ThaiPublica > เกาะกระแส > งานวิจัยสถาบันวิจัยเศรษฐกิจป๋วย อึ๊งภากรณ์ ชี้นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ทุกบาทถึงมือประชาชน 75 สตางค์ – ผ่านช่องทาง “รักษาระดับการบริโภค” เป็นหลัก

งานวิจัยสถาบันวิจัยเศรษฐกิจป๋วย อึ๊งภากรณ์ ชี้นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ทุกบาทถึงมือประชาชน 75 สตางค์ – ผ่านช่องทาง “รักษาระดับการบริโภค” เป็นหลัก

3 พฤศจิกายน 2017


ที่มาภาพ : https://www.pier.or.th/?post_type=abridged&p=5061

เมื่อวันที่ 1 พฤศจิกายน 2560 สถาบันวิจัยเศรษฐกิจป๋วย อึ๊งภากรณ์ หรือ PIER ได้เผยแพร่บทความ “การวิเคราะห์ผลกระทบทางสวัสดิการของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” โดย ดร.ณัฏฐ์ หงษ์ดิลกกุล นักวิจัยหลังปริญญาเอก ด้านนโยบายสาธารณสุขในประเทศกำลังพัฒนาในทวีปเอเชีย ณ ศูนย์วิจัยเอเชียแปซิฟิก (APARC) มหาวิทยาลัยสแตนฟอร์ด

ในปี 2544 รัฐบาลไทยได้เริ่มต้นโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่เรียกกันว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค นับว่าเป็นการปฏิรูปนโยบายสาธารณสุขครั้งใหญ่ที่สุดในประวัติศาสตร์ไทย เนื่องจากโครงการนี้เป็นหนึ่งในรายจ่ายที่สำคัญและมีสัดส่วนสูงในงบประมาณประจำปี บทความนี้มุ่งศึกษาประสิทธิภาพในการใช้จ่ายในโครงการ โดยการเปรียบเทียบมูลค่าของผลทางสวัสดิการที่ผู้มีสิทธิในโครงการได้รับและต้นทุนต่อหัวที่รัฐบาลใช้จ่าย และวิเคราะห์ว่าผู้มีสิทธิในโครงการนั้นได้รับผลทางสวัสดิการผ่านทางช่องทางใด

เป็นที่ทราบกันดีว่าในทุกประเทศรวมถึงประเทศไทยนั้นการลงทุนในสุขภาพและการรักษาพยาบาลของประชากรเป็นหนึ่งในนโยบายรัฐบาลที่มีความสำคัญที่สุดและมีสัดส่วนสูงในรายจ่ายประจำปีของรัฐบาล และด้วยโครงสร้างประชากรของประเทศไทยที่กำลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุในอนาคตอันใกล้นั้น ทำให้แนวโน้มรายจ่ายของรัฐบาลในด้านสุขภาพประชากรมีสัดส่วนสูงขึ้นเรื่อย ๆ โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่เรียกกันติดปากว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” จึงอยู่ในความสนใจในวงกว้างและถูกหยิบยกขึ้นมาเป็นประเด็นถกเถียงอยู่สม่ำเสมอ

ประเด็นหลักที่ถกเถียงกัน คือเรื่องความคุ้มค่าต่อต้นทุนที่รัฐบาลจ่ายไป ประเด็นนี้จุดประกายให้ Hongdilokkul (2017) ศึกษาความคุ้มค่าของโครงการ โดยการวัดมูลของผลกระทบทางสวัสดิการที่ผู้ได้รับการประกันได้รับเทียบกับทุก ๆ บาทที่รัฐบาลจ่ายไป รวมถึงการแยกมูลค่าของผลทางสวัสดิการตามช่องทางที่ผู้มีสิทธิ์ในโครงการได้รับประโยชน์ออกเป็น 3 ช่องทาง คือ ช่องทางการเพิ่มระดับการบริโภค (transfer component) ช่องทางการรักษาระดับการบริโภค (consumption smoothing component) และช่องทางด้านสุขภาพ (health component)

ทั้งนี้พบว่ามูลค่าของผลทางสวัสดิการที่ผู้มีสิทธิได้รับอยู่ที่ 831 บาท หรือประมาณ 75 สตางค์ต่อเม็ดเงินทุก ๆ 1 บาทที่รัฐจ่ายให้แก่โครงการ และผู้มีสิทธิในโครงการได้รับสวัสดิการผ่านทางช่องทางการรักษาระดับการบริโภคเป็นสำคัญ และไม่พบว่าผู้มีสิทธิในโครงการได้รับผลทางสวัสดิการผ่านอีกสองช่องทาง

จากการแบ่งสวัสดิการที่ประชาชนสามารถได้รับเป็น 3 ช่องทางข้างต้น และวัดมูลค่าทางสวัสดิการที่ผู้มีสิทธิได้รับจากมูลค่าของการบริโภคที่เพิ่มขึ้นเมื่อผู้มีสิทธิ์ในโครงการนั้นเข้าร่วมโครงการเปรียบเทียบกับ “สถานการณ์” ที่ผู้มีสิทธิ์ไม่ได้เข้าร่วมโครงการ

โดยก่อนและหลังปี 2544 มีประชากรสองกลุ่มที่ไม่ได้รับประโยชน์โดยตรงจากโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค คือกลุ่มข้าราชการหรือบุคคลที่ได้รับการประกันโดยสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและกลุ่มผู้ที่ได้รับประกันสังคม ซึ่งเรียกว่า “กลุ่มควบคุม” ขณะที่ประชาชนกลุ่มที่เหลือซึ่งได้รับสวัสดิการจากโครงการหลังปี 2544 ซึ่งเรียกว่า “กลุ่มทดลอง”

เนื่องจากการเปรียบเทียบประชาชนกลุ่มทดลองในกรณีที่ไม่ได้รับสิทธิจากโครงการไม่ได้เกิดขึ้นจริง ดร.ณัฏฐ์จึงใช้วิธีแบ่งระดับการบริโภคเฉลี่ยของครัวเรือนในช่วงก่อนเริ่มโครงการเป็น 5 ระดับและตั้งสมมติฐานว่าการบริโภคของครัวเรือนในกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมจะเพิ่มขึ้นในอัตราเดียวกันหากครัวเรือนนั้นมีระดับการบริโภคระดับเดียวกันก่อนปี 2544 และใช้เป็นตัวแทนของประชาชนกลุ่มทดลองในกรณีที่ไม่ได้รับสวัสดิการหลังจากปี 2544

การประมาณค่าตัวแทนของกลุ่มทดลองแบบนี้จะช่วยแก้ไขปัญหากรณีที่ใช้ข้อมูลของกลุ่มควบคุมหรือกลุ่มทดลองก่อนปี 2544 เป็นตัวแทนเพียงอย่างเดียว โดยในกรณีแรกจะมีปัญหาเนื่องจากกลุ่มควบคุมจะมีการบริโภคที่สูงกว่าโดยธรรมชาติ ขณะที่กรณีที่ 2 อาจจะสะท้อนปัจจัยอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับโครงการเข้ามา และจากการทดสอบทางสถิติพบว่าอัตราการเติบโตของการบริโภคในประชากรทั้ง 2 กลุ่มที่มีระดับชั้นการบริโภคเดียวกันช่วงปี 2541-2544 ไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับตัวแปรด้านสุขภาพนั้น ดร.ณัฏฐ์ใช้ “จำนวนวันที่สมาชิกในครัวเรือนหยุดงานเนื่องจากการเจ็บป่วย” โดยตั้งสมมติฐานว่าค่าเฉลี่ยของจำนวนวันที่สมาชิกในครัวเรือนหยุดงานเนื่องจากการเจ็บป่วยของกลุ่มทดลองในช่วงหลังปี 2544 นั้นเท่ากับค่าเฉลี่ยในช่วงก่อนปี 2544 หรือใช้ข้อมูลด้านสุขภาพในช่วงก่อนเริ่มโครงการ เพื่อประมาณค่าข้อมูลด้านสุขภาพในช่วงหลังเริ่มโครงการ

ผลการศึกษาพบว่า สวัสดิการของโครงการมีมูลค่า 831 บาท ส่วนต้นทุนที่รัฐจ่ายเงินอุดหนุนต่อหัวเพิ่มขึ้นหลังโครงการมีมูลค่าเฉลี่ย 1,106.25 บาท และเมื่อเปรียบเทียบกับเงินอุดหนุนในช่วงก่อนเริ่มโครงการจึงอาจกล่าวได้ว่า ผลทางสวัสดิการของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคมีมูลค่าประมาณ 75 สตางค์ต่อเม็ดเงินทุกๆ  1 บาทที่รัฐจ่ายให้แก่โครงการ

นอกจากนี้ ในองค์ประกอบผลทางสวัสดิการของโครงการทั้งหมดมาจากองค์ประกอบด้านการรักษาระดับการบริโภค ซึ่งมีมูลค่า 841 บาท ขณะที่ผลด้านการเพิ่มหรือลดระดับบริโภคกลับลดลง 11 บาท อันเนื่องมาจากกลุ่มทดลองมีค่าเฉลี่ยการบริโภคลดลงเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ขณะที่องค์ประกอบด้านสุขภาพนั้นมีผลต่อผลทางสวัสดิการน้อยมากประมาณ 1 บาท

ทั้งนี้ การที่ผลทางสวัสดิการที่ผู้มีสิทธิได้รับน้อยกว่าต้นทุนที่รัฐบาลจ่ายต่อหน่วย ไม่ได้หมายความว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคล้มเหลวในด้านประสิทธิภาพในการใช้จ่าย เพราะประการแรก เมื่อเปรียบเทียบการศึกษาที่ใช้แบบจำลองและวิธีการประมาณค่าแบบเดียวกันในประเทศอื่น โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคยังมีอัตราส่วนที่สูงกว่า เช่น Finkelstein et al. (2015) ใช้แบบจำลองเดียวกับการศึกษานี้ และพบว่าผลทางสวัสดิการของ Medicaid ของสหรัฐอเมริกา มีมูลค่า 44 เซนต์ต่อต้นทุน 1 ดอลลาร์สหรัฐที่รัฐบาลสหรัฐฯ จ่าย ซึ่งแสดงให้เห็นว่าผลทางสวัสดิการต่อต้นทุนของโครงการ 30 บาททุกโรคมีค่าสูงกว่า

อีกประการหนึ่งซึ่งมีความสำคัญยิ่งกว่าคือ การศึกษาชิ้นนี้ยังมีข้อจำกัดในด้านข้อมูลและความครอบคลุมของแบบจำลอง ทำให้ผลทางสวัสดิการที่คำนวณอาจเป็นค่าที่ต่ำกว่าความเป็นจริง

แม้ว่าผลการศึกษานี้ไม่ได้แสดงว่าโครงการมีผลทางสวัสดิการที่ผ่านทางช่องทางด้านองค์ประกอบทางสุขภาพ แต่ไม่ได้หมายความว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ได้ทำให้สุขภาพของประชาชนไทยดีขึ้น มีหลักฐานหลายชิ้นที่บ่งชี้ว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคอาจทำให้อายุขัยเฉลี่ยของประชากรไทยยาวนานขึ้น เช่น อายุขัยเฉลี่ยของประชากรไทยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากที่โครงการได้เริ่มต้นขึ้น

นอกจากนี้ได้สรุปอีกว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคทำให้อัตราการตายของเด็กและทารกลดลง 13–30% และเมื่อเปรียบเทียบระยะเวลาหนึ่งปีระหว่างก่อนและหลังการเริ่มโครงการ เมื่อเราต่อภาพของผลการศึกษาเหล่านี้เข้าด้วยกันอาจเป็นไปได้ว่าผลดีของโครงการทางด้านสุขภาพส่วนใหญ่เป็นไปในด้านของการยืดอายุขัย และผู้ที่รับประโยชน์ส่วนใหญ่เป็นกลุ่มเด็กและทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กและทารกในพื้นที่ยากจน ผลประโยชน์ทางสุขภาพเหล่านี้ไม่ได้ถูกสะท้อนโดย “การใช้จำนวนวันที่หยุดงาน” เพราะการเจ็บป่วยมาเป็นตัวชี้วัดทางด้านสุขภาพ จึงเป็นไปได้ว่างานศึกษาชิ้นนี้ประเมินผลทางสวัสดิการผ่านทางองค์ประกอบด้านสุขภาพต่ำกว่าความเป็นจริง

อายุขัยเฉลี่ยของประชากรไทยระหว่าง พ.ศ. 2533-2557

นอกจากนี้ ผลการศึกษาพบว่าค่าเฉลี่ยของมูลค่าการใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของครัวเรือนที่ได้รับสิทธิไม่ได้มีค่าลดลง อย่างไรก็ตาม ผู้เขียนกลับพบว่าค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลโดยเฉพาะกรณีค่ารักษาสำหรับผู้ป่วยในลดลง ซึ่งปกติเป็นค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง  จึงอาจกล่าวได้ว่าโครงการนี้อาจมีผลดีต่อครัวเรือนในการลดโอกาสจะที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลในกรณีเจ็บป่วยหนักและค่ารักษาสูง มากกว่าการไปลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลโดยเฉลี่ยทั่วไป

ดร.ณัฏฐ์สรุปอีกว่า ผลการศึกษาข้างต้นยังอาจประเมินผลของโครงการต่ำกว่าความเป็นจริงเนื่องมาจากหลายปัจจัย เช่น การที่ประชากรมีอายุยืนยาวขึ้นจากโครงการอาจมีผลต่อการบริโภคข้ามเวลา เมื่อผู้มีสิทธิในโครงการคาดการณ์ว่าจะมีชีวิตยาวนานขึ้นก็อาจจะลดการบริโภคในปัจจุบันเพื่อเก็บทรัพยากรไปบริโภคมากขึ้นในอนาคต การที่งานศึกษาชิ้นนี้ไม่ได้รวมเอาผลทางสวัสดิการผ่านทางองค์ประกอบด้านการบริโภคในอนาคตนั้นอาจทำให้ผลทางสวัสดิการที่ประเมินได้มีค่าต่ำกว่าความเป็นจริง

นอกจากนี้ยังพบว่า โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคส่งผลให้ “รายได้ครัวเรือน” เพิ่มขึ้นที่ระดับนัยสำคัญทางสถิติ 10% ในขณะที่ผลต่อการบริโภคครัวเรือนมีค่าเป็นลบแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ การศึกษานี้สนับสนุนสมมติฐานที่บ่งชี้ว่าครัวเรือนในกลุ่มทดลองอาจนำรายได้ที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบันไปใช้เพื่อเพิ่มการบริโภคในอนาคต เพื่อการพัฒนางานวิจัยชิ้นเพื่อการประมาณผลกระทบทางสวัสดิการที่แม่นยำมากขึ้นผู้เขียนจึงตั้งใจจะปรับปรุงแบบจำลองเพื่อรวมเอาผลทางสวัสดิการผ่านทางองค์ประกอบด้านการบริโภคในอนาคตมาประเมินค่าด้วย