ข. มีเขตทำงานเป็นหน่วยงานกึ่งอิสระหรือหน่วยงานในกำกับ โดยผู้อำนวยการเขตมีส่วนเป็นกรรมการหรือที่ปรึกษาในการวางนโยบายระดับเขตและระดับประเทศ
ค. ผู้บริหารกรมนี้ได้ตำแหน่งมาโดยการซาวเสียงหรือกรรมวิธีอื่นใด เพื่อสร้างการคัดกรองพอสมควรว่าได้บุคคลที่เหมาะสมและดำรงตำแหน่งครั้งละ 4 ปี โดยไม่มีการปรับย้าย เว้นแต่ว่าทำผิดร้ายแรง เพื่อให้มีผู้รับผิดชอบงานต่อเนื่องทำนองเดียวกับ สปสช. และเพื่อกันการเมืองออกจากกรมไประดับหนึ่ง
ง. ทำงานวิชาการต้านข้อมูลและการปรับปรงการบริหารจัดการโรงพยาบาล งานด้านสนับสนุนโรงพยาบาลในด้านวางแผน แก้ปัญหา ฯลฯ คืองานด้านการ enable ให้หน่วยบริการทำงานได้ราบรื่นสะดวกเรียบร้อย โดยทำงานร่วมกับเขต แต่ไม่จำเป็นต้องผ่านเขตเสมอไป
จ. รองฯ คนหนึ่งในกรมนี้ ควรเป็นผู้มีความรู้ความสามารถด้านระบบสนับสนุน เช่น การเงิน บัญชี เป็นต้น

ข้อสังเกตประการสุดท้ายของคณะกรรมการฯ คือ ทั้งกระทรวงและ สปสช. ควรให้ความเอาใจใส่สร้างระบบให้รางวัลคนทำดีและบทลงโทษคนไม่ใส่ใจด้วย เช่น
ก. ไม่ลงโทษโรงพยาบาลที่ทำงานได้ประสิทธิภาพ มีระบบงานดี ประหยัดพนักงานได้ ลดจำนวนผู้ป่วยได้ ด้วยการตัดเงิน
ข. มีคำถามว่า ประชาชนที่รักษาตนเองดี ไม่เจ็บไข้ ไม่ต้องไปโรงพยาบาล ได้ผลตอบแทนใด
ค. หยิบยกบทเรียนเรื่องดีๆ ขึ้นมาเป็นต้นแบบ เพื่อเผยแพร่และจัดเข้าเป็นองค์ความรู้ เช่น โรงพยาบาลที่ทำเรื่องให้ความรู้และส่งเสริมให้ประชาชนดูแลสุขภาพตนเองได้ดีจึงมีผู้ป่วยน้อย

หมายเหตุ: ตอนต่อไปเปิดรายงานข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสถานะการเงินและการวิเคราะห์ปัญหาการขาดทุนของโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข