กรมบัญชีกลางคุมเข้มค่ารักษาพยาบาล ออกกฎคุมราคายานอก บีบใช้ยาในประเทศ หวั่นอนาคตชีวิตคนไทยไร้คุณภาพ

1 มกราคม 2014

งบค่ารักษาพยาบาลยังคงเป็นปัญหาใหญ่ของรัฐบาล ตัวเลขการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จากปี 2548 อยู่ที่ 30,000 ล้านบาท ปี 2552 เพิ่มขึ้นเป็น 60,000 ล้านบาท ปัจจุบันกรมบัญชีกลางมีภาระที่จะต้องดูแลสวัสดิการรักษาพยาบาลให้กับข้าราชการและครอบครัวประมาณ 5 ล้านคน ในจำนวนนี้เป็นข้าราชการที่ยังทำงาน 2 ล้านคน ที่เหลือเป็นลูก 1 ล้านคน พ่อแม่ 2 ล้านคน สำหรับข้าราชการและลูกซึ่งอยู่ในวัยทำงานและวัยเรียน ไม่ค่อยมีปัญหาเรื่องสุขภาพ ขณะที่พ่อแม่ของข้าราชการ ส่วนใหญ่อายุเกิน 60 ปี เป็นโรครักษายาก ค่าใช้จ่ายสูง

เดิมทีรัฐบาลเป็นผู้ออกค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดให้กับข้าราชการและครอบครัว แต่หลังจากค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นมากในปี 2553 รัฐบาลนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ออกฎหมายแก้ไขพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2545 โดยมอบอำนาจให้กรมบัญชีกลางกำหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไขการเบิกเงินค่ารักษาพยาบาล หรือ “ค่ายา” เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล

กราฟเบิกค่ารักษาพยาบาล

ทั้งนี้กรมบัญชีกลางทยอยออกมาตรการควบคุมค่ารักษาพยาบาลเป็นระยะๆ เฟสแรกพุ่งเป้าไปที่กลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคไขข้อกระดูกเสื่อม โดยออกมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายยากลูโคซามีน และยา 8 กลุ่ม การเบิกจ่ายยากลุ่มนี้ลดลงจาก 600 ล้านบาท/ปี เหลือ 60 ล้านบาท/ปี แต่ผลที่ตามมาโรงพยาบาลหลายแห่งหยุดสั่งซื้อยากลุ่มนี้ หมอหยุดจ่ายยา คนไข้ส่วนใหญ่เป็นคนชรา ต้องจ่ายเงินซื้อยาเอง

อย่างไรก็ตามกรมบัญชีกลางสามารถควบคุมค่ารักษาพยาบาลให้อยู่ในระดับ 60,000 ล้านบาทมาได้ 4-5 ปี จนกระทั่งมาถึงสมัยรัฐบาลนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ได้มีการหยิบยกประเด็นความเสมอภาคในการดูแลรักษาสุขภาพคนไทยทั้งหมด มาหารือในที่ประชุมคณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ โดยระบุว่าข้าราชการใช้งบฯรักษาพยาบาลเฉลี่ยต่อหัว 12,000 บาท เป็นตัวเลขที่สูงเกินไป ขณะที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค ใช้งบฯแค่ 2,800 บาทต่อหัว ซึ่งใกล้เคียงกับกองทุนประกันสังคม ทำไมถึงอยู่ได้ เป็นเพราะข้าราชการใช้ยาคุณภาพดีเกินไป หรือ โรงพยาบาลนำเงินกำไรค่ายาในฝั่งข้าราชการมาเฉลี่ยผลขาดทุนในฝั่งของ30 บาทรักษาทุกโรค โดยหลักการผู้ป่วยทั้ง 3 กองทุน ต้องได้รับสิทธิเท่าเทียมกัน ค่ารักษาพยาบาลข้าราชการเฉลี่ยต่อหัวที่ 12,000 บาท เป็นอัตราที่สูงเกินไป ควรปรับลดลงมา

นอกจากนี้กรมบัญชีกลางได้ทำการศึกษาตัวเลขเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลกว่า 60,000 ล้านบาท/ปีมาวิเคราะห์ (ดูกราฟประกอบ) พบว่า ปัญหาอยู่ที่กลุ่มผู้ป่วยนอก (OPD)ยอดเบิกจ่ายปี 2548 อยู่ที่ 17,000 ล้านบาท จนถึงปัจจุบันเพิ่มขึ้นเป็น 45,000 ล้านบาท ขณะที่กลุ่มผู้ป่วยใน (IPD) ใช้งบฯ 15,000 ล้านบาท/ปี คงที่มาตลอด 7 ปี มาตรการควบคุมค่าใช้จ่าย จึงพุ่งเป้าไปที่กลุ่มคนไข้นอก เบิกยากลับไปรับประทานที่บ้าน

ด้วยเหตุนี้เมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2556 กรมบัญชีกลางออกประกาศควบคุมการเบิกจ่ายเงินค่ายาโรงพยาบาลทั้งระบบฉบับใหม่โดยที่ไม่ได้เปิดรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการ (แพทย์) และผู้รับบริการ (ข้าราชการ) เกิดการคัดค้านจากหลายฝ่ายที่เกี่ยวข้อง เนื่องจากมาตรการนี้ส่งผลกระทบรุนแรงกว่าการควบคุมการเบิกจ่ายยากลูโคซามีน โดยครอบคลุมการเบิกจ่ายยา 2 กลุ่ม คือ “กลุ่มยาชื่อสามัญ” (Generic name drug) ส่วนใหญ่เป็นยาที่ผลิตในประเทศ คุณภาพต่ำ ราคาถูก และ กลุ่มที่ 2 เป็น “กลุ่มยาต้นแบบ” (Original drug) เป็นยาราคาแพงนำเข้าจากต่างประเทศ หรือเป็นยาใหม่ๆที่เพิ่งเริ่มผลิต เช่น ยาความดัน ยารักษาโรคหัวใจ ยารักษามะเร็งปากมดลูก เป็นต้น

อัตราเบิกค่ายา

กรณีกลุ่มยาสามัญ กรมบัญชีกลางกำหนดให้โรงพยาบาลเบิกเงินได้ 2 รูปแบบ (ดูตารางประกอบ) กล่าวคือ ราคาต้นทุนต่อหน่วยต่ำกว่า 1 บาท เบิกเงินได้ไม่เกิน 1.50 บาท เช่น โรงพยาบาลสั่งซื้อยากลุ่มนี้เม็ดละ 1 บาท เบิกได้ 1.50 บาท ถ้าสั่งซื้อ 0.20 บาท เบิกได้ 0.50 บาท แต่ถ้าซื้อยาราคาเกินกว่า 1 บาท กรมบัญชีกลางจ่ายเงินให้เป็นเปอร์เซ็นต์ของราคาต้นทุนต่อหน่วย เช่น สั่งซื้อยามาได้ในราคา 10 บาท/เม็ด เบิกเงินได้ 200% คิดเป็นเงิน 20 บาท/เม็ด ยาราคาเม็ดละ 100 บาท เบิกได้ 175% คิดเป็นเงิน 175 บาท/เม็ด เป็นต้น

ขณะที่“กลุ่มยาต้นแบบ” หรือกลุ่มยานำเข้าจากต่างประเทศ ราคาแพง กรมบัญชีกลางให้โรงพยาบาลเบิกค่ายาไม่เกินราคากลางที่คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติกำหนด โดยให้โรงพยาบาลทุกแห่งใช้ราคาที่ได้จากการจัดซื้อ ซึ่งเป็นราคาผ่านการต่อรองราคาลงมาแล้ว บวกกำไรส่วนเพิ่มให้อีก 3% ของราคายาที่ผ่านการต่อรองราคา แต่ไม่เกินราคากลางตามที่คณะกรรมการพัฒนาระบบยาฯกำหนด มาตรการควบคุมการเบิกจ่ายยาทั้ง 2 กลุ่มให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2557 เป็นต้นไป

หลังจากกรมบัญชีกลางออกหนังสือเวียนแจ้งให้กระทรวง ทบวง กรมและโรงพยาบาลทุกแห่งรับทราบ กลุ่มที่ไม่เห็นด้วยออกมาคัดค้านประกาศกรมบัญชีกลาง อาทิ กลุ่มเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทย์ศาสตร์แห่งประเทศไทย,ชมรมพิทักษ์สิทธิข้าราชการและสมาคมผู้วิจัยและผลิตเภสัชภัณฑ์เป็นต้น

เมื่อวันที่ 17 ธันวาคม 2556 รศ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรามาธิบดี ในฐานะประธานคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทย์ศาสตร์แห่งประเทศไทย ทำหนังสือร้องเรียนคณะกรรมาธิการ วุฒิสภาสรุปว่า ประกาศกรมบัญชีกลางฉบับนี้ ขาดการมีส่วนร่วม ไม่เปิดโอกาสให้กับผู้ที่เกี่ยวข้องแสดงความคิดเห็น เนื้อหาของประกาศขาดความชัดเจน ในทางปฏิบัติอาจจะมีปัญหาตามมา เช่น กำหนดนิยามของคำว่ายาต้นแบบกับยาชื่อสามัญไม่ชัดเจน โรงพยาบาลไม่สามารถแยกประเภทและกำหนดราคายาได้ครบถ้วน ขณะที่การกำหนดราคากลางยา ยังไม่เรียบร้อย และไม่มีมาตรการรองรับ กรณีผู้ป่วยจำเป็นต้องรักษาโดยใช้ยาต้นแบบ ควรอนุญาตให้ผู้ป่วยเบิกค่ายาต้นแบบได้ในราคาเท่ากับยาชื่อสามัญ โดยให้ผู้ป่วยร่วมจ่ายเงินส่วนที่เกินจากราคายาชื่อสามัญหากกรมบัญชีกลางไม่ทบทวนหรือเลื่อนการบังคับใช้ประกาศฉบับนี้ออกไปจะมีผลดังต่อไปนี้

1. ทำให้รัฐต้องจ่ายเงินค่ายาเพิ่มขึ้นจากเดิมมาก เนื่องจากกรมบัญชีกลางเพิ่มอัตราการเบิกเงินค่ายาซื้อสามัญ (กำไรเพิ่ม) อาจจะเป็นแรงจูงใจให้โรงพยาบาลสั่งซื้อยาชื่อสามัญเพิ่มขึ้น ทั้งมูลค่าและปริมาณ ขณะที่โรงพยาบาลบางแห่งจำเป็นต้องใช้ยาต้นแบบรักษาคนไข้ ปริมาณการสั่งซื้อยาจากต่างประเทศ อาจจะไม่ได้ลดลง ประกาศฉบับนี้ต้องการลดกำไรจากค่ายาของโรงพยาบาลบางแห่ง (โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์) แต่ไม่ได้มีเจตนาจะลดค่ารักษาพยาบาลของประเทศแต่อย่างใด

2.อาจมีผู้ป่วยบางกลุ่มอาการกำเริบ หรือ ผลการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร เนื่องจากไม่สามารถจัดหายาชื่อสามัญที่มีคุณภาพมาทดแทนยาต้นแบบส่วนใหญ่ได้

3.ขณะนี้มีโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์บางแห่ง งดสั่งซื้อยาใหม่ ทั้งยาชื่อสามัญและยาต้นแบบ เนื่องจากเนื้อหาในประกาศไม่มีความชัดเจน

4.การออกประกาศดังกล่าวกระทำในเวลากระชั้นชิด และขาดการเตรียมการที่ดี อาจจะส่งผลกระทบยาที่อยู่ในสต็อกของโรงพยาบาล โดยเฉพาะยาต้นแบบที่จัดซื้อมาในราคาที่สูงกว่าราคากลางที่กำหนด

5.การกำหนดราคากลางไม่เหมาะสม (ราคาที่ให้เบิก) และไม่ครอบคลุมรายการยาต้นแบบทั้งหมด โดยเฉพาการตั้งราคาเบิกเงินค่ายาต้นแบบได้กำไรแค่ 3% ของราคาจัดซื้อ แต่ไม่ให้เกินราคากลางที่กำหนด อาจจะเป็นปัญหากับโรงพยาบาลและผู้ป่วย เช่น โรงพยาบาลงดการสั่งซื้อยาต้นแบบ ทั้งๆที่ผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องใช้,เรียกเก็บเงินค่ายาจากผู้ป่วยในส่วนที่เบิกไม่ได้ และยาต้นแบบบางชนิดไม่มีราคากลาง แต่ถูกตั้งราคาเบิกโดยให้บวกกำไรเพิ่ม 3% ไม่จูงใจให้โรงพยาบาลต่อรองราคา เพราะราคายิ่งต่ำ กำไรก็ยิ่งน้อยลง

ทางกลุ่มเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทย์ศาสตร์แห่งประเทศไทย จึง “ขอให้กรมบัญชีกลางเลื่อนการบังคับใช้ประกาศฉบับนี้ไปจนกว่าจะมีการศึกษาผลกระทบของมาตรการเบิกค่ายาในอัตราใหม่ให้ถูกต้อง ครบถ้วนและชัดเจน จนแน่ใจว่ามาตรการดังกล่าวจะทำให้ค่ารักษาพยาบาลทั้งระบบลดลง”

ผลกระทบเบิกค่ายาอัตราใหม่

แหล่งข่าวจากกระทรวงสาธารณสุขให้ความเห็นว่าเนื้อหาของประกาศกรมบัญชีกลางฉบับนี้ขาดความชัดเจน อย่างเช่น ตารางแนบท้ายกำหนดอัตราการเบิกจ่ายเงินค่ายาชื่อสามัญมี 2 รูปแบบ คล้ายกับการคำนวณภาษีสรรพสามิต ซึ่งมีการคำนวณทั้งในเชิงปริมาณและเชิงมูลค่า กล่าวคือถ้าเป็นยาราคา 0.01-0.2 บาท/หน่วย เบิกเงินได้ 0.5 บาท/หน่วย ราคายาเกินกว่าหน่วยละ 1 บาท เบิกเงินได้เป็นเปอร์เซ็นต์ ดูเหมือนจะได้กำไรน้อย แต่ถ้าปรับปรุงอัตราการเบิกค่ายาให้เป็นหน่วยเดียวกัน (เปอร์เซ็นต์) จะเห็นว่ามีการเพิ่มกำไรจูงใจให้มีการสั่งซื้อยาชื่อสามัญในอัตราที่สูงมาก เช่น โรงพยาบาลสั่งซื้อกลุ่มยาชื่อสามัญราคา 0.01 บาทต่อหน่วย เบิกเงินกรมบัญชีกลางได้ 0.5 บาท/หน่วย โรงพยาบาลได้กำไร 0.49 บาท/หน่วย หรือกำไร 4,900% ถ้าจัดซื้อยามาได้ในราคา 0.21 บาท/หน่วย เบิกได้หน่วยละ 1 บาท โรงพยาบาลได้กำไร 376% ในแต่ละปีโรงพยาบาลจ่ายยากลุ่มนี้ประมาณ 60-70% ของปริมาณการใช้ยา ดังนั้นการไปเพิ่มกำไรจำนวนมาก เพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลสั่งซื้อยาชื่อสามัญ อาจจะไม่ได้ช่วยประหยัดงบประมาณของรัฐ

ขณะที่กลุ่มยาต้นแบบ ส่วนใหญ่เป็นยานำเข้าจากต่างประเทศ ซึ่งประกาศกรมบัญชีกลางฉบับใหม่ ปรับลด กำไรส่วนเพิ่มจาก 10-25% เหลือ 3% ของราคาจัดซื้อยาที่ต่อรองราคาแล้ว แต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนด ที่ผ่านมาโรงพยาบาลนำเงินกำไรส่วนนี้มาเป็นค่าใช้จ่ายในการเก็บรักษาคุณภาพยา การปรับลดกำไรส่วนเพิ่มเหลือ 3% ของราคาจัดซื้อยาที่ถูกต่อรองราคาลงมาแล้ว แต่ต้องไม่เกินราคากลางที่ “คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ”กำหนด ถือว่าเป็นอัตราที่ต่ำเกินไป โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ รักษาโรคยากๆได้รับผลกระทบมาก เพราะมีต้นทุนในการเก็บรักษาคุณภาพยาแพงมาก เช่น ยารักษาโรคมะเร็ง วัคซีนมีต้นทุนในการเก็บรักษาประมาณ 20% กรมบัญชีกลางควรคิดมาตรการมารองรับด้วย

“การจัดซื้อยาที่ผ่านมา โรงพยาบาลจัดหายาได้ในราคาถูก หรือราคาแพง ขึ้นอยู่กับยอดสั่งซื้อเป็นจำนวนมาก หรือน้อย ให้เครดิตในการชำระเงินสั้น หรือยาว และระยะทางในการจัดส่งสินค้า การจัดหายาที่ผ่านมาจึงแปรผันตามข้อเท็จจริงดังกล่าว แต่พอกรมบัญชีกลางกำหนดว่าให้บวกกำไร 3% แต่ไม่เกินราคากลางที่คำนวณมาจากราคาจัดซื้อยาเฉลี่ยทั่วประเทศ โรงพยาบาลเล็กๆที่อยู่จังหวัดห่างไกล จัดซื้อยารักษาโรคมะเร็งบวกกำไร 3% แล้วเกินราคากลางที่กำหนด เบิกไม่ได้ ก็ไม่สั่งซื้อยาต้นแบบมาใช้ นอกจากนี้มีกลุ่มยาต้นแบบหลายร้อยรายการ ยังไม่มีราคากลางจะทำอย่างไร”แหล่งข่าวจากกระทรวงสาธารณสุขกล่าว

แหล่งข่าวกล่าวต่อไปอีกว่า สรุปมาตรการควบคุมค่ารักษาพยาบาลของกรมบัญชีกลางครั้งนี้ คือมาตรการลดปริมาณการนำเข้ายาจากต่างประเทศ แต่มาปริมาณการสั่งซื้อยาให้ผู้ผลิตในประเทศแทน ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลจัดหายามาได้ในราคา 50 บาทต่อเม็ด ถ้าเป็นยาชื่อสามัญ โรงพยาบาลจ่ายเงินไป 50 บาท เบิกเงินกรมบัญชีกลางได้ 87.50 บาท แต่ถ้าเป็นยาต้นแบบ จ่ายเงินไป 50 บาท เบิกได้ 51.50 บาทหากไม่ยกเลิกมาตรการดังกล่าว โรงพยาบาลคงต้องเอายานำเข้าจากต่างประเทศออกจากบัญชียา คนไข้ที่จำเป็นต้องใช้ยากลุ่มนี้ ก็ต้องซื้อยาเองมาให้แพทย์ทำการรักษา

มาตรการดังกล่าวไม่ได้ส่งผลกระทบแค่ข้าราชการ 5 ล้านคนเท่านั้น แต่มีผลกระทบไปถึงคนอีก 60 ล้านคน ที่อยู่ในระบบสปสช. 48 ล้านคน และระบบประกันสังคมอีก 10 ล้านคน ต้องซื้อยาในราคาเดียวกับข้าราชการ ขณะที่โรงพยาบาลที่เป็นเครือข่ายสปสช. และสปส.ได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐบาลเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว อาจจะใช้วิธีการควบคุมค่าใช้จ่ายให้อยู่ โดยลดคุณภาพการรักษาลงเพื่อความอยู่รอดของโรงพยาบาล

การคัดค้านจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ทำให้วันที่ 25 ธันวาคม 2556 นายมนัส แจ่มเวหา อธิบดีกรมบัญชีกลาง นำประเด็นปัญหาอุปสรรคต่างๆไปหารือในที่ประชุมคณะกรรมการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ได้ข้อสรุปว่าให้ชะลอการบังคับใช้มาตรการออกไป เนื่องจากความไม่สงบทางการเมือง ทำให้กรมบัญชีกลางไม่สามารถดำเนินการได้ตามแผนงานที่กำหนด เช่น การรับฟังความคิดเห็นจากผู้มีส่วนได้เสียฝ่ายต่าง ๆ โดยเฉพาะผู้ปฏิบัติ ประกอบด้วย สถานพยาบาล ราชวิทยาลัย รวมถึง สมาคมแพทย์ต่าง ๆ ซึ่งเป็นผู้สั่งใช้ยาเพื่อการรักษา

นอกจากนี้ เกณฑ์การจำแนกประเภทยาชื่อสามัญและยาต้นแบบยังไม่ชัดเจน และไม่ครอบคลุมรายการยา ทำให้ไม่สามารถตรวจสอบได้ว่า การบวกราคาเพิ่มนั้น เป็นการปฏิบัติที่ถูกต้องตามหลักเกณฑ์หรือไม่ รวมถึงสถานพยาบาลอีกประมาณ 800 แห่ง ยังไม่มีความพร้อมด้านการจัดส่งข้อมูลยาเข้าระบบอิเล็กทรอนิกส์ของกรมบัญชีกลาง ที่ประชุมจึงมีความเห็นร่วมกันว่า หากดำเนินการตามมาตรการดังกล่าว อาจเกิดผล กระทบและไม่เป็นที่ยอมรับจากทุกฝ่าย ดังนั้น จึงควรชะลอการบังคับใช้ออกไปก่อน เพื่อรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้อง อาทิเช่น บัญชีรายการยาของสถานพยาบาล (Drug catalog) ที่อ้างอิงกับรหัสยามาตรฐานไทย (Thai Medicines Terminology: TMT) และราคากลางที่เบิก รวมถึงความพร้อมในการจัดส่งข้อมูลยาของสถานพยาบาลทุกแห่งที่ต้องส่งข้อมูลในรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ให้อยู่ในข่ายความรับผิดชอบของสำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยกรมบัญชีกลางออกหนังสือเวียนวันที่ 27 ธันวาคม 2556สั่งให้โรงพยาบาล 168 แห่ง เริ่มดำเนินการจัดส่งข้อมูลดังกล่าว ตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2557

อ่านเพิ่มเติม ฤาจะถึงกาลล่มสลายของระบบสาธารณสุขไทย

ข่าวในประเด็น

อ่านข่าวในประเด็นทั้งหมด »

เครือข่ายสังคม