สาธารณสุขไทยกำลังหลงทาง?

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
กรรมการแพทยสภา ที่ปรึกษากิติมศักดิ์ กมธ.สธ. สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

เมื่อพูดถึงระบบสาธารณสุขไทยนั้น ต้องทำความเข้าใจก่อนว่า ตามกฎหมายปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม แล้วได้กำหนดให้กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การป้องกันและรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชน และราชการอื่นตามที่กฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข หรือส่วนราชการที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข

กระทรวงสาธารณสุขมีอายุครบ 100 ปีในปีนี้ มีการจัดงานเฉลิมฉลองครบรอบ 100 ปีไปแล้ว แต่สิ่งหนึ่งที่ผู้เขียนได้เฝ้าติดตามการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขมาหลังจากการมีกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นเวลา 16 ปีแล้ว ผู้เขียนพบว่า กระทรวงสาธารณสุขกำลังหลงทาง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลงทางในการจัดบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชน (ทุกคนในประเทศไทย) และพลเมืองไทย (สัญชาติไทย)

หลังจากมีกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มีเลขาธิการ สปสช. เป็นหัวหน้าสำนักงานแล้ว ปรากฏว่า กระทรวงสาธารณสุขได้ อยู่ในภาวะผู้ใต้บังคับบัญชาของ สปสช. โดยพฤตินัย กล่าวคือ

1. กระทรวงสาธารณสุขต้องขอรับงบประมาณในการรักษาผู้ป่วยจาก สปสช. แล้วแต่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะตั้งราคาการเบิกจ่ายให้ โดยราคาที่เบิกจ่ายได้ เป็นราคาที่ต่ำกว่าต้นทุนค่ารักษาผู้ป่วยจริง (จึงเป็นเหตุผลหนึ่งที่โรงพยาบาลเอกชนพากันทยอยลาออกจากการรับรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) แต่กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถลาออกได้ เพราะเป็นหน้าที่ของกระทรวงที่จะต้องทำ และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่ร่วมพิจารณาแก้ไขปัญหางบประมาณค่ารักษาผู้ป่วยที่ สปสช. จ่ายให้โรงพยาบาลต่ำกว่าราคาต้นทุนจริงของโรงพยาบาล อดีตเลขาธิการ สปสช. คนหนึ่งเคยกล่าวว่า “โรงพยาบาลขาดทุน ไม่เกี่ยวกับ สปสช.”

2. กระทรวงสาธารณสุขต้องขอรับงบประมาณเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุขเองที่ทำงานบริการรักษาประชาชนในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข แม้จะมีคำสั่งของนายกรัฐมนตรีและหัวหน้า คสช. ให้กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เพื่อจะปลดล็อกเรื่องแยกเงินเดือนบุคลากรสาธารณสุขออกจากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่กลุ่ม NGO ก็ออกมาคัดค้านอย่างเปิดเผย

ซึ่งมีคำถามว่า เรื่องเงินเดือนบุคลากรสาธารณสุข ไปเกี่ยวข้องกับผลประโยชน์อะไรหรือไม่?

3. คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้ออกหลักเกณฑ์และระเบียบในการรักษาผู้ป่วย ตามวิธีการและรายการยาที่กำหนดให้แพทย์ “สามารถทำการรักษาผู้ป่วยได้” ถ้าแพทย์สั่งการรักษาหรือให้ยานอกเหนือจากที่ สปสช. ประกาศกำหนด สปสช. ก็จะไม่จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยนั้นๆ ทำให้วิทยาการแพทย์ไทยสะดุดหยุดอยู่กับที่ ในขณะที่การแพทย์ทั่วโลกมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งจะเป็นเหตุให้การแพทย์ไทย “ถูกทิ้งไว้ข้างหลัง”

4. บุคลากรสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ทำการดูแลรักษาประชาชน แต่ประชาชนจะรู้สึกซาบซึ้ง สปสช. เนื่องจากประชาชนได้รับการรักษาโดยไม่ต้องจ่ายเงิน ตามการโฆษณาประชาสัมพันธ์ของ สปสช. แต่เมื่อใดที่ประชาชนไปรับการรักษาแล้วไม่ได้รับความพึงพอใจ ประชาชนจะฟ้องร้องและกล่าวโทษ/กล่าวหาว่าเป็นความผิดของหมอ และโรงพยาบาล โดยไม่ตระหนักถึงข้อจำกัดในด้านงบประมาณ บุคลากร และ/หรือ กฎเหล็กในการรักษาผู้ป่วยของ สปสช. ทั้งนี้ ในการฟ้องร้อง/ร้องเรียนว่าหมอรักษาไม่ดีนั้น ประชาชนจะได้รับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นจาก สปสช. อย่างมากถึง 400,000 บาท ซึ่งเหตุการณ์เช่นนี้มีผลให้บุคลากรทางการแพทย์เกิดความเครียด และลาออก (สมองไหล) ไปภาคเอกชนมากขึ้น หรือเปลี่ยนทางเดินชีวิตไปเป็นหมอเสริมสวย หรือเปลี่ยนอาชีพไปเลย

5. ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงลงมาถึงปลัดกระทรวง อธิบดี นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข ตลอดจนถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาล ยังไม่ได้แก้ปัญหาการบริหารจัดการของกระทรวงสาธารณสุข ในเรื่องการขาดงบประมาณ ขาดมาตรฐานการรักษาผู้ป่วย และขาดบุคลากร ให้เป็นไปตามความจริงที่เผชิญอยู่ เพื่อรายงานให้ ครม. รับทราบเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าวข้างต้นให้หมดสิ้นไป และเพื่อให้ประชาชนได้รับการรักษาตามคุณภาพมาตรฐาน แต่การแก้ปัญหายังอยู่ภายใต้กฎเหล็กของ สปสช. และไม่สะท้อนต้นเหตุแห่งปัญหาความขาดแคลนทรัพยากรของกระทรวงสาธารณสุข ดังนี้

2) ขาดเสรีภาพทางวิชาการแพทย์ที่จะพัฒนาการรักษาผู้ป่วยตามนวัตกรรมการแพทย์ 4.0 เพราะการใช้ตรรกะที่ผิด ซึ่งลุกลามไปถึงประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการ ที่ว่า “ใช้งบประมาณน้อยที่สุดเพื่อรักษาประชาชนให้ได้มากที่สุด” ทั้งนี้ ถ้าเปรียบเทียบเรื่องการคมนาคม สปสช. ก็จะกำหนดให้ประชาชนทุกคนเดินทางโดยรถไฟชั้นสามหรือรถเมล์ร้อน เพราะถ้าให้เดินทางโดยรถบีทีเอสหรือรถเก๋งส่วนตัวแล้ว สปสช. ก็คิดเองว่ารัฐบาลไม่สามารถหางบประมาณมาให้ประชาชนทุกคนได้ แต่การเดินทางโดยรถเมล์ร้อนหรือรถไฟชั้นสามก็จะพาประชาชนไปถึงจุดหมายได้ แต่ประชาชนอาจเหนื่อย เพลีย ไม่สุขสบาย และเสียเวลานาน ประชาชนก็ต้องทนได้

ส่วนการ “จำกัดยาและวิธีการรักษา” นั้น นอกจาก สปสช. ไม่ยินยอมให้ประชาชนที่พอมีเงินจ่ายมีส่วนร่วมจ่าย เพื่อให้โรงพยาบาลมีรายได้เพิ่มขึ้นให้คุ้มกับต้นทุนที่จ่ายไปในการรักษาผู้ป่วยด้วยยานวัตกรรมที่มีประสิทธิผลสูงสุด และ สปสช.ไม่ได้จัดหาเงินงบประมาณมาเพิ่มให้แก่โรงพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามมาตรฐานอีกด้วย การที่ สปสช. บังคับให้ทุกคนต้องได้รับการรักษาตามมาตรฐานขั้นต่ำสุดอย่างเท่าเทียมกัน ซึ่งเราจะเห็นว่า ไม่มีประเทศใดในโลกนี้ ที่จะทำแบบประเทศไทย ที่ “แจกการรักษาฟรีตามมาตรฐานการแพทย์ต่ำสุดหรือราคาถูกที่สุด” ให้แก่ประชาชนทุกคน แม้ในประเทศอังกฤษซึ่งเป็นต้นแบบระบบ 30 บาทที่ไทยไปลอกเลียนแบบมาใช้เป็นระบบ 30 บาท เขาก็ไม่ได้ “จำกัดเสรีภาพทางวิชาการแพทย์” เหมือนไทย แพทย์ของอังกฤษยังสามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้ตามาตรฐานวิชาการแพทย์ที่ทันสมัย ไม่สะดุดหยุดอยู่ตามมาตรฐานการแพทย์ต่ำสุดหรือล้าสมัยที่สุดแต่อย่างใด

ส่วนประเทศสังคมนิยมที่ให้สวัสดิการการรักษาฟรีแก่ประชาชนทุกคนได้นั้น ประชาชนก็ต้องเสียภาษีในอัตราที่สูงกว่าร้อยละ 40 ของรายได้ และต้องจ่ายภาษีมูลค่าเพิ่มมากกว่าร้อยละ 25 เพื่อที่รัฐบาลจะได้มีงบประมาณมา “พัฒนาคุณภาพมาตรฐานการรักษาผู้ป่วย” ให้ก้าวหน้าไม่สะดุดหยุดอยู่กับการรักษาที่ล้าสมัย ซึ่งข้อเท็จจริงเหล่านี้ ผู้ป่วยที่ไม่ทราบหรือไม่มีทางเลือก ก็จำต้องยอมรับการรักษาตัวตามระเบียบของ สปสช. แต่ผู้ป่วยที่มีทางเลือกก็สละสิทธิ์ 30 บาท และไป “จ่ายเงินเอง” เพื่อจะได้รับการรักษาที่มีประสิทธิผลสูงสุดตามมาตรฐานการแพทย์

3) กระทรวงสาธารณสุขยังขาดแคลนกำลังคน ที่เป็นทรัพยากรที่สำคัญที่สุดในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย ให้การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การตรวจร่างกาย และการฟื้นฟูสุขภาพ ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขเองก็ขาดการทำความเข้าใจกับประชาชนให้รับผิดชอบดูแลสุขภาพของตนเอง เริ่มตั้งแต่การสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การปฐมพยาบาล (รักษาการเจ็บป่วยเบื้องต้นได้เอง) และรู้ว่าเมื่อไรควรจะรีบมาพบแพทย์ก่อนที่สุขภาพจะทรุดโทรมเกินเยียวยา

ดังนั้น การจะปฏิรูประบบสาธารณสุขให้เกิดประโยชน์แก่ประชาชน มีประสิทธิผลและประสิทธิภาพให้เป็นรูปธรรม จึงต้องเริ่มทบทวนความจริงที่เป็นปัญหา และแก้ไขสิ่งที่เป็นปัญหาให้หมดไป ก่อนที่จะต่อยอดให้เกิดการพัฒนาหรือปฏิรูปได้อย่างต่อเนื่องมั่นคงอย่างแท้จริง