ThaiPublica > เกาะกระแส > การปฏิรูประบบการดูแลสุขภาพแห่งชาติ (National Healthcare System Reform)

การปฏิรูประบบการดูแลสุขภาพแห่งชาติ (National Healthcare System Reform)

27 สิงหาคม 2018


นายแพทย์สำลี เปลี่ยนบางช้าง

ทุกประเทศในโลกต้องการให้ประชากรของเขามีสุขภาพที่ดี เพราะประชากรที่มีสุขภาพดีเป็นทรัพยากรมนุษย์ที่มีความสำคัญมากที่สุดสำหรับการพัฒนาประเทศในทุกๆด้าน อันจะนำไปสู่ความมั่นคง มั่งคั่ง และยั่งยืนของประเทศชาติอย่างแท้จริง รัฐบาลของประเทศต่างๆ ให้ความสำคัญในอันดับสูงแก่การดูแลสุขภาพของประชาชน ปรับปรุงระบบการให้บริการด้านสุขภาพอยู่เสมอ เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างแท้จริงและทั่วถึงให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่การให้บริการการดูแลสุขภาพดังกล่าวมีปัญหาอุปสรรคและสิ่งท้าทายมากมายหลายประการ เช่น จำนวนผู้ป่วยที่ต้องการบริการมีมากเกินกว่าที่ทรัพยากรของรัฐทั้งในด้านงบประมาณและกำลังคนจะรองรับได้ สถานบริการและอุปกรณ์ต่างๆ ทางการแพทย์รวมทั้งยาและเวชภัณฑ์มีไม่เพียงพอ ในขณะเดียวกัน จำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการก็มีเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ตามจำนวนประชากรที่เพิ่มขึ้น

นอกจากนั้น ปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรค (health risk) ก็มีอยู่มากมายรอบตัวเรา ซึ่งอาจจะทำให้เราป่วยไข้เมื่อไรก็ได้ถ้าไม่ระมัดระวังและดูแลตัวให้ดี มลพิษในดิน อากาศ และน้ำ พร้อมที่จะเข้าสู่ร่างกายเราทางใดทางหนึ่ง สารที่มีพิษและเป็นภัยต่อสุขภาพมีอยู่ในวงจรของอาหาร (food chain) การเปลี่ยนแปลงของบรรยากาศที่ทำให้โลกรอ้นขึ้นเรื่อยๆ มีการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ของสิ่งแวดล้อมที่เป็นไปตามการเปลี่ยนแปลงของโลก

ในแง่พฤติกรรมของคนก็มีการเปลี่ยนที่นำไปสู่ปัญหาต่างๆ ด้านสังคม เช่น การเสพสิ่งเสพติด บุหรี่ สุรา และสารเสพติดอื่นๆ สิ่งต่างๆ ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้มีส่วนที่สำคัญในอันที่จะทำให้ร่างกายของเราอ่อนแอ มีความต้านทานต่อโรคหรือต่อการเป็นโรคน้อยลง

งบประมาณที่ต้องใช้ในการรักษาพยาบาลผู้ที่เจ็บป่วยแล้วเพิ่มมากขึ้น เพราะความเจ็บไข้ได้ป่วยที่ต้องการการรักษาพยาบาลมีมากขึ้น การพัฒนายา เวชภัณฑ์ และอุปกรณ์อื่นๆ เพื่อการรักษาพยาบาลที่ดีกว่า มีประสิทธิภาพประสิทธิผลมากกว่า ก็มีส่วนทำให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้น ทั้งนี้เพราะการลงทุนดังกล่าว โดยเฉพาะในด้านการวิจัยและพัฒนาเพื่อให้ได้มาซึ่งเทคโนโลยีที่มีประสิทธิภาพมากกว่า โรคอุบัติใหม่ (emerging disease) เช่น ไข้หวัดตะวันออกกลาง ไข้หวัดนก และโรคอุบัติซ้ำ (re-emerging disease) เช่น วัณโรค มาลาเรีย และไข้เลือดออก

นอกจากนั้น การต้านยาของเชื้อโรค (anti-microbial resistance) ที่มีสาเหตุสำคัญจากการใช้ยาอย่างไม่เหมาะสม (irrational use of medicines) ก็มีส่วนสำคัญที่ทำให้การดูแลสุขภาพของประชาชนมีความสลับซับซ้อนและท้าทายมากยิ่งขึ้น ยาที่เคยใช้รักษาโรคอย่างได้ผลก็ใช้ไม่ได้ผล ต้องมีการพัฒนายาใหม่ๆ ขึ้นมาใช้แทนอยู่เรื่อยๆ

ในการพัฒนาสุขภาพประชากร ทุกประเทศในโลกมีเป้าหมายเดียวกันคือ “การมีสุขภาพดีถ้วนหน้า” ที่มีจุดมุ่งหมายให้ประชาชนทุกๆ คนมีระดับสุขภาพที่สามารถจะทำให้เขาดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างเป็นอิสระ สามารถที่จะทำให้เกิดผลผลิตได้ทั้งในด้านสังคมและเศรษฐกิจ ไม่เป็นภาระแก่ใคร และสามารถช่วยเหลือผู้อื่นได้ในระดับหนึ่ง

เพื่อให้บรรลุเป้าหมายนี้ ประเทศต่างๆ ทั่วโลกได้จัดทำและดำเนินการตามแผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีถ้วนหน้า ภายใต้หลักการสาธารณสุขมูลฐาน (Alma Ata Declaration on Primary Health Care, 1978) ที่เน้นการเข้าถึงบริการการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพ และเป็นการเข้าถึงอย่างทั่วถึง มีความเสมอภาคและความยุติธรรม มีความเคารพในสิทธิขั้นพื้นฐานด้านสุขภาพและศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ของประชาชนทุกๆ คนในทุกระดับ เพื่อให้เกิดผลในทางปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรมที่แท้จริง

ประเทศต่างๆ ได้ปรับปรุงและพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพของตนเองให้มีบริการที่สามารถครอบคลุมประชากรของประเทศได้ทั้งหมดอย่างทั่วถึง นี่เป็นการพัฒนาระบบการดูแลสุขภาพให้บรรลุเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้า

แต่การที่จะให้ถึงเป้าหมายนี้ก็ยังมีอุปสรรคปัญหาอยู่มากมาย ซึ่งอาจจะเริ่มจากความจริงที่ว่าการพัฒนาระบบบริการส่วนใหญ่ยังมุ่งเน้นไปที่การดูแลรักษาผู้ที่เป็นโรคแล้วโดยการการลงทุน ทั้งงบประมาณและกำลังคน เพื่อการสร้างสถานบริการทางการแพทย์เพื่อการรักษาพยาบาลและการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยและผู้กลพิการในระดับต่างๆ และมีการลงทุนเพื่อผลิตเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์สำหรับการให้บริการ โดยเฉพาะผลิตแพทย์และพยาบาล เป็นต้น

ทั้งนี้ เพื่อการดูแลรักษาประชาชนที่เจ็บป่วยแล้วเป็นอันดับแรก ซึ่งก็มีความสำคัญมากในแง่ของการมีสุขภาพดีถ้วนหน้า โดยการยับยั้งความพิกลพิการและความตาย ในขนะเดียวกันการลงทุนเพื่อการป้องกันและควบคุมความเจ็บป่วยหรือการเป็นโรคของประชาชน โดยเฉพาะผู้ที่ยังไม่เจ็บป่วย ผู้ที่ยังไม่พิกลพิการ ผู้ที่ดูแล้วเหมือนยังมีสุขภาพดีแต่เต็มไปด้วยปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรค ยังมีน้อยเกินไป แม้ว่าความสนใจในเรื่องนี้จะมีอยู่มากแล้วก็ตาม นั่นคือ การลงทุนในยุทธศาสตร์การดูแลสุขภาพของประชาชนยังเน้นไปใน “เชิงรับ” มากกว่า “เชิงรุก

ยุทธศาสตร์เชิงรุก เป็นทิศทางที่สำคัญสำหรับการมีสุขภาพที่ดีอย่างถาวรของประชาชน ในอันที่จะทำให้เขามีความเจ็บป่วยและความพิกลพิการน้อยหรือหมดไป เขาสามารถที่จะพึ่งตนเองได้ในเรื่องการดูแลสุขภาพเบื้องต้น ช่วยเหลือครอบครัวและสังคมได้ ไม่เป็นภาระแก่ใคร มีอิสระที่จะไปไหนมาไหน หรือทำอะไรได้ตามความต้องการหรือตามความพอใจของตน นั่นคือการลงทุนโดยตรง ในด้านการปกป้องคุ้มครองและส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งนำไปสู่การป้องกันโรค ในระบบการดูแลสุขภาพแห่งชาติ ควรมุ่งเน้นไปที่การส่งเสริมสนับสนุนให้ประชาชนมีความรับผิดชอบต่อสุขภาพของตนเองเป็นเบื้องต้น มีความรู้ ความเข้าใจ และมีขีดความสามารถในการดูแลสุขภาพของตนเองและครอบครัว พึ่งตนเองได้ในด้านสุขภาพให้มากที่สุด พึ่งผู้อื่นให้น้อยที่สุด ซึ่งจะเป็นพื้นฐานที่สำคัญของการมีสุขภาพที่ดีในระดับครอบครัวและชุมชน เป็นการพัฒนาสุขภาพประชาชนที่จะให้ผลอย่างถาวรในระยะยาว อันจะนำไปสู่สุขภาวะและความเป็นอยู่ที่สมบูรณ์ทั้งทางร่างกาย จิตใจ และสังคม ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก

การพัฒนาสุขภาพในแง่นี้ ต้องการความร่วมมือในการเนินงานจากทุกๆ ภาคส่วน ทุกๆ ฝ่าย และทุกๆ วิชาชีพ ซึ่งกลไกและกระบวนการอาจจะแตกต่างไปจากการรักษาพยาบาลและฟื้นฟูผู้ที่เจ็บป่วยแล้วในสถานบริการต่างๆ ที่ภาคส่วนเกี่ยวข้องสำคัญที่นอกเหนือจากภาคส่วนสุขภาพยังไม่ได้เข้ามามีส่วนร่วมโดยตรงอย่างเป็นระบบและเหมาะสมในกิจกรรมดังกล่าวและในการปกป้องคุ้มครองสุขภาพของประชาชน ภาคส่วนที่จำเป็นสำหรับการพัฒนาสุขภาพเชิงรุก เช่น เกษตร, ปศุสัตว์, สิ่งแวดล้อม, อุตสาหกรรม, การศึกษา และพาณิชย์ ควรจะต้องเข้ามามีบทบาทอย่างเต็มที่

แต่ก็เป็นที่ประจักษ์ชัดว่าการบูรณาการเพื่อให้ภาคส่วนต่างๆ เข้ามาร่วมมือหรือมีส่วนร่วมในการปกป้องคุ้มครองสุขภาพประชาชนในชุมชนเป็นเรื่องที่ยาก ทั้งๆ ที่รัฐบาลของประเทศต่างๆ ตระหนักดีถึงความสำคัญในแง่นี้ของการพัฒนาสุขภาพที่ดีถ้วนหน้าของประชาชน ไม่มีประเทศไหน โดยเฉพาะในกลุ่มประเทศที่กำลังพัฒนา จะสามารถดำเนินการบูรณาการความร่วมจากภาคส่วนต่างๆ เพื่อผลด้านสุขภาพจนประสบความสำเร็จตามเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าได้

การบูรณาการงานของภาคส่วนต่างๆ เพื่อสุขภาพถ้วนหน้าดังที่กล่าวมาแล้ว ต้องการความเป็นผู้นำที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในระดับประเทศ มีความต้องการผู้นำที่มีความสามารถอย่างแท้จริงในการกำหนดนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ ตลอดจนมีความสามารถสูงในติดต่อสื่อสารและการประสานงานกับทุกๆ ฝ่าย ทุกๆ ภาคส่วน และมีทักษะพิเศษในด้านการทูตและการเมือง การดำเนินงานสุขภาพดีถ้วนหน้าต้องการนโยบายระดับชาติที่เป็นไปในทิศทางเดี่ยวกันและสอดคล้องกับทิศทางของนานาชาติ สาธารณสุขภาคส่วนเดียวจะไม่สามารถเนินการให้ประสบความสำเร็จได้ตามเป้าหมาย ต้องอาศัยกระบวนการและกลไกในระดับสูงสุดของประเทศ

ซึ่งประเทศไทยได้มีการพัฒนากลไกนี้มาเป็นเวลาหลายปีแล้วในรูปของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และมีการจัดประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติทุกๆ ปี โดยหวังที่จะให้ฝ่ายต่างๆ และภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเข้ามามีส่วนร่วมอย่างแท้จริง ในกระบวนการของการพัฒนาสุขภาพของประชาชนโดยทั่วไป

อย่างไรก็ตาม น่าจะมีการประเมินผลที่ปราศจากอคติความลำเอียงเพื่อดูว่า กลไกและกระบวนการเหล่านี้ให้ผลที่จับฉวยได้อย่างไรบ้าง ในการบูรณาการงานของภาคส่วนต่างๆ สำหรับการปกป้องคุ้มครองสุขภาพของประชาชนที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล

อย่างไรก็ตาม สมัชชาสุขภาพแห่งชาติที่จัดขึ้นทุกปีคงให้ผลที่ดีอยู่บ้างในแง่ของการปลุกกระแสให้ประชาชนโดยทั่วไปรักษ์สุขภาพของตน โดยที่การเข้ามามีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องมีความสำคัญต่อการพัฒนาสุขภาพของประชาชนที่ยั่งยืนถาวร จึงเห็นควรให้มีการปรับปรุง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นอย่างแท้จริง โดยเฉพาะในการบูรณาการมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพประชาชนของฝ่ายต่างๆ และภาคส่วนต่างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน ปัจจุบันผู้ที่เข้ามาร่วมในกระบวนดังกล่าวยังเน้นหนักไปยังบุคคลในด้านสุขภาพ ยังไม่เป็น multi-sectorial ที่แท้จริง และในระดับที่สูงสุดนี้ เรื่องต่างๆ ที่จะหยิบยกมาพิจารณาร่วมกันควรเป็นประเด็นกว้างๆ ในแง่นโยบายและแผนยุทธศาสตร์ระดับชาติที่ทุกๆ ฝ่ายและทุกๆ ภาคส่วนมีความสนใจร่วมกัน พร้อมที่จะดำเนินงานร่วมกัน เรื่องที่เฉพาะเจาะจงและวิชาการมากเกินไปอาจจะไม่เหมาะสมแก่การพิจารณาในกระบวนการเช่นนี้

การดำเนินงานตามนโยบายและแผนยุทธศาสตร์ร่วมนั้นควรใช้ทรัพยากรของฝ่ายและภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเหล่านั้น เพื่อให้เป็นตามหลักการที่ว่านโยบายและแผนร่วมนั้นอยู่ในความรับผิดชอบและการดำเนินงานร่วมกัน สาธารณสุขเป็นภาคส่วนสำคัญในการให้ความรู้และข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับประเด็นต่างๆ ที่จะพิจารณาและดำเนินการร่วมกัน โดยเฉพาะในด้านวิชาการ เพื่อเป็นการชักจูงและอำนวยความสะดวกให้ฝ่ายและภาคส่วนอื่นๆ มีความเข้าใจ และมีความกระตือรือร้นที่จะเข้ามามีส่วนร่วมในกิจการเพื่อการปกป้องคุ้มครองสุขภาพของประชาชนที่จะนำไปสู่การมีสุขภาพดีถ้วนหน้าในประเทศ

ในประวัติศาสตร์อันยาวนาน กระทรวงสาธารณสุขได้พยายามสร้างและพัฒนารากฐานทางด้านสาธารณสุขที่สมบูรณ์และมั่นคงไว้ มีโครงสร้างพื้นฐานที่มีศักยภาพสูงสำหรับการดำเนินงานส่งเสริมสนับสนุนให้ประชากรของประเทศมีสุขภาพที่ดีอย่างถ้วนหน้า โดยการให้บริการดูแลสุขภาพโดยตรง และโดยบูรณาการความร่วมมือของฝ่ายต่างๆ และภาคส่วนอื่นๆ ในการปกป้องคุ้มครองสุขภาพที่ดีของประชาชนภายใต้นโยบาย และความเป็นผู้นำด้านสุขภาพในระดับชาติ ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องสร้างองค์กรคู่ขนานขึ้นมาทำงานในด้านสุขภาพในระดับชาติอีกซึ่งจะนำไปสู่การใช้ทรัพยากรที่ขาดประสิทธิภาพอันเนื่องมาจากการปัฏิบัติที่ซ้ำซ้อนอย่างชัดแจ้ง

อย่างไรก็ตาม ยังจะต้องมีกระบวนการและกลไกที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพอย่างแท้จริงในกระทรวงสาธารณสุข สำหรับการสร้างความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของคนและหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขเอง ขจัดความขัดแย้งและการแก่งแย่งชิงดีชิงเด่น อันจะนำไปสู่การทำงานที่ซ้ำซ้อนโดยไม่มีเหตุผลอันควร และขจัดการแตกแยกและกระจายอย่างไม่เป็นระบบไม่มีระเบียบของงานภายในกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นปัญหาการบริหารจัดการที่ใหญ่มากของกระทรวงฯ ในปัจจุบัน

ในแง่นี้ ความเป็นผู้นำที่เข้มแข็ง เด็ดขาด ความเป็นผู้นำที่เปี่ยมไปด้วยธรรมาภิบาล จริยธรรม ศีลธรรม และความยุติธรรม ของรัฐมนตรีและปลัดกระทรวงฯ เป็นตัวกำหนดสำคัญที่จะทำให้เกิดการบริหารจัดการที่เป็นเนื้อเดี่ยวกัน มีประสิทธิภาพสูงสุดในการดำเนินงานด้านต่างๆ ความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของบุคลากรทั้งหมดในกระทรวงสาธารณสุขจะเป็นกำลังสำคัญในช่วยการผลักดันให้ประเทศไปสู่การพัฒนาเพื่อสุขภาพที่ดีถ้วนหน้าอย่างยั่งยืนถาวรต่อไป