จากการที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)มีนโยบายให้ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังรักษาด้วยวิธีการล้างไตผ่านทางช่องท้องหรือCAPD Frist เท่านั้น และถ้าจะฟอกเลือดต้องเป็นผู้ป่วยที่เคยล้างไตผ่านทางช่องท้องมาก่อนและไม่สามารถทำวิธีนี้ได้อีก(fail CAPD) หรือเคยผ่าตัดช่องท้องถ้าไม่ใช่กรณียกเว้นดังกล่าว ต้องใช้วิธีล้างทางหน้าท้องเท่านั้น แต่ถ้าหากผู้ป่วยประสงค์ใช้วิธีฟอกเลือดก็ต้องจ่ายเงินเอง
และเดือนมีนาคม 2555ที่ผ่านมาสปสช.ได้ออกมารณรงค์การล้างไตผ่านทางช่องท้องอีกครั้งเนื่อง และเรื่องนี้ยังเป็นประเด็นท้วงติงกันอยู่ รวมทั้งคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา โดยนายแพทย์อนันต์ อริยะชัยพาณิชย์ ประธานคณะกรรมาธิการฯ ได้เสนอให้ สปสช. ทบทวนเรื่องนี้ว่าไม่ควรจำกัดสิทธิ์ผู้ป่วยต้องล้างไตทางช่องท้องเท่านั้น โดยไม่ให้สิทธิ์ผู้ป่วยเลือกการรักษาที่ดีที่สุด และไม่เคารพการวินิจฉัยและแนวทางการรักษาตามมาตรฐานของแพทย์ อีกทั้งการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวอาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง ซึ่งสอดคล้องกับอัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น สปสช. จึงควรพิจารณาทบทวนในการกำหนดหลักเกณฑ์ดังกล่าวอีกครั้งหนึ่ง (อ่านเพิ่มเติม)
ต่อเรื่องดังกล่าว นพ.ดำรัส โรจนเสถียร ในฐานะผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไต ได้เปิดเผยถึงการรักษาโรคไตว่า หลักของการรักษาโดยทั่วไปนั้น ผู้ป่วยที่มีสติสมบูรณ์มีสิทธิ์ในการเลือกวิธีการรักษา (mode) โดยเฉพาะเมื่อโรคหรืออาการของโรคนั้นๆ ถึงวาระจำเป็นที่ต้องใช้วิธีการนั้นรักษาชีวิต การรักษาในรูปแบบของการทดแทนการทำงานของไตที่เสียไปแล้วนั้นทำได้หลายวิธี ในกรณีของไตวายเรื้อรังจนถึงขั้นสุดท้ายของโรคไตที่เป็นต้นเหตุ (End Stage Renal Disease เรียกย่อว่า ESRD) นั้น สามารถเลือกทำวิธีการที่เหมาะสมได้ดังต่อไปนี้
1. การฟอกเลือดชนิดเป็นครั้งคราวเท่าที่จำเป็น ทำสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง แต่ละครั้งใช้เวลาโดยเฉลี่ย 4 ชั่วโมง (Intermittent Hemodialysis) ข้อจำกัดในปัจจุบันคือ ผู้ป่วยต้องมารับการรักษาที่หน่วยไตเทียมเพื่อทำการฟอกเลือด ในอดีตเรามีที่ให้การรักษาน้อยมาก ทั้งประเทศมีเพียงในโรงพยาบาลใหญ่ๆ เท่านั้น แต่ปัจจุบันทั้งประเทศไทยมีอยู่เกิน 460 แห่งกระจายอยู่ตามโรงพยาบาลต่างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน รวมทั้งมีมูลนิธิหลายแห่งเปิดให้บริการ บางแห่งมีราคาที่ย่อมเยากว่าอัตราที่ สปสช. ยอมให้เบิกที่ 1,500 บาท ในอนาคตจะมีเกิดขึ้นอีกหลายร้อยแห่งทั่วประเทศ เพราะมีความสามารถดำเนินการให้มีรายรับมากกว่ารายจ่าย
2. การล้างไตทางช่องท้อง
1) Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD) ให้ผลเช่นเดียวกับข้อ 1 เป็นการใช้เยื่อหุ้มผนังลำใส้และช่องท้องที่มีเส้นเลือดฝอยมากมาย ทำหน้าที่เสมือนอุปกรณ์ไตเทียม เป็นที่ให้น้ำยาล้างไตที่ใส่เข้าไปในช่องท้อง สัมผัสกับผนังเส้นเลือดฝอยมากมายเหล่านั้น ใช้แรงดึงดูดของน้ำยาล้างไตที่ใส่เข้าไปในช่องท้องประมาณหนึ่งถึงสองลิตรต่อรอบ ซึ่งมีความเข้มข้นกว่า (hyperosmolar) น้ำที่อยู่ปนอยู่กับเลือดของผู้ป่วยซึ่งอยู่ภายในเส้นเลือดฝอย วิธีการสัมผัสนี้ทำให้น้ำส่วนเกินที่เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเกิดอาการบวมน้ำถูกขบวนการ Osmosis ดูดให้ไหลผ่านเยื่อบางๆ ของผนังช่องท้อง (Peritoneum) ปฏิกริยาที่เกิดการเคลื่อนตัวของน้ำจากในเส้นเลือดฝอย เข้าไปในช่องท้องที่มีความเข้มข้นสูงกว่าหรือ Osmosis นี้เมื่อทิ้งไว้ในช่องท้องนั้น
ต่อมาในเวลาไม่เกิน 2 ชั่วโมง ความเข้มข้นของสองฟากของผนังช่องท้องที่มีเส้นเลือดฝอยอยู่ภายในนั้น ก็จะมีความเข้มข้นเสมอกัน น้ำส่วนเกินที่ผู้ป่วยโรคไตที่มีอาการบวมน้ำก็หยุดการเคลื่อนที่ ผู้รักษาหรือเครื่อง APD ก็จะทำการปล่อยน้ำที่อยู่ในช่องท้องออกมา อาการบวมก็ลดลง ขณะเดียวกัน ของเสียที่สะสมอยู่ในเลือดผู้ป่วยก็ตามน้ำออกมาด้วย เป็นอันว่าจบการรักษาไปหนึ่งรอบของการใส่น้ำยาล้างช่องท้อง เรียกกันว่าหนึ่งรอบหรือ Cycle จึงเป็นที่มาของการเรียกเครื่อง Automatic Peritoneal Dialysis นี้ว่า Cycler
ในทางปฏิบัติแพทย์อาจสั่งการรักษาให้ทำ 8-10 รอบหรือมากกว่า ขึ้นอยู่กับอาการบวมและของเสียที่ตรวจพบก่อนลงมือรักษา วิธีการ APD นี้ทั่วโลกใช้มานานเกิน 20 ปีแล้ว ในประเทศไทยมีใช้ตามโรงเรียนแพทย์มาโดยตลอดแต่ไม่แพร่หลาย เพราะใช้แรงงานคนและใช้เวลาการรักษานาน ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลศิริราช มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูงและสิ้นเปลืองอุปกรณ์มาก ข้อดีคือนุ่มนวลและสามารถให้ผลการรักษาที่ดีได้ตามแผนการรักษาที่แพทย์สามารถคำนวนล่วงหน้าได้ เท่าที่ทราบ โรงพยาบาลศิริราชใช้รักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิ์กองทุนระดับสูงที่ไม่เหมาะในการรักษาด้วย Hemodialysis และยังคงใช้น้ำยายี่ห้อเดียวกันกับยี่ห้อที่ สปสช. ใช้ แตกต่างกันตรงที่โรงพยาบาลศิริราชใช้ผลิตในสิงคโปร์ ส่วนผู้ป่วยบัตรทองใช้วิธี CAPD-First ผลิตจากอินเดีย ประเทศจีน หรือ ฟิลิปปีนส์
2) Continuous Ambulatary Peritoneal Dialysis: CAPD ซึ่งเป็นวิธีที่ สปสช. ให้ผู้ป่วยที่ใช้บัตรทองใช้วิธีนี้ ซึ่งเป็นวิธีที่ยุ่งยากเพราะมีปัจจัยเรื่องความสามารถของทั้งผู้ให้การรักษาและผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา ความร่วมมือทั้งสองฝ่าย ความพร้อมของสถานที่เปลี่ยนน้ำยา และสถานที่เก็บรักษาน้ำยาล้างไตทางช่องท้องจำนวนไม่น้อยกว่า 120 ถุงต่อเดือน และต้องสะอาด มีห้องปิดกั้นการพัดผ่านของลมในระหว่างการเปลี่ยนน้ำยาวันละ 4 รอบ ทั้งนี้เพื่อสามารถเป็นหลักประกันไม่ให้เกิดโอกาสการติดเชื้อเข้าสู่ช่องท้องของผู้ป่วยอย่างเด็ดขาด เพราะการติดเชื้อหนึ่งครั้งของผู้ป่วยที่ร่างกายอ่อนแอและอยู่ไกลแพทย์ อาจจะทำให้มารักษาไม่ทันภาวะที่การติดเชื้อลุกลามเข้ากระแสโลหิต จนผู้ป่วยเสียชีวิต
“แพทย์เมื่อเห็นสภาพผู้ป่วยก็สามารถบอกได้อย่างมั่นใจว่า ไม่ควรทำการรักษาด้วยวิธี CAPD กับผู้ป่วยคนไหนบ้าง ซึ่ง สปสช. ดูประหนึ่งไม่สนใจประเด็นการป้องกันหรือ Preventive measures ใดๆ เลย และหากยังไม่เคยไปเยี่ยมบ้านที่ผู้ป่วยพักอาศัยอย่างจริงจัง ยิ่งไม่ควรอย่างยิ่งที่จะบังคับหรือเจาะจงให้ผู้ป่วยคนนั้นเข้ารับการรักษาด้วย CAPD นอกจากนี้ยังมีปัจจัยห้ามทำ CAPD อีกหลายปัจจัยที่ สปสช. จะเพราะไม่ทราบหรือเพราะไม่สนใจ โดยยังคงที่จะยืนยันให้แพทย์แนะนำ CAPD-First ให้ผู้ป่วยทำ ที่ผ่านมามีผู้ป่วยเสียชีวิตในอัตราที่สูงมาก ทั้งนี้วิธี CAPD นั้นเขาให้เป็น First Choice หรือ วิธีการรักษาแรกที่แนะนำให้เลือกทำ ให้แก่ผู้ป่วยที่เหมาะสมเท่านั้น ผู้ป่วยเหล่านั้นต้องมีคุณสมบัติใดบ้างนั้น ต้องอ่านดีๆ แล้วบอกสิทธิให้ผู้ป่วยและญาติทราบด้วย” นพ.ดำรัสกล่าว
นพ.ดำรัสกล่าวต่อว่า ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติและเหมาะที่จะใช้วิธี CAPD นั้น ได้แก่ 1. คนที่ทำงานอยู่ มีงานที่มั่นคง ร่างกายยังแข็งแรง เดินเหินได้ แล้วไม่สบายตรวจพบว่าไตวายเรื้อรัง 2. คนที่ประสงค์จะทำวิธีนี้อย่างแน่วแน่ ถึงแม้ว่าอาจจะตกคุณสมบัติอื่นบ้างเล็กน้อย เช่น แก่แล้ว แต่สายตายังดี มือยังไม่สั่นจนบังคับไม่ได้ สามารถเรียนการทำความสะอาดในขั้นตอนต่างๆ ได้เอง หรือมีผู้ช่วยที่จะยอมช่วยในการเปลี่ยนน้ำยาได้ทุกรอบ อย่างนี้ก็พออนุโลมแต่ต้องติดตามดูและเยี่ยมเยือนมากกว่ารายปกติ 3. คนอายุไม่มาก ทำงานที่บ้านซึ่งอยู่ไกลจากศูนย์ไตเทียมมาก ไม่สะดวกในการมาฟอกเลือดทุก 2-3 วัน จงใจเลือกทำการรักษาวิธีนี้
“ที่กล่าวมานี้เป็นหลักทางวิชาการที่ผู้ป่วยสมควรได้รับการบอกกล่าวก่อนลงทะเบียนเข้ารับการรักษาโดย CAPD เพราะยังมีทางเลือกที่ดีและปลอดภัยกว่าที่แพทย์และพยาบาลที่รับผิดชอบต้อง…ผมขอย้ำว่า “ต้อง” บอกกล่าวให้ผู้ป่วยและญาติรับรู้ก่อนเสมอ การละเว้นไม่บอกผู้ป่วย ในฐานะผู้รู้ถือเป็นการปิดบังข้อมูลที่จะส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าสู่ความเสี่ยงที่อาจจะสูงถึงขั้นเสียชีวิตได้ ที่ผ่านมาผู้ป่วยไตวายที่ตายไปแล้วกว่า 6,000 ”
นพ.ดำรัสกล่าวต่อว่า ผู้ป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังที่มีอัตราเกิดใหม่ในปัจจุบันไม่น้อยกว่าเดือนละ 800 คน และ สปสช. ให้ทำ CAPD เดือนละประมาณ 600 คน ตนเชื่อว่าผู้ป่วยจะเรียกร้องขอใช้สิทธิ์ในการเลือกวิธีการรักษาที่ปลอดภัยกว่า CAPD-First เพราะโครงการนี้เกิดมาทั้งๆ ที่มีความไม่พร้อมตั้งแต่การผ่าตัดใส่ Tenckhoff catheter (ท่อที่ใช้ผ่านน้ำยาล้างไตเข้าและออกชนิดอยู่ได้อย่างถาวร) การสอน การเรียนรู้วิธีปฏิบัติตน จำนวนพยาบาลปฏิบัติงานในศูนย์และเยี่ยมผู้ป่วยตามบ้าน จำนวนอุปกรณ์ไตเทียมเพื่อฟอกเลือดให้สามารถปรับสภาพผู้ป่วยให้พอทำ CAPD ได้ ก็ไม่พร้อมและไม่เพียงพอ รวมทั้งยังไม่ให้ความรู้บรรดา สปสช. เขต ให้เข้าใจระบบการรักษาที่ถูกต้อง จึงไม่สามารถดูแลชีวิตของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังได้ดังที่ผู้บริหาร สปสช. วาดหวังไว้
“หาก สปสช. ไม่รีบทบทวน CAPD-First อาจจะต้องคอยไปแก้ต่างที่ศาลได้แทบทุกวัน เพราะขณะนี้มีผู้ที่กำลังเตรียมฟ้องอยู่” นพ.ดำรัสกล่าว
นอกจากนี้ นพ.ดำรัสได้เปรียบเทียบค่ารักษาพยาบาลด้วยการฟอกไตและการล้างไตทางช่องท้องด้วยวิธี CAPD-First ว่า ในส่วนต้นทุนการในการฟอกเลือดด้วยวิธี Intermittent Hemodialysis ในระดับคุณภาพดีนั้นสามารถไปดูได้ที่มูลนิธิโรคไตที่โรงพยาบาลสงฆ์ชั้น 7 และที่นี่ได้เปิดให้บริการมานานแล้ว เก็บเงินค่ารักษาประมาณ 1,000 บาท ซึ่งต้นทุนที่นี่ก็คล้ายๆ ที่โรงพยาบาลของรัฐทั่วไป
“หากผู้ป่วยต้องฟอกไตสัปดาห์ละ 2 ครั้ง เดือนหนึ่งจะมีค่าใช้จ่ายประมาณ 8,000 บาทต่อคนต่อเดือน ปัญหาคือมูลนิธิฯ เขาทำเท่าที่พอจะทำให้ได้ ไม่มีนโยบายแบบธุรกิจ ตอนนี้ก็มีไม่กี่แห่ง ส่วนมากไปเติมเต็มให้ตามต่างจังหวัด แต่คาดว่าอีกไม่นานจะมีอีกมูลนิธิหนึ่งที่เน้นโรคไตเช่นกัน เป็นแห่งที่ใหญ่มากเพราะมีผู้บริจาคที่มีเงินมาสนับสนุน ใกล้จะเปิดรักษาแล้ว” นพ.ดำรัสกล่าว
ส่วนในภาคเอกชนนั้น ถ้าได้ 1,500 บาทต่อครั้ง และถ้า สปสช. เหมาหมดทั้งประเทศเลย สปสช. จะจ่ายแค่ 1,500 x 2 x 4 = 12,000 บาทต่อคนต่อเดือนเท่านั้น อยากให้ไปเปิดที่ไหนก็ทำให้ได้ภายในเวลาไม่เกิน 30 วันทุกจังหวัด สปสช. ไม่ต้องช่วยลงทุน ไม่ต้องทำหน้าที่อื่นเลยนอกจากเป็นผู้ซื้อบริการ Hemodialysis
สำหรับต้นทุน CAPD ของ สปสช. ในปัจจุบันเริ่มจากนำเข้าน้ำยาล้างไตจากสองผู้จำหน่ายคือ Baxter และ FMC ที่ผลิตโดยโรงงานต่างประเทศ โดย Baxter ผลิตจาก อินเดีย จีน หรือ ฟิลิปปินส์ นำเข้ามาโดยบริษัทตัวเองในประเทศไทย แรกเริ่มโครงการในปี 2550 ขายให้แก่องค์การเภสัชกรรมที่ราคา 120 บาท ซึ่งจะบวกไปอีก 25 บาทเป็นค่าจัดการขนส่งให้ถึงบ้านผู้ป่วย (ส่งทางไปรษณีย์) รวมเป็นเงิน 145 บาทต่อถุง แต่ละเดือนผู้ป่วยใช้ 120 ถุง สปสช. ต้องจ่ายเงินให้ผู้ป่วย 120 x 145 = 17,500 บาท ต่อมาเมื่อซื้อมากขึ้นบริษัทลดราคาจาก 145 บาทให้อีกเหลือ 125บาท/ถุง 120 x 125 = 15,000 บาทต่อคน ปัจจุบันขายอยู่ปีละไม่น้อยกว่า 10 ล้านถุง เป็นเงินที่องค์การเภสัชต้องสั่งซื้อไม่น้อยกว่า 1,000 ล้านบาท ส่วนอีกรายที่ สปสช. สั่งซื้อน้อยมาก คือ FMC โดยขายแพงกว่าเพียงถุงละ 7 บาท สินค้านำส่งมาจากเยอรมัน ไม่เคยมีปัญหาในเรื่องคุณภาพ
“สปสช. ยังมีต้นทุนในการสร้างที่ทำ CAPD ในโรงพยาบาลรัฐ โดยจ้างหมอพยาบาลที่พอจะรู้จัก CAPD มาบ้างไปดูงานที่เมืองจีนและสิงคโปร์ พอกลับมาก็มาฝึกสอนหมอและพยาบาลมือใหม่ได้แล้ว โดยสอนการใส่ท่อ Tenckhoff catheter และให้มีคนมาเข้าอบรมแล้วได้ใบประกาศนียบัตรและได้รับค่าผ่าตัดรายละ 2 พันบาท ทั้งๆ ที่เป็นการกระทำที่ไม่ถูกต้อง ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์ฯ ไม่เคยรับรู้หรืออนุญาตให้สอนใครเลย ขณะนี้ทางผู้อำนวยการราชวิทยาลัยฯ ทราบเรื่องแล้ว และจะออกมาจัดสอนของจริงในไม่ช้านี้ ดังนั้น เรื่องการล้างไตทางช่องท้องยังไม่มีความพร้อม ไม่มีคนที่รู้จริงเพราะโครงการ CAPD-First ให้คลอดออกมาอย่างไม่เคยท้องด้วยซ้ำไป ทาง สปสช. ควรทบทวนเรื่องนี้และให้โอกาสผู้ป่วยเลือกวิธีการรักษาได้” นพ.ดำรัสกล่าว
นพ.ดำรัสกล่าวต่อว่า ทั้งนี้ไม่นับรวมต้นทุนที่จ่ายให้ CAPD-First ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา ในส่วนหนึ่งที่ สปสช. ได้จ่ายไปแล้วแต่ไม่มีผลงานกลับมา เช่น การจ้างครูแพทย์ที่ขาดคุณสมบัติครูที่ดีมาสอน ไม่มีหลักสูตร ไม่มีการวัดผล และสังคมแพทย์ทางโรคไตให้คะแนนว่าสอบตกแบบไม่ให้สอบใหม่
นพ.ดำรัสกล่าวว่า “หาก สปสช. จะเป็นผู้ซื้อบริการให้ประชาชน 48 ล้านคนแบบซื้อของได้ของ ทำไมไม่คุยกับกระทรวงสาธารณสุขก่อน ให้เตรียมคนให้พร้อมและหาความพร้อมให้ด้านอื่นๆ จนพร้อมจริงๆ แล้วจึงเปิดโครงการ ผมไม่เชื่อว่าหมอเหล่านี้โง่ จากนี้ไปก็ขอให้คุณหมอช่วยเหลือผู้ป่วยโรคไต ที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนรักษาด้วย CAPD ให้รู้สิทธิ์ที่เขาสามารถเลือกวิธีการรักษาได้ ถ้าใครขัดขวางหรือหลอกลวงให้เชื่อว่าท่านไม่มีสิทธิ์เลือก ผู้ป่วยสามารถเรียกร้องสิทธิ์ได้”
ข่าวหรือบทความที่เกี่ยวข้อง
