นวพร เรืองสกุล
อธิบายศัพท์ monopsony (ผู้ซื้อรายใหญ่/รายเดียว) โรงพยาบาล กับ การประกันสุขภาพ
ความสัมพันธ์ที่เปลี่ยนจากเดิมที่เป็น ’หมอกับคนไข้ (หรือผู้รับบริการกับผู้ให้บริการ)’ กลายเป็นแพทย์กับผู้ป่วย เมื่อมีหลักคิดว่า มีตัวแทนผู้ซื้อบริการต่อรองกับผู้ขายบริการ (เป็นความสัมพันธ์ระหว่างผู้ว่าจ้างกับผู้รับจ้าง)
1.ความสัมพันธ์นี้ถูกเน้นย้ำเมื่อมีการตั้ง สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพ) ขึ้นมา คนรู้มาก บอกว่า ต่อไปนี้ฉันเป็นคนจ้างหมอ หมอเป็นลูกจ้าง เป็นแค่ผู้ให้บริการ ไม่ต้องรู้บุญคุณ ด่าว่าได้ วิจารณ์ได้ แสดงกิริยาหยาบใส่ได้ และเป็นอะไรเจ็บป่วยขึ้นมาแม้แต่นิดหน่อย ก็ไปหาหมอตลอด เพราะรักษาฟรี ถ้าหมอรักษาช้า หมอผิด หมอรักษาไม่หาย หมอไม่เก่ง ฯลฯ
ระบบตอนแรกยังดีตรงที่ว่า ต้องจ่าย 30 บาท (เป็น co payment) เพื่อรับการรักษาแต่ละโรค มันเป็นเรื่องของหลักการไม่ใช่เรื่องตัวเลขจำนวนเงิน คืออะไรที่ไม่ฟรี คนจ่ายเงินจะยั้งคิดบ้าง แต่เมื่อมีการปรับเปลี่ยนหลักการเป็นรักษาฟรีทุกโรค ก็เหมือนของฟรีทั่วไป ที่รับไปแล้วก็ใช้กันแบบ ทิ้งๆ ขว้างๆ เพราะฟรี ไม่ต้องควักกระเป๋าจ่ายเงินสักบาท (แม้ว่า “สังคม” คือคนเสียภาษี จะจ่ายหลายร้อยบาทต่อการพบแพทย์แต่ละครั้ง)
ดิฉันว่าการเปลี่ยนหลักคิดตรงนี้ เปลี่ยนพฤติกรรมของคน และทำร้ายระบบมาก
2.การตั้ง สปสช. ดีตรงที่ทำให้การให้บริการสาธารณสุขชัดเจนขึ้นว่าใครทำอะไร แค่ไหน เหมาะสมหรือไม่ เหมือนกับฝ่ายผู้รับกับผู้ให้บริการ มีความสามารถในการประเมินคุณภาพปานๆ กัน ช่วยกันคิด และช่วยกันคาน
คนรู้จักในต่างจังหวัดหลายคน พูดเหมือนๆ กันว่า สามสิบบาทช่วยเขามาก ช่วยให้เข้าถึงหมอ เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่ดี ได้ผลดีจริงๆ โรงพยาบาลก็ดีขึ้นกว่าเดิมมาก ตึกเยอะขึ้น เตียงมี โรงพยาบาลได้เงินมากพอจะเพิ่มทุกอย่างเพื่อประชาชน และดีขึ้นกว่าเดิมเรื่อยๆ
แต่แล้วอำนาจของ สปสช. กลับเริ่มล้ำ เพราะเป็นฝ่ายมีอำนาจต่อรอง ด้วยว่าเป็นผู้ถือเงิน เท่ากับมีอำนาจเด็ดขาดในการกำหนดว่าจะให้เงินกับใครแค่ไหน (เขาเรียกว่า monopsony… ตลาดที่มีผู้ซื้อรายเดียว) ประกอบกับฝ่ายผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาลของรัฐ ไม่มีองค์กร ไม่มีตัวตนที่ชัดเจน เป็นเพียงหน่วยงานที่ขึ้นกับสำนักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุข เมื่อดาบอีกคมหนึ่งถูกใช้จนเตลิด ก็ทำร้ายความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ต่อแพทย์ด้วยกันในสององค์กร ให้กลายเป็นความสัมพันธ์ระหว่าง “ผู้ว่าจ้าง” กับ “ผู้รับจ้าง” ที่อำนาจต่อรองไม่ทัดเทียมกันมากขึ้นทุกที
ลักษณะของ monopsony ก่อให้เกิดการใช้อำนาจที่บิดเบี้ยวได้ง่าย เช่น
เรื่องการกดคู่สัญญาที่เป็นฝ่ายขายบริการนี้ ได้ยินบ่อยมากขึ้น เมื่อฝ่ายที่ถือเงินเป็นผู้ว่าจ้าง มีทัศนคติเที่ยว “ไล่บี้” ผู้ให้บริการที่เป็นคู่สัญญาราวกับว่าทำแล้วเก่ง ทำแล้วโก้ ตนต้องได้เปรียบและมองคู่สัญญาว่าเป็นแค่องค์กรที่ไร้ตัวตน จะเป็นอย่างไรก็ไม่เกี่ยวกับตน ไม่ใช่คู่ค้าที่จะต้องร่วมมือกันให้งานสำเร็จ
ในวงการสาธารณสุข คือ คนไข้บางคนไล่บี้หมอและพยาบาล ส่วน สปสช.ไล่บี้โรงพยาบาลทุกแห่งที่อยู่ในข่ายต้องให้บริการ
อันที่จริง ถ้าสปสช. กับโรงพยาบาล ซึ่งล้วนเป็นแพทย์ด้วยกัน เป็นพี่น้องท้องเดียวกัน จบมาจากสถาบันเดียวกัน มีอาจารย์ร่วมกัน ทำงานในวิชาชีพเดียวกัน เพียงแต่ทำงานคนละหน้าที่ หันหน้ามาพูดจากำหนดแนวทางที่เป็นไปได้และยั่งยืนทั้งสองฝ่าย ทุกข์ของโรงพยาบาลคงไม่มากเท่าที่เป็น และระบบคงมีทางแก้ไขได้
ที่ผ่านมาระบบอยู่มาได้ เพราะแพทย์ผู้ให้บริการไม่ลดคุณภาพการให้การรักษาพยาบาล เพราะมีจรรยาบรรณ และชื่อเสียงในวิชาชีพของตนค้ำไว้
และองค์กรที่อยู่มายาวนานอย่างโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข หรือโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ ถึงอย่างไรก็ไม่ยอมลดมาตรฐาน ได้แต่ลดเงินที่กันไว้เป็นเงินลงทุนซื้ออุปกรณ์ใหม่ๆ ลง หรือลดการขยายพื้นที่ หรือดิ้นรนหาเงินบริจาคมาสมทบให้มากขึ้น แต่ทุกอย่างย่อมมีขีดจำกัดของความเป็นไปได้
ในระหว่างที่โรงพยาบาลขาดทุน ฝ่าย “ผู้ซื้อบริการ”(สปสช.)กำลังเบียดเบียนเงินของผู้เสียภาษีเพิ่มจากที่ได้อยู่แล้วจากงบประมาณ และได้หน้าได้ตาไปอย่างไม่สมควรกับผลงานที่ดีเด่นด้านการให้บริการดูแลสุขภาพของประชาชน
ดิฉันเคยดูเรื่องการจัดสรรเงินนี้มาครั้งหนึ่ง เมื่อปี 2558 – 9 ก็ราว 10 ปีมาแล้ว ตอนนั้นแก้ปัญหาโรงพยาบาลบางแห่งขาดทุนเรื้อรัง ด้วยการเกลี่ยการจัดสรรเงินให้ใกล้เคียงกับรายจ่ายของโรงพยาบาลแต่ละกลุ่มมากขึ้น ทำให้ปัญหาทุเลาลงไปได้
แต่ก็รู้ว่าถ้าไม่มีการปรับระบบการจัดสรร และไม่ปรับวิธีคิด ไม่หาทางป้องกันไม่ให้คนป่วยมาโรงพยาบาลอย่างฟุ่มเฟือย ระบบไปไม่ได้แน่นอนในอนาคต ซึ่งก็คือตอนนี้
ทุกวันนี้ ผู้ป่วยบางรายปล่อยปละละเลยการดูแลสุขภาพของตนเอง โดยยกเรื่องการดูแลสุขภาพมาให้โรงพยาบาล รักษาฟรี ขอยาเท่าที่อยากได้ หรือเอายาออกไปหมุนเวียน โดยที่คุณหมอในโรงพยาบาลไม่มีเวลาจะไปไล่จับ ไปไล่ตรวจสอบ เพราะตรวจคนก็มากพอแล้ว และยังมีพฤติกรรมเสี่ยงโดยไม่คิดระวังตัวอีกมากมาย
ดิฉันอยากเห็นการคิดเงิน 30 บาทแบบเดิม คนที่ไม่มีเงินจะเสีย รัฐหรือสังคมก็หาช่องทางเกื้อกูลกันต่างหาก
อยากเห็นคนที่ไม่ทำตามที่แพทย์สั่ง ในโรคเรื้อรังต่างๆ ต้องจ่ายเงินเพิ่ม
อยากเห็นคนขี่มอเตอร์ไซค์ผิดกฎหมาย ไม่สวมหมวกกันน็อค หรือคนทำผิดกฎต่างๆ จนเกิดอุบัติเหตุ เกิดอันตรายต่อสุขภาพของตนเอง หรือเกิดอันตรายต่อชีวิตและทรัพย์สินของผู้อื่น ไม่ได้สิทธิรักษาฟรี แม้จะไม่เก็บราคาตามต้นทุนจริง จะมากจะน้อยต้องเสียมากกว่า เหมือนเป็นการลงโทษ ที่ไม่ใส่ใจสุขภาวะของตนเองและคนรอบด้านที่ตนก่อให้เกิด จนเป็นภาระต่อส่วนรวม
แต่สิ่งใดที่ให้ฟรีไปแล้ว เรียกกลับคืนยากมาก จะมีหนูตัวไหนเอากระพรวนไปผูกคอแมว
สิ่งต่างๆ ที่ดูไม่เป็นธรรมเหล่านี้ ล้วนกัดเซาะระบบให้ง่อนแง่นลง
เป็นสามัญธรรมดาของสรรพสิ่ง ไม่ว่าที่ไหน เรื่องอะไร ใครทำ ทำอะไร ทำไปสักพัก ถ้าปล่อยทิ้งไว้ไม่หันกลับมาดูแล ใคร่ครวญ และปรับแต่งให้อยู่ในรูปในรอยที่วางไว้ ยิ่งนานวันยิ่งเฉไปไหนต่อไหนที่ไม่คาดคิด และอาจจะกลายเป็นสัตว์ประหลาดที่คุมไม่อยู่ ปราบไม่ได้
การใคร่ครวญ พินิจ และปรับรื้อให้เข้ารูปเข้ารอยในทิศทางที่ประสงค์ จึงจำเป็นเสมอ ตั้งแต่แนวคิดเศรษฐกิจ และระบบการเมืองของประเทศ และของโลก
ดังนั้น การวางความสัมพันธ์ในเรื่องสุขภาพระหว่างหน่วยจ่ายเงิน กับหน่วยให้บริการ ก็จำเป็นต้องทบทวนเช่นกัน หากปล่อยไว้ ผลเสียที่เกิดขึ้นจะกัดกร่อนบุคลากร และระบบอย่างช้าๆ เหมือนปลวกกัดกินบ้าน หรือมะเร็งกัดกินร่างกาย จนกระทั่งกว่าจะรู้ตัวว่าผลร้ายกว้างและลึกมาก ก็อาจจะสายเกินแก้
เมื่อบุคลากรทางการแพทย์ถอดใจ เมื่อเราไม่ได้นักเรียนเก่งมาเรียนแพทย์ เมื่อหมอรุ่นใหม่ไม่ยอมรับงานหนักในภาคราชการ
เมื่อคุณภาพงานด้านสุขภาพของเราด้อยลงจากที่เคยเด่นระดับโลกด้วยทุนทางผลงานที่บูรพคณาจารย์ทางการแพทย์ช่วยกันสร้างและสะสมมาให้ไว้เป็นมรดก
อะไรที่ไหลลง ถ้าไหลในอัตราเร่งระดับหนึ่งแล้ว ยากจะยั้งให้หยุดในระหว่างทาง เพื่อหันเหทิศทางให้แนวโน้มพลิกกลับเป็นขาขึ้น
หมายเหตุ : บทความนี้ตีพิมพ์ครั้งแรกในเฟซบุ๊ก Knowledge Plus by นวพร เมื่อวันที่ 14 เมษายน 2568
ข่าวหรือบทความที่เกี่ยวข้อง
