ทำไมหมอถึงเดือดร้อนกับคำพิพากษาในคดีวัณโรคเด็ก?

ผศ. นพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ (พบ., นบ., กรรมการแพทยสภา, กรรมการแพทยสมาคม)

ในอดีตเคยมีคำพิพากษาของศาลที่ออกมาในลักษณะที่ไม่ตรงกับข้อเท็จจริงของการปฏิบัติงานของแพทย์ แต่ก็ไม่มีปฏิกิริยามากเท่าครั้งนี้ คำพิพากษาในคดีวัณโรคกระตุ้นให้เกิดการปฏิกิริยาในแง่ลบจากฝ่ายแพทย์พยาบาลผู้ปฏิบัติงานในทำนองไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินของศาล

อย่างไรก็ดี ในทางกฎหมายนั้นคดีนี้ถือว่าถึงที่สุดแล้ว ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงคำตัดสินใดๆ ได้อีก จนกว่าจะมีคำพิพากษาใหม่จากคดีที่มีเนื้อหาคล้ายเดิมมาลบล้างลง สิ่งที่ทำได้ คงต้องใช้คำว่า “เอาทางธรรมเข้าข่ม” อย่างที่จำเลยในคดีนี้ได้ปรารภกับผู้ใหญ่ของวงการสาธารณสุขไว้ก่อนหน้ามีคำพิพากษาถึงที่สุดว่า “ผมทำดีที่สุดแล้ว ที่เหลือคงแล้วแต่บุญแต่กรรม”

เกิดอะไรขึ้นกับคดีนี้ คำตัดสินนี้มีผลเช่นไรต่อวงการแพทย์ และเราจะเดินหน้าต่อไปได้อย่างไรเพื่อให้ทั้งผู้ป่วย (ซึ่งแน่นอนว่ารวมถึงคนทุกอาชีพ ทุกวิชาชีพ ไม่เว้นแม้แต่นักกฎหมาย) ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมกับบริบทและข้อจำกัดของประเทศ ในขณะเดียวกัน บุคลากรการแพทย์ก็ต้องมั่นใจว่าหากตนเองปฏิบัติตามกรอบวิชาชีพแล้วไซร้ ต้องได้รับความมั่นใจว่า ความปรารถนาดีของเขาเหล่านั้นต้องไม่ลงเอยเหมือนคดีสะท้านวงการแพทย์นี้

ที่สำคัญ ต้องไม่มีคำพูดปรามาสว่า “แพ้สักคดีจะเป็นไร อีกฝ่ายแพ้มาหลายคดีแล้วยังยอมรับ” ซึ่งเป็นการแสดงทัศนคติที่ไม่ถูกต้อง เพราะความสำคัญไม่ใช่ว่าแพ้ชนะกันกี่ครั้ง หากแต่คือ แพ้ชนะต้องอยู่บนพื้นฐานความถูกต้องตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่เป็นสากล

ที่มาของปัญหาของคดี

คดีนี้มีประเด็นที่เป็นจุดสำคัญของการชี้ขาดอยู่ที่
(1) แพทย์กระทำโดยประมาท เป็นเหตุให้ได้รับการวินิจฉัยและรักษาล่าช้าเกินไปหรือไม่?
(2) ถ้ามี การกระทำดังกล่าวเป็นเหตุให้เกิดความเสียหาย (แก่สมองของผู้ป่วย) หรือไม่?
(3) คดีนี้ควรใช้ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ หรือ ใช้กฎหมายวิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค?
(4) คดีนี้หมดอายุความแล้วหรือไม่?

ทั้งนี้ ในศาลชั้นต้นและศาลอุทธรณ์ต่างยกฟ้องจำเลยโดยพิจารณาจากประเด็นแรกเป็นสำคัญ โดยทั้งสองศาลระบุชัดเจนว่าแพทย์กระทำการตามหน้าที่และตามมาตรฐานวิชาชีพที่ควรจะเป็นแล้ว เมื่อกระทำเต็มที่ดังกล่าวแล้ว จึงไม่มีความผิดฐานประมาทแต่อย่างใด โดยเหตุผลหลักที่น่าจะมีส่วนสำคัญต่อที่มาของคำพิพากษาคือ “พยานจำเลย” ทั้งสองปาก คือ แพทย์ท่านที่สองที่รับดูแลต่อจากจำเลยที่ให้การสนับสนุนวิธีการรักษาของจำเลย และพยานจำเลยซึ่งศาลระบุชัดในคำพิพากษาว่ามีความน่าเชื่อถือกว่าพยานโจทก์เพราะพยานมีฐานะเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อในเด็กโดยตรง ส่วนกรณีเรื่องอายุความนั้นทั้งสองศาลไม่ได้พิจารณาให้ (จำเลยก็ไม่อุทธรณ์ในประเด็นนี้ ซึ่งน่าจะเป็นความบกพร่องอย่างมาก!) แต่แล้วเมื่อมาถึงศาลฎีกา ศาลได้พิพากษากลับโดยระบุชัดว่าจำเลยมีความผิดฐานประมาท และความประมาทดังกล่าวก่อให้เกิดความเสียหายด้วยเหตุผลหลักดังนี้

(1) ศาลมองว่าหากเพียงแต่จำเลยส่งฟิล์มให้รังสีแพทย์อ่านก็จะวินิจฉัยโรคได้ทันทีจาก CXR
(2) เป็นความบกพร่องของแพทย์เองที่ไม่เอ่ยปากถามญาติทุกคนถึงประวัติการป่วยด้วยโรควัณโรคในครอบครัว
(3) คำให้การของพยานโจทก์น่าเชื่อถือกว่าพยานจำเลย
(4) ศาลเชื่อตามพยานโจทก์ว่าการเริ่มให้ยาต้านวัณโรคในวันที่ 5 หลังรับตัวไว้รักษานั้นช้าไป และเป็นเหตุให้สมองผู้ป่วยได้รับความเสียหาย

ประเด็นแรกนั้น ก่อให้เกิดความตกใจปนกับความประหลาดใจของแพทย์โดยรวม เพราะแพทย์ทุกท่านได้รับการสั่งสอนมาว่าการวินิจฉัยวัณโรคที่แน่นอนนั้นหาได้ใช้ภาพรังสีปอดเป็นเกณฑ์ไม่ หากแต่ต้องได้รับการเพาะเชื้อ (จับเชื้อให้ได้) ซึ่งการเพาะเชื้อต้องใช้เวลาเกิน 1-2 เดือน เพราะเชื้อแบ่งตัวช้า (ต่างกับแบคทีเรีย) ดังนั้น การที่จำเลยมุ่งรักษา Bacterial pneumonia ในเบื้องต้นก่อนจึงถูกต้องแล้ว อีกทั้งการเริ่มแยกโรค (Differential diagnosis) วัณโรคในวันที่ 5 นั้น นอกจากจะไม่ช้าแล้วยังถือว่า “ทีมแพทย์” ทั้งสองท่าน คือ จำเลยกับพยานจำเลย ทำได้เกินมาตรฐานด้วยซ้ำไป

ที่สำคัญคือ ศาลฎีกานอกจากจะไม่ได้ยกเหตุผลประกอบคำพิพากษาว่าเหตุใดถึงไม่เชื่อถือคำเบิกความและเอกสารที่พยานจำเลยนำเสนอในประเด็นนี้ ศาลฎีกายังไม่แม้แต่จะเอ่ยถึงด้วยซ้ำไป (ศาลฎีกาทำคำพิพากษาโดยไม่ใช้คำเบิกความของพยานจำเลยในคดีนี้ประกอบเลย) นอกจากนี้ แพทย์ยังกังวลว่าการที่ศาลใช้การวิเคราะห์ย้อนหลัง (Retrospective) แบบเดียวกับที่พยานโจทก์พูดโน้มน้าว มาตัดสินการรักษานั้นเป็นสิ่งที่ขัดกับวิธีวิเคราะห์จุดอ่อน (M&M Conference) ที่ต้องคิดแบบเดินไปข้างหน้า (Prospective) เช่นเดียวกับที่จำเลยเผชิญเหตุการณ์ ณ ขณะนั้น การวิเคราะห์เช่นนี้สร้างความหวาดหวั่นต่อคดีที่จะเกิดขึ้นต่อไปในอนาคตอย่างมาก

ประเด็นที่สองนั้น คำพิพากษาศาลล่างได้ระบุแล้วว่ามารดานั้นทราบดีว่าบิดาผู้ป่วยมีอาการผิดปกติและถูกแพทย์ตามตัวไปรักษาหลายปีก่อน แต่ไม่ได้ไป ดังนั้น บิดามารดาควรมีส่วนร่วมรับผิดชอบในประเด็นนี้ไม่ว่าแพทย์จะถามถึงหรือไม่ (ศาลล่างให้ความสำคัญกับ “หน้าที่ผู้ป่วย”) ที่สำคัญ ศาลยังระบุว่า มารดาเองก็เบิกความยอมรับว่าไม่ทราบว่าบิดาผู้ป่วยมีอาการป่วยอยู่ แสดงว่าถึงแม้แพทย์จะถามถึง คำตอบที่ได้ก็ไม่ได้ช่วยให้วินิจฉัยวัณโรคได้ตั้งแต่แรกอยู่ดี แต่เมื่อมาถึงศาลฎีกา ศาลพิเคราะห์ว่าแพทย์มีหน้าที่ต้องถาม ผู้ป่วยแม้จะรู้ แต่หากแพทย์ไม่ถามก็ถือว่าเป็นความบกพร่องของแพทย์เอง ประเด็นนี้ค่อนข้างก้ำกึ่งว่าใครผิดใครถูก แม้ว่าแพทย์จะมองว่าคำถามเจาะจงดังกล่าวนั้นเป็นไปตามสถานการณ์การพิเคราะห์โรคในแต่ละช่วงเวลา ไม่ควรจะมองว่าเป็นความผิดของแพทย์

ประเด็นที่สามนั้น เป็นอีกประเด็นที่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาที่ไม่ดีของแพทย์ต่อคำพิพากษา เพราะดูเหมือนศาลให้เครดิตกับพยานโจทก์อย่างสูง ทั้งๆ ที่หากเป็นมาตรฐานระดับสูงในต่างประเทศนั้น พยานโจทก์รายนี้จะไม่ได้รับโอกาสให้ขึ้นเบิกความในประเด็นที่ชี้เป็นชี้ตายเช่นนี้ อาทิเช่น พยานโจทก์ไม่ได้มีความเชี่ยวชาญใดๆ เลย พยานโจทก์แทบไม่เคยเจอหรือให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรค (ยิ่งผู้ป่วยเด็กยิ่งไม่เคยเจอเลย) หนำซ้ำ คำให้การล้วนแต่มาจากการเบิกความตามเอกสารที่พยานโจทก์มีเจตนาไปเลือกเอาตำราที่ระบุไว้ไม่ตรงกับที่จำเลยให้การ ทั้งๆ ที่มีพยานเอกสารอื่นมากมายระบุถึงการรักษาตามแนวทางเดียวกับโจทก์ ทำไมศาลถึงให้ความสำคัญกับพยานโจทก์มากกว่าพยานจำเลย ที่ท่านหนึ่งเป็นพยานผู้เชี่ยวชาญ อีกท่านเป็นประจักษ์พยาน ซึ่งตามหลักกฎหมายการชั่งน้ำหนักพยานแล้ว ควรมีน้ำหนักมากกว่าพยานโจทก์ในรายนี้

ประเด็นสุดท้ายเกี่ยวเนื่องกับทั้งหมดที่กล่าวมาแล้วเพราะพยานจำเลยทั้งสองท่านเบิกความพร้อมเอกสารยืนยันการรักษาว่าถูกต้องแล้วและการให้ยาช้าไป 5 วัน ไม่ได้เป็นเหตุ (Direct causation) ของความเสียหาย หากแต่ความเสียหายนั้นเป็นผลจากโรคที่ดำเนินมานานแล้วก่อนบิดามารดาพาเข้ามารับการรักษา ศาลให้ดุลพินิจให้น้ำหนักพยานโจทก์โดยตัดคำให้การพยานจำเลยทิ้งไปทั้งหมด!!

ที่มาภาพ : https://www.theparliamentmagazine.eu/sites/www.theparliamentmagazine.eu/files/styles/original_-_local_copy/entityshare/11189%3Fitok%3DJsYfQ4wH
ที่มาภาพ : https://www.theparliamentmagazine.eu/sites/www.theparliamentmagazine.eu/files/styles/original_-_local_copy/entityshare/11189%3Fitok%3DJsYfQ4wH

ผลกระทบของคำพิพากษาต่อแนวทางปฏิบัติของแพทย์

แม้จะมีคำปลอบใจว่า “คำพิพากษาไม่ได้เป็นบรรทัดฐานในคดีอื่นทุกคดี” แต่ในทางปฏิบัติ หากจำคำพูดของอดีตนายกรัฐมนตรีท่านหนึ่งซึ่งกล่าวไว้ว่า “หลายๆ สถานการณ์ ความเชื่อสำคัญกว่าความจริง” คำพิพากษาในอดีตที่ผ่านมาตอกย้ำคำพูดดังกล่าวนี้ โดยดูได้จากการประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่เปลี่ยนไปตามคำพิพากษา โดยละทิ้งเหตุผลในตำราการแพทย์ทั้งหมดไป เพราะคำพิพากษานี้จับต้องได้และเห็นผลชัดเจนรุนแรงกว่า เช่น

1. แพทย์หรือพยาบาลปฏิเสธการฉีดสารทึบแสง (Contrast media) และยาบางจำพวกที่มีผลข้างเคียงรุนแรง เช่น ยาเคมีบำบัด เหตุเพราะเคยมีคดีลักษณะนี้เกิดขึ้นในสถานพยาบาลรัฐ ด้วยเหตุนี้ ทำให้ทุกวันนี้หากเป็นเวลานอกราชการที่หาแพทย์และพยาบาลยาก ผู้ป่วยหลายรายเสียโอกาสที่จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมแต่เนิ่นๆ เพราะทุกคนใช้วิธี Defensive medicine ปฏิเสธหรือเลี่ยงหัตถการดังกล่าวไปเลย

2. สูติแพทย์และแพทย์ทั่วไปในโรงพยาบาลต่างจังหวัดหลีกเลี่ยงการบล็อกหลังเพื่อผ่าตัดทำคลอดเพราะเกรงว่าจะเกิดผลกระทบแทรกซ้อน ซึ่งหากตนเองรับมือไม่ได้ทั้งๆ ที่ทำเต็มที่แล้วอาจมีความผิดในลักษณะเดียวกับคดีที่ร่อนพิบูลย์

3. คดีร่อนพิบูลย์ ยังสร้างปรากฏการณ์ที่ทุกวันนี้ยังคงแก้ไม่ตก คือ ห้องผ่าตัดหลายร้อยห้องในโรงพยาบาลชุมชนถูกปิดตาย โดยแพทย์ปฏิเสธการผ่าตัดทุกชนิดที่ต้องให้ยาระงับความรู้สึก เหตุเพราะคำพิพากษาของศาลที่กล่าวในลักษณะว่าหากทำการผ่าตัดและให้ยาระงับความรู้สึกโดยที่โรงพยาบาลไม่พร้อมเต็มที่ ก็อาจต้องคดีอาญาเช่นเดียวกัน ทำให้ทุกโรงพยาบาลเลือกที่จะทำ Defensive medicine โดยการส่งต่อคนไข้เกือบทั้งหมด

4. สูติแพทย์รุ่นหลังๆ หลีกเลี่ยงการทำคลอดตามธรรมชาติ เพราะเกรงว่าหากเกิดเหตุสุดวิสัยระหว่างคลอด เช่น ติดไหล่หรือท่าก้น แล้วเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เส้นประสาทขาดหรือขาดออกซิเจน ศาลจะมองว่าเป็นความผิดของแพทย์ผู้ทำคลอด โดยยกเหตุว่าหากตัดสินใจผ่าคลอดตั้งแต่แรก ก็อาจไม่เกิดปัญหานี้ ทำให้ทุกวันนี้ประเทศไทยมีอัตราการผ่าคลอดสูงติดอันดับต้นๆ ของโลก ซึ่งผิดไปจากมาตรฐานการแพทย์ทั่วโลกที่สนับสนุนให้คลอดธรรมชาติเพื่อทำให้ทารกแข็งแรงกว่าการผ่าคลอด

5. อีกเหตุผลที่ทำให้อัตราการผ่าคลอดในประเทศไทยสูงผิดปกติ เพราะแพทย์หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำ การเฝ้าคลอด ซึ่งกินเวลานาน ประกอบกับจำนวนแพทย์ที่น้อยกว่าอัตราการคลอด ทำให้การเฝ้าคลอดมีความเสี่ยงที่จะสร้างปัญหาให้กับแพทย์สูงกว่าการผ่าคลอดที่จบเร็วกว่า ควบคุมตัวแปรได้ง่ายกว่า แต่ไม่ดีกับทารกในครรภ์

6. ผลของคำพิพากษาเรื่องการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยอัลตราซาวด์ ที่ศาลชั้นต้นตัดสินให้แพทย์แพ้คดี โดยยกเหตุว่า ควรตรวจพบความพิการตั้งแต่ก่อนคลอด (Birth damage) ได้ ทำให้เกิดปรากฏการณ์หลีกเลี่ยงการอ่านหรือการทำอัลตราซาวด์ด้วยตนเอง หรือหากยังทำก็ใช้วิธีส่งให้รังสีแพทย์ทำซ้ำ ซึ่งสร้างความสิ้นเปลืองมหาศาล

7. คดีแพ้ยารุนแรง (Steven Johnson Syndrome, SJS) ที่ศาลชั้นต้นตัดสินว่าแพทย์ผิดในประเด็นคล้ายๆ กันนี้ คือ การให้ยาแก้แพ้ที่ช้าไปหรือไม่ ครั้งนั้น พยานโจทก์คนเดียวกันก็ใช้วิธีสำเนาเอกสารทางการแพทย์ที่ไม่ตรงกับคำเบิกความจำเลยและพยานจำเลย ทำให้ศาลมองว่าให้การรักษาไม่เหมาะสมและล่าช้า แต่ปรากฏว่าในปัจจุบันมีการร้องเรียนมายังหน่วยงานสาธารณสุขแบบ “ยูเทิร์น” ว่า แพทย์ให้ยาแรงไปเร็วไปทำให้แพ้ยา คดีนี้ยังไปไม่ถึงศาลแต่สร้างความสับสนแก่วงการแพทย์อย่างมาก

8. คดีวัณโรคนี้ กำลังสร้างมาตรฐานขึ้นใหม่อย่างช้าๆ ดังนี้

1) แพทย์เริ่มหลีกเลี่ยงการอ่านภาพรังสีด้วยตนเอง (ทั้งๆ ที่ตาม พ.ร.บ.วิชาชีพเวชกรรม ไม่ได้ระบุห้าม)
2) วัณโรควินิจฉัยด้วย CXR หรือด้วยการเพาะเชื้อ หากสงสัยต้องให้ยาต้านวัณโรคทุกรายทันทีหลังทำ CXR หรือไม่ หากให้แล้วพบว่าไม่ใช่แล้วเกิดผลข้างเคียงรุนแรงจากยาต้านวัณโรค จะเป็นความผิดหรือไม่อย่างไร
3) ระหว่างรังสีแพทย์กับแพทย์เจ้าของไข้ ใครกันแน่ที่มีข้อมูลที่ดีกว่าในการแปลผลภาพรังสี
4) หากต้องให้รังสีแพทย์แปลผลภาพรังสีทุกแผ่น จะทำเช่นไรในเมื่อโรงพยาบาลส่วนน้อยมากๆ เท่านั้นที่มีรังสีแพทย์ และแม้ว่าจะมี แต่ทุกแห่งก็มีปริมาณไม่เพียงพอกับการอ่านภาพรังสีที่เกิดขึ้นในแต่ละวัน ยังไม่นับการแปลผลอย่างอื่น เช่น คลื่นหัวใจ (EKG) ว่าจะต้องให้แพทย์หัวใจอ่านเองทั้งหมดหรือไม่

แนวทางแก้ไข

การแก้ปัญหาไม่สามารถทำได้จากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเพราะวิธีการแก้ปัญหานั้นผูกกันหมด โดยอาศัยแนวคิดดังนี้

1) มาตรฐานวิชาชีพเวชกรรม ควรตัดสินด้วยองค์กรใด ระหว่างวิชาชีพทางการแพทย์ซึ่งมี พ.ร.บ.วิชาชีพเวชกรรมกำหนดไว้ชัดเจน กับวิชาชีพทางกฎหมาย ซึ่งต้องอาศัยคำเบิกความ การชั่งน้ำหนักพยาน การไต่สวน (ซึ่งแทบจะทำไม่ได้เลยหากผู้ตัดสินไม่ได้มีความรู้ทางการแพทย์หนาแน่นพอ

2) ควรใช้กฎหมายใดกันแน่ในการเป็นบรรทัดฐานของคดีที่มีความซ้ำซ้อนทางการแพทย์ ผู้ป่วยคือผู้บริโภคจริงๆ หรือการรักษาพยาบาลคือการกระทำที่มีเจตนาเอารัดเอาเปรียบค้ากำไรแบบธุรกิจในคดีผู้บริโภคจริงหรือ

3) การนำพยานขึ้นสู่ศาล ควรยกระดับมาตรฐานให้เหมือนกับนานาอารยประเทศหรือไม่

4) ถึงเวลาการจำกัดภาระงาน (Working Time Directive, WTD) ของบุคลากรแล้วหรือยัง เพราะไม่มีทางที่ความผิดพลาดจะไม่เกิดขึ้น To Err is Human แต่ Every error can be sued?

5) กระทรวงสาธารณสุขจะรับมือกับปัญหานี้ได้ด้วยการใช้เพียงนิติกรที่มีความรู้กฎหมายเพียงด้านเดียวได้ดีพอหรือไม่ เพราะทุกวันนี้ฝ่ายโจทก์มักจะใช้ทนายที่มีความรู้ทางการแพทย์เป็นอย่างดีมาดำเนินคดี