ฤาจะถึงกาลล่มสลายของระบบสาธารณสุขไทย

[22 ก.ย. 54: อ่านจดหมายค้านบทความนี้ได้ที่ เสียงท้วงติงจากผู้อ่าน]

‘หมอไท ทำดี’

30 บาทรักษาทุกโรค
30 บาทรักษาทุกโรค

ผู้อ่านส่วนใหญ่ที่เห็นหัวข้อคงรู้สึกสงสัยระคนตกใจว่า จริงหรือ ทำไมระบบสาธารณสุขไทยซึ่งหลายคนเชื่อว่าดีที่สุดแห่งหนึ่งในโลกจะล่มสลายจริงหรือ ในเมื่อประเทศไทยเป็นประเทศกำลังพัฒนาแรกๆ ของโลกที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า นั่นคือ ไม่ว่าใครขอให้เป็นคนไทยก็สามารถที่จะมีประกันสุขภาพไม่ทางใดก็ทางหนึ่งหรือแม้แต่แรงงานต่างด้าวที่กินค่าแรงรายวัน หากขึ้นทะเบียนอย่างถูกต้อง รัฐบาลไทยก็รับภาระที่จะให้การดูแลสุขภาพ

การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเรื่องดีสำหรับประชาชนอย่างแน่นอน หากประเทศนั้นๆ มีฐานะทางการเงินและระบบบริหารจัดการที่ดีพอ แต่การให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยที่ในกระเป๋าไม่มีเงิน รวมทั้งมีระบบบริหารจัดการที่ล้มเหลวนี่เองที่กลายเป็นที่มาของความล่มสลายของระบบสาธารณสุข

ปัจจุบันความเสียหายเริ่มปรากฏให้เห็น เมื่อโรงพยาบาลรัฐที่ขาดทุนจำนวนมหาศาลจนไม่มีเงินซื้อเวชภัณฑ์เริ่มขู่รัฐบาลว่าจะปิดตัวลง คนไทยหลายคนที่ได้อ่านข่าวคงรู้สึกงงๆ ว่าโรงพยาบาลรัฐมีขาดทุนด้วยหรือ แล้วทำไมต้องปิดตัวลงและเมื่อปิดตัวลงแล้ว คนป่วยซึ่งก็คือประชาชนตาดำๆ จะไปรักษาตัวกันที่ไหน เจ้าหน้าที่ที่เคยทำงานอยู่ทั้งหมอ พยาบาล พนักงานระดับต่างๆ จะไปทำงานที่ไหน มีเงินเดือนกินหรือเปล่า จะเดือดร้อนมากหรือน้อยกว่าประชาชนที่ไม่รู้จะหันหน้าไปพึ่งใคร แท้ที่จริงแล้ว โรงพยาบาลของรัฐต้องหากำไรด้วยหรือ หากขาดทุนต้องปิดกิจการเหมือนเอกชนเลยหรือ แล้วพวกเขาเคยเอาเงินจากที่ไหนมาซื้อยา เครื่องมือเครื่องใช้ จ่ายค่าน้ำค่าไฟ จ่ายเงินเดือนหมอ พยาบาลและพนักงานกันแน่

ฟรีบริการสุขภาพถ้วนหน้า

เรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ของสังคมที่ถูกปกปิดมานานตั้งแต่ประเทศไทยเริ่มให้บริการสุขภาพถ้วนหน้ากับประชาชนทั่วประเทศหรือที่เรียกกันติดปากว่า 30 บาทรักษาทุกโรคที่เริ่มในปี 2540 ซึ่งปัจจุบันเรียกว่าบริการสุขภาพถ้วนหน้า เพราะผู้รับบริการหรือคนไข้ไม่ต้องเสียเงินเลยแม้แต่บาทเดียวจึงไม่ต้องเรียก 30 บาทรักษาทุกโรค แต่รัฐบาลปัจจุบันกำลังต้องการ

ก่อนที่จะถึงวันที่คนไทยทั้งประเทศได้มีโอกาสรับบริการสุขภาพโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายนั้น ประเทศเรามีผู้มีสิทธิได้รับการบริการทางด้านสุขภาพอยู่เก่าก่อนปี 2540 อยู่ 3 ประเภท นั่นคือ 1. ข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ 2. ประกันสังคมและ 3. ผู้สูงอายุ เด็ก พระสงฆ์ ผู้ยากจนหรือด้อยโอกาสและผู้พิการ

คนสองกลุ่มแรกคือข้าราชการและประกันสังคมได้สิทธินี้ผ่านการทำงาน ข้าราชการได้สิทธิการรักษาผ่านการแลกกับเงินเดือนอันน้อยนิดตลอดชีวิตเสมือนหนึ่งใช้แรงงานตัวเองตลอดชีวิตแลกกับการเป็นสมาชิกโรงแรม 5 ดาวตลอดชีวิตเช่นกัน นั่นคือ พวกเขาหวังว่ารัฐบาลจะเป็นผู้ดูแลค่าใช้จ่ายในด้านสุขภาพอย่างไม่มีข้อจำกัดให้ตัวเขาและครอบครัวตามสัญญาที่พวกเขาคาดหวังไว้นับจากวันแรกที่รับราชการ

ส่วนกลุ่มประกันสังคมนั้นก็เสียเบี้ยประกันรายเดือนร่วมกับนายจ้าง ซื้อบริการสาธารณสุขตามข้อตกลงที่ทำไว้กับสำนักงานประกันสังคม โดยหวังว่าสำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้ดูแลผลประโยชน์และต่อรองกับสถานบริการให้ คนกลุ่มนี้มักไม่คิดมากในเรื่องประกันสุขภาพ เพราะพวกเขามักอยู่ในวัยทำงาน อายุไม่มาก บางคนก็ทำงานกับบริษัทที่ทำประกันสุขภาพกับบริษัทประกันแถมให้อยู่แล้วและเมื่อเริ่มทำประกันสังคมนั้นผู้ซื้อบริการส่วนใหญ่อายุยังไม่มาก แต่ปัจจุบันคนกลุ่มนี้ก็เริ่มมีอายุมากขึ้น เป็นโรคเรื้อรังมากขึ้น

กลุ่มสุดท้ายได้บริการฟรีในฐานะที่ยากจนหรือช่วยตัวเองไม่ได้ ปัจจุบันกลุ่มนี้ก็คือกลุ่มที่ได้รับบริการสุขภาพถ้วนหน้าที่แปลงมาจาก 30 บาทรักษาทุกโรคนั่นเอง การให้บริการสุขภาพถ้วนหน้าได้ขยายขอบเขตไปสู่ประชาชนทั่วไปที่ในสมัยก่อนมีฐานะดีพอที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้เอง ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของชาติที่ตกเป็นภาระของรัฐบาลจึงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เมื่อรัฐบาลเงินหมด แต่ไปให้สัญญากับคนทั่วทั้งประเทศบวกกับแรงงานต่างด้าวไปแล้ว รัฐก็เลยหันมาตัดสวัสดิการคนกลุ่มแรก นั่นคือ ข้าราชการ ทั้งนี้เพราะคนกลุ่มนี้มักไม่มีปากเสียง มีจำนวนน้อยและมักเป็นกลุ่มที่กลัวอำนาจมากที่สุด

สปสช
สปสช

แต่เดิม ก่อนปี 2540 รัฐจ่ายเงินให้กับกระทรวงสาธารณสุขด้วยวิธีการงบประมาณเหมือนกับกระทรวงอื่นๆ นั่นคือค่าแรงข้าราชการ ค่าวัสดุครุภัณฑ์และงบพัฒนาหรืองบสำหรับค่าก่อสร้างเพื่อการพัฒนา แต่เมื่อรัฐหันมาใช้การบริหารการเงินผ่านสปสช. ซึ่งเป็นองค์กรคล้ายกับบริษัทประกันที่รับหน้าเสื่อในการดูแลสิทธิประโยชน์ของกลุ่มคนที่เข้ารับบริการสุขภาพถ้วนหน้า รัฐก็หันมาใช้วิธีการทางงบประมาณใหม่ นั่นคือ ให้ค่าใช้จ่ายทุกสิ่งทุกอย่างตั้งแต่เงินเดือนข้าราชการทั้งกระทรวง ค่ายา ค่าวัสดุครุภัณฑ์ต่างๆ เหมารวมอยู่ในค่าหัวของจำนวนประชากรที่สังกัดในเขต เช่น ในปีแรกๆ รัฐให้เงินค่าหัวประชาชนเพียงแค่ 1,600 บาท คูณด้วยจำนวนประชากรในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาล เช่น หนึ่งหมื่นคน หากคนทั้งหนึ่งหมื่นคนไม่มารับบริการและค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรและยายังไม่สูงมาก โรงพยาบาลก็ยังบริหารงานต่อไปได้

ยอดคนใช้บริการพุ่ง 330 %

แต่ปัจจุบัน แม้ว่ารัฐจะเพิ่มค่่าหัวให้กับประชากรสูงถึง 2,600 กว่าบาทแล้วหรือเท่ากับค่ายาผู้ป่วยวันละ 7 บาท แต่จากสถิติจะพบว่าจำนวนการเข้าใช้บริการสูงถึง 3.3 ครั้งต่อคน นั่นหมายความว่า ผู้ประกันตนหรือประชาชนที่ใช้สิทธิสุขภาพถ้วนหน้านี้เข้ารับบริการสูงถึง 330 % ในจำนวนนี้รวมประชาชนที่มีโรคเรื้อรังเป็นโรคประจำตัวอยู่ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง อัมพฤกษ์ หัวใจล้มเหลว ซึ่งคนกลุ่มนี้ต้องเจาะเลือดเพื่อติดตามการรักษาและป้องกันโรงแทรกซ้อน รวมทั้งต้องรับประทานยาทุกวันอีกร่วมสิบล้านคน คนกลุ่มนี้จึงต้องมารับบริการด้วยจำนวนครั้งมากกว่าค่าเฉลี่ยอีกเกือบเท่าตัว

นี่คือที่มาของการขาดทุนยกแรกของโรงพยาบาล

ยิ่งประเทศไทยมีคนสูงอายุมากขึ้นเท่่าไหร่ การขาดทุนของโรงพยาบาลก็มากขึ้นเท่านั้น และนี่คือที่มาของการที่รัฐต้องเพิ่มค่าใช้จ่ายรายหัวให้กับประชาชนที่เข้าใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าทุกปีในอัตราที่สูงเป็นทวีคูณ

ที่แย่กว่านั้นก็คือ กว่าที่โรงพยาบาลจะได้เงินสปสช. ซึ่งเป็นองค์กรที่รับเงินมาดูแลจัดสรรให้กับโรงพยาบาลนั้น สปสช. ก็ตัดโน่นตัดนี่เป็นค่าบริหารจัดการและแบ่งเป็นกองโน้นกองนี้อีกต่างหาก เงินจึงเหลือมาถึงโรงพยาบาลเพียงแค่ 400 บาทหรือเท่ากับค่ายาคนไข้เพียงวันละบาทเดียวเท่านั้น

กลุ่มประกันสังคมนั้น เงินค่าหัวที่สำนักงานประกันสังคมให้มายิ่งน้อยกว่านี้อีก แต่เป็นโชคดีของโรงพยาบาลที่คนกลุ่มนี้ไม่ค่อยมารับบริการ นี่คือเหตุผลที่โรงพยาบาลเอกชนส่วนหนึ่งยังรับคนกลุ่มนี้ไปดูแลด้วย

ส่วนกลุ่มข้าราชการนั้น แต่เดิมรัฐให้สวัสดิการรักษาพยาบาลเต็มที่เนื่องจากคนกลุ่มนี้ได้รับเงินเดือนน้อยกว่าคนที่ทำงานเอกชนประมาณ 3-10 เท่าขึ้นกับวิชาชีพ แต่เมื่อรัฐเงินหมด วิธีการแรกที่รัฐตัดสวัสดิการโดยที่ข้าราชการไม่รู้ตัวมาก่อนก็คือ การให้โรงพยาบาลเบิกค่ารักษาผู้ป่วยในตามการวินิจฉัย เช่น เบาหวาน อาจเบิกได้ห้าพันบาทต่อครั้ง ถ้าค่าใช้จ่ายไม่ถึงให้เบิกตามจริง แต่หากเกินกว่านี้ทางโรงพยาบาลต้องออกค่าใช้จ่ายเอง และนี่คือที่มาของการขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐอีกเช่นกัน

เมื่อกรมบัญชีกลางตัดสินแทนแพทย์

เมื่อรัฐตัดหนทางทุกอย่างของโรงพยาบาลในการหารายได้ ทั้งๆ ที่โรงพยาบาลยังมีค่าใช้จ่ายนอกงบประมาณเป็นจำนวนมาก เช่น ค่าตอบแทนพนักงานนอกหมวดเงินเดือนหลายประเภทที่รัฐออกระเบียบมาให้จ่าย อาทิ ค่าตอบแทนแพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่ทุกระดับที่ทำงานในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปเพื่อสร้างขวัญและกำลังใจ ลดสมองไหลสู่ภาคเอกชน โรงพยาบาลจึงเข้าสู่ภาวะขาดทุน

เท่านั้นยังไม่พอ ลมหายใจสุดท้ายของโรงพยาบาลหรือที่มาของเงินบำรุงโรงพยาบาลอีกทางหนึ่งก็คือ รายได้จากการขายยาให้กับผู้ป่วยที่จ่ายเงินเองหรือกลุ่มข้าราชการและรัฐวิสาหกิจซึ่งโดยทั่วไปโรงพยาบาลสามารถที่จะบวกเพิ่มจากต้นทุนได้ไม่เกิน 30 % ก็กำลังถูกตัดโดยกรมบัญชีกลางและนี่คือที่มาของการโวยวายของกรมบัญชีกลางที่ว่าเงินค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการบานเบอะ

เมื่อโรงพยาบาลพยายามดิ้นรนให้ตัวเองอยู่ได้ ด้วยการเพิ่มการเบิกจ่ายเข้าไปในกรมบัญชีกลางจากการคิดค่ายา และค่าบริการผู้ป่วยข้าราชการที่มารับบริการแบบผู้ป่วยนอกและกรมบัญชีกลางไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายส่วนนี้ได้ กรมบัญชีกลางจึงออกมาตรการใหม่ นั่นคือจ้างองค์กรขึ้นมาตรวจสอบการใช้ยา ซึ่งเท่ากับเป็นการทั้งละเมิดสิทธิผู้ป่วยและแพทย์และเป็นการลดทอนสวัสดิการข้าราชการไปในตัวด้วยโดยที่ข้าราชการไม่รู้ตัวอีกเช่นกัน

องค์กรตรวจสอบนี้ประกอบด้วยแพทย์จำนวนน้อยที่มิได้เชี่ยวชาญทุกโรค แต่ออกความเห็นวิพากษ์วิจารณ์วิธีการรักษาของแพทย์ทุกสาขา แถมยังมีการไม่เห็นด้วยกับการรักษาของแพทย์แล้วเรียกคืนเงินอีกต่างหาก นี่คือที่มาของการเรียกคืนเงินของกรมบัญชีกลางและเป็นที่มาของการที่โรงพยาบาลไม่มีทางออกจนต้องเลือกที่จะปิดกิจการ ก่อนที่ประชาชนจะแห่กันมาเผาเพราะไม่สามารถมารับยาบรรเทาอาการป่วยไข้ได้

เท่านี้ยังไม่พอ องค์กรที่กรมบัญชีกลางจ้างมาตรวจสอบนี้ยังพยายามที่จะช่วยกรมบัญชีกลางลดทอนค่าใช้จ่ายด้วยการออกระเบียบว่า ยาตัวนั้นตัวนี้ไม่จำเป็น ออกระเบียบให้ใช้ยาในบัญชียาหลักก่อน กำหนดราคากลางของยาในบัญชียาหลัก และท้ายที่สุดกรมบัญชีกลางก็กล้าออกคำสั่งห้ามใช้ยาในบัญชียาหลักกับข้าราชการ

ขีดความสามารถแพทย์ถดถอย

คำว่าจำเป็นในการรักษาพยาบาลคืออะไร สิทธิในการตัดสินใจรักษาผู้ป่วยให้ดีที่สุดในปัจจุบันของแพทย์อยู่ที่ไหน หรือตกอยู่ในมือของกรมบัญชีกลางแทนที่จะเป็นของแพทย์ไปเสียแล้ว สิทธิที่จะได้รับการรักษาที่ดีที่สุดอยู่ตรงไหน หลายคนโดยเฉพาะประชาชนทั่วไปอาจคิดว่า เป็นการดีที่จะได้สิทธิเท่าเทียม

แต่พวกเขาไม่ทราบหรอกว่า เมื่อแพทย์ไม่เคยมีประสบการณ์ในการใช้ยาใหม่ๆ ย่อมไม่สามารถที่จะรักษาผู้ป่วยได้อย่างดีที่สุด ความก้าวหน้าทางการแพทย์ของประเทศก็กำลังจะสิ้นสุดลงตามไปด้วย เพราะทั่วโลกมียาใหม่ๆ ออกมาทุกวันและในไม่ช้าโลกจะมียาเพิ่มความเฉลียวฉลาดแล้ว แต่ประชาชนไทยไม่มีโอกาสแม้แต่จะใช้ยาแก้ปวดหรือยาใหม่ เพราะรัฐไม่ให้สิทธิในการใช้ยานอกบัญชียาหลักซึ่งมักเป็นยาใหม่และไม่มียาเลียนแบบ แต่สิทธิในการเรียกร้องเอาความผิดกับแพทย์กลับเป็นของผู้ป่วยที่นั่งอยู่ตรงหน้าแพทย์

ความเสียหายที่ยังมาไม่ถึงอีกอย่างแต่คงมาถึงในเวลาอันใกล้ก็คือ เมื่อลมหายใจสุดท้ายของโรงพยาบาลขาดห้วงลงจากการไม่มีกำไรจากการขายยาที่นำเข้าจากต่างประเทศ เพราะรัฐไม่ให้สิทธิข้าราชการในการใช้ยานอกบัญชียาหลัก โรงพยาบาลก็จะไม่มีเงินจ่ายค่าแรงของเจ้าหน้าที่ ค่าน้ำค่าไฟ ค่ายาและเวชภัณฑ์ ดังนั้นเมื่อคนไข้มารับบริการก็จะไม่ได้ยา ไม่ได้รับการรักษา ไม่ได้รับการตรวจ แล้วอย่างนี้้ประเทศจะหาแพทย์และพยาบาลที่ไหนมาทำงานให้

เมื่อระบบสาธารณสุขของประเทศเราไม่ก้าวหน้าจากการที่บริษัทยาต่างชาติไม่สามารถขายยาให้กับคนไทยได้เพราะกรมบัญชีกลางพยายามออกกฎระเบียบที่ไม่ให้ข้าราชการใช้ยาที่ผลิตจากบริษัทต่างประเทศ ชาวต่างชาติก็ไม่อยากมาเที่ยว มาลงทุนเพราะคนมีเงินไม่มีใครอยากมาอาศัยอยู่ในประเทศที่ระบบสาธารณสุขไม่ดี ตัวอย่างมีให้เห็นแล้วในประเทศแถบแอฟริกา การค้าการลงทุนของเราบ้านเราย่อมจะลดลงอย่างไม่ต้องสงสัย ยิ่งในภาวะที่โลกมีการแข่งขันสูงเช่นในปัจจุบันที่ประเทศยักษ์ใหญ่เพื่อนบ้าน เช่น จีนและอินเดียกำลังพัฒนาอย่างก้าวกระโดดเช่นนี้ บริษัทยาต่างชาติก็จะไม่มาเสียเวลาในประเทศที่มีขนาดตลาดเล็กนิดเดียวอย่างเราอีก

อ่านถึงตรงนี้แล้ว ผู้อ่านคงคาดเดาอนาคตของไทยได้อย่างไม่ต้องสงสัย