สุขภาพที่ดีของประชาชน เป็นดัชนีบ่งชี้การเข้าถึงบริการสาธารณสุขของประเทศนั้น
สุขภาพที่ดีของประชาชน เป็นดัชนีชี้วัดความเหลื่อมล้ำที่ดีอีกตัวหนึ่ง
สุขภาพที่ดีของประชาชน ที่หลายฝ่ายพยายามเรียกร้อง “ประชาธิปไตยทางอาหาร” โดยเฉพาะเรื่อง ‘สิทธิ’ เข้าถึงอาหารที่ดีและปลอดภัย แต่ทุกวันนี้ยังมีคนไทยและคนทั่วโลกจำนวนมากขาดสิทธิในการเข้าถึงอาหารที่ดีต่อสุขภาพ ส่งผลให้เกิดวิฤติปัญหาต่างๆ ตามมามากมายอย่างคาดไม่ถึง
แต่สุขภาพที่ดีของคนไทย ได้รับการดูแลที่ดีจริงหรือไม่ ประเทศไทยมีทั้งระบบสุขภาพดีถ้วนหน้าที่ครอบคลุมประชากร 48 ล้านคนไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล อีกกว่า 5 ล้านคนได้รับสิทธิดูแลโดยสวัสดิการข้าราชการ และอีกกว่า 10.9 ล้านคนที่อยู่ในระบบกองทุนประกันสังคม แต่ละระบบต่างได้รับบริการด้วยคุณภาพที่แตกต่างกันไป
หลายคนชื่นชมที่เรามีบริการสุขภาพดีถ้วนหน้าสำหรับคน 48 ล้านคนที่ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลใดๆ แต่ระบบใดก็ตามหากไม่สามารถบริหารจัดการให้ทั้งคนรับบริการและคนให้บริการอยู่ดีกินดีมีสุขถ้วนหน้า จะถือว่าเป็นบริการที่ดีและยั่งยืนได้อย่างไร
เรายังต้องมีการวิ่งเพื่อระดมทุนช่วยโรงพยาบาลรัฐที่ขาดทุนจำนวนมาก ยังต้องมีการทอดผ้าป่าหรือรับบริจาคช่วยกันสร้างตึก ซื้ออุปกรณ์การแพทย์และของใช้จำเป็นสำหรับผู้ป่วย ทั้งที่เป็นคนไทยและคนต่างด้าวตามชายขอบ
ไม่นับรวมบุคคลากรทางการแพทย์ในทุกภาคส่วนของโรงพยาบาลที่ไม่เพียงพอและต้องทำงานหนักกับจำนวนคนไข้ที่มากมายในแต่ละวัน
เรื่องระบบสาธารณสุขไทยจึงเป็นเรื่องถกเถียงที่กลายเป็นความขัดแย้งและลากยาว หากเอาประชาชนและผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง น่าจะมีทางออกที่ดีด้วยกันได้เพราะท้ายสุดแล้วจะกลับมาที่การมีสุขภาพที่ดีของคนไทยทุกคนนั่นเอง
ไทยพับลิก้า มีโอกาสได้พุดคุยกับนายแพทย์สำลี เปลี่ยนบางช้าง อดีตผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกประจำภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เป็นคุณหมอที่ทำงานด้านการสาธารณสุขในประเทศไทยและองค์การระหว่างประเทศมายาวนานรวมกันเกือบ 50 ปี และวันนี้ก็ยังอยู่ในแวดวงสาธารณสุข ได้ให้ความเห็นต่อการพัฒนาระบบสาธารณสุขของไทยในมิติต่างๆ
นายแพทย์สำลีเรียนจบคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้เข้ารับราชการที่กระทรวงสาธารณสุข ทำงานในกรมอนามัย, กรมการแพทย์, สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เคยเป็นผู้อำนวยการสำนักงานที่ปรึกษาเรื่องการป้องกันและควบคุมโรค เคยเป็นคณบดีวิทยาลัยการสาธารณสุข จุฬาฯ เป็นหนึ่งในผู้ผลักดันงานสุขภาพดีถ้วนหน้าและงานสาธารณสุขมูลฐานของประเทศ
และเมื่อได้ไปปฏิบัติงานในองค์การระหว่างประเทศ เป็นที่ปรึกษาด้านการปฏิรูปงบประมาณและการบริหารงานองค์การอนามัยโลก รวมทั้งได้รับเลือกตั้งเป็นผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกประจำภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ 2 สมัย (2547-2557) หมอสำลีก็มีบทบาทสำคัญในการทำงานสร้างความร่วมมือกับประเทศสมาชิกในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ พัฒนางานด้านการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง
ปัจจุบันหมอสำลีจบภารกิจที่องค์การอนามัยโลกแล้ว และกลับมาอยู่เมืองไทยเมื่อปี 2014 เป็นศาสตราภิชาน วิทยาลัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข จุฬาฯ
ตลอดระยะเวลาที่ทำงานกับองค์การอนามัยโลก ได้เห็นเหตุการณ์ด้านสาธารณสุขของประเทศต่างๆ ในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และประเทศอื่นๆ มากมาย รวมทั้งเห็นปัญหาในองค์การอนามัยโลกและในยูเอ็น หมอสำลีกล่าวว่า
“ผมรับใช้องค์การอนามัยโลกมาทั้งหมด 27 ปี เป็นองค์การระหว่างประเทศ เห็นเหตุการณ์ทางด้านสาธารณสุขของประเทศในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และประเทศอื่นๆ เห็นปัญหาในองค์การอนามัยโลก ในองค์การยูเอ็นทั้งหมด ซึ่งบอกตรงๆ ว่าผม fed up เมื่อถึงเวลาเกษียณ จบหน้าที่ ผมบอกว่า enough is enough ไม่เอาอีกแล้ว จนตอนนี้ออกมา 4 ปีแล้ว”
หมอสำลีบอกว่า “ผมอยู่ในงานด้านสาธารณสุข ทำงานในระบบในเมืองไทย ในระบบองค์การระหว่างประเทศทั้งหมด 50 ปี แต่ที่ผ่านมามีความรู้สึกว่า progress มันน้อย มีแต่คนพูดแยะ ตอนเข้าไปอยู่องค์การอนามัยโลกปีสองปีแรก ผมตื่นเต้นเมื่อได้ยินได้ฟังในสิ่งที่ไม่เคยได้ยินได้ฟังมาก่อน พออยู่ไปสักสี่ห้าปี รู้สึกว่าคนมันพูดซ้ำๆ ที่เราเคยได้ยิน แล้วก่อนที่จะไป ผมอยู่กับกระทรวงสาธารณสุขมา 20 ปี ก็ได้ยินได้ฟังคนพูดเรื่ององค์การอนามัยโลกซ้ำๆ และก็รู้สึกว่าไม่ค่อยได้เห็นอะไรเปลี่ยนแปลง”
“จนกระทั่งผมรีไทร์มาเมื่อปี 2014 ก็รู้ว่าเมืองไทยมีปัญหาแยะในเรื่องทางด้านสุขภาพและสาธารณสุข แต่ปัญหาเหล่านี้มันก็เกิดขึ้นในองค์การระหว่างประเทศ อย่างองค์การอนามัยโลก หรือองค์การอื่นๆ ในยูเอ็น เหมือนกัน จนมีการประชุมกันอยู่เสมอว่า What next for the UN? อยู่นานๆ รู้สึกว่า contribution ของยูเอ็นต่อปัญหาของโลกมันน้อย แต่งานขององค์การอนามัยโลกก็ยังมีข้อดีที่เป็นหน่วยงานระดับโลกในการสร้าง body of knowledge ในแง่ของ health policy, health programs ในแง่การแยกแยะปัญหาต่างๆ การกำหนดมาตรฐานหรือบรรทัดฐานในการปฏิบัติทางด้านการแพทย์ การสาธารณสุข”
บทบาทองค์การอนามัยโลกในปัจจุบันแค่ออร์แกไนเซอร์
หมอสำลีอธิบายบทบาทองค์การอนามัยโลกว่า เริ่มต้นขึ้นเมื่อปี 1948 ในช่วงที่ประเทศส่วนใหญ่ในโลก ยังช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ จึงมีโอกาสเข้ามาช่วยพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานของประเทศทั่วโลกทางด้านสาธารณสุข ด้านการแพทย์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งด้านการพัฒนาคน ซึ่งถือเป็นการพัฒนาด้านสาธารณสุขที่สำคัญมาก
แต่เมื่อเวลาผ่านไป ประเทศที่องค์การอนามัยโลกช่วยเหลืออยู่เริ่มแข็งแรงขึ้น ระบบสาธารณสุขมีประสิทธิภาพมากขึ้น มีผู้เชี่ยวชาญและมีคนของตัวเอง ส่งผลให้ให้ความชำนาญหรือความเชี่ยวชาญขององค์การอนามัยโลกสู้ประเทศต่างๆ ไม่ได้ จนในระยะหลังงานหลักขององค์การอนามัยโลกจึงเป็นงานที่เกี่ยวกับการกำหนดมาตรฐาน กำหนดบรรทัดฐาน ช่วยในการกำหนดนโยบาย ช่วยในการปรับปรุงหรือปฏิรูประบบสุขภาพ โดยไปดึงผู้เชี่ยวชาญจากประเทศต่างๆ มาช่วยทำงาน
“อย่าไปคิดว่าผู้เชี่ยวชาญทุกวันนี้อยู่ที่องค์การอนามัยโลก เขาไม่อยู่แล้ว เขาอยู่ที่ประเทศต่างๆ นี่เป็นข้อเท็จจริงที่มันเกิดขึ้น ผมพูดอยู่เสมอก่อนเกษียณออกมาว่า WHO เวลานี้ทำงานกับประเทศแบบพาร์ทเนอร์ ต่างคนต่างช่วยกัน ประเทศก็ช่วยในเรื่องผู้เชี่ยวชาญ ส่วนองค์การอนามัยโลกช่วยในเรื่องประสานงาน ความร่วมมือ การกำหนดมาตรฐานต่างๆ ในเรื่องการแพทย์ การสาธารณสุข ซึ่งยังมีความจำเป็น นี่เป็นบทบาทองค์การอนามัยโลกในปัจจุบัน ”
“แต่ผมรู้สึกว่าคนจำนวนมากยังไม่เข้าใจองค์การอนามัยโลกที่แท้จริง ยังคิดว่ามีผู้เชี่ยวชาญแยะ มีเงินแยะ แต่จริงๆ แล้วมีเงินพอสำหรับให้จัดประชุมหรือประสานงานระหว่างประเทศและสถาบันต่างๆ เท่านั้นเอง เพราะฉะนั้นเราต้องเข้าใจองค์การอนามัยโลก เรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ อย่าไปคิดว่าสาธารณสุขของเราต่อไปจะดีขึ้นเพราะองค์การอนามัยโลก ลืมไปได้เลย แต่จะดีขึ้นด้วยพวกเรากันเอง เพียงแต่องค์การอนามัยโลกทำหน้าที่ไม่ต่างจากออร์แกไนเซอร์ที่เรารู้จัก” หมอสำลีกล่าว
ปัญหาสุขภาพหมุนในวงจรอุบาทว์ ถ้าด้านอื่นของสังคมไม่ปรับปรุง ก็ไม่ยั่งยืน
หมอสำลีกล่าวว่า นับตั้งแต่ พ.ศ. 2520 ที่สมัชชาอนามัยโลกมีมติเรื่อง “สุขภาพดีถ้วนหน้า” เพื่อทำให้คนในโลกมีสุขภาพที่ดีทุกคน ได้ส่งผลให้สุขภาพของประชาชนดีขึ้นตามลำดับ อย่างไรก็ตาม สุขภาพประชาชนที่ดีขึ้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับงานสาธารณสุขหรือการแพทย์เท่านั้น แต่ยังมีปัจจัยอื่นๆ เข้ามาเกี่ยวข้องมากมายทั้งทางด้านเศรษฐกิจ สังคม การเมือง การศึกษา สิ่งแวดล้อม การที่ประเทศมีรายได้เพิ่มขึ้น การศึกษาของประชาชนดีขึ้น ผลิตอาหารได้มากขึ้น ต่างๆ เหล่านี้ล้วนมีผลที่สำคัญต่อสุขภาพของประชาชน
“สุขภาพประชาชนที่ดีขึ้น ไม่ได้ขึ้นอยู่กับงานสาธารณสุขหรือการแพทย์เท่านั้น แต่มันยังมีแฟกเตอร์อื่นอีกมากมายที่เข้ามาเกี่ยวข้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องยอมรับในเรื่องเศรษฐกิจ เรื่องการศึกษา เป็นเรื่องสำคัญ”
“ตอนที่ผมเข้าทำงานกระทรวงสาธารณสุข ผู้ใหญ่ในกระทรวงบอกว่า เรื่องปัญหาสุขภาพของเรามันหมุนอยู่ในวงจรอุบาทว์ มีเศรษฐกิจ การศึกษา และสุขภาพ ซึ่งจะลืมมันไม่ได้ และถ้าเรามองให้ละเอียดลงไปอีก ยังมีเรื่องอื่นๆ เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย เช่น เรื่องสิ่งแวดล้อมก็เป็นเรื่องสำคัญ โลกมันเปลี่ยน เกิดภาวะโลกร้อน สิ่งแวดล้อมที่ทรุดโทรมลง เพราะฉะนั้น เวลาคนกระทรวงสาธารณสุขหรือใครก็ตามที่ทำงานด้านสาธารณสุขบอกว่า คุณอายุยืนขึ้น เป็นผลงานของฉัน ผมคิดว่าไม่ถูกต้อง”
“ผมถูกสอนซ้ำแล้วซ้ำเล่าว่า ถ้าเราจะลงทุนทางด้านสุขภาพ แต่ถ้าเศรษฐกิจ การศึกษา หรือด้านอื่นๆ ของสังคมไม่ปรับปรุง มันก็ไม่ถาวร ไม่ยั่งยืน”
เพราะฉะนั้นตั้งแต่ปี 2520 องค์การอนามัยโลกได้กำหนดแนวทางที่สำคัญไว้ประการหนึ่งเรื่อง “healthy public policy” (นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ) ก็เข้ามาสู่ประเด็นที่ผมพูดเมื่อสักครู่นี้ว่า งานส่งเสริมสุขภาพนั้นไม่ใช่งานของ health sector alone แต่ว่าเป็นของเซกเตอร์อื่นๆ ด้วย ไม่ว่าจะเป็นเกษตร การศึกษา สิ่งแวดล้อม อุตสาหกรรม
ลงทุนป้องกันความเจ็บไข้ได้ป่วยกับ “คนที่ยังไม่ป่วย”
สำหรับงานเรื่องสุขภาพของประเทศไทย หมอสำลีเห็นว่า จะต้องลงทุนทำอะไรมากกว่าที่เป็นอยู่ทุกวันนี้ โดยเฉพาะการลงทุนป้องกันและควบคุมความเจ็บไข้ได้ป่วยในกลุ่ม “คนที่ยังไม่ป่วย” ให้มากขึ้นกว่าคนที่ป่วยเป็นโรคไปแล้ว แม้ก่อนหน้านี้รัฐบาลจะลงทุนไปแล้ว แต่ยังไม่มากพอเมื่อเทียบกับการดูแลคนที่เจ็บไข้ได้ป่วยแล้ว
หมอสำลีกล่าวว่า เวลานี้มีคนอยู่ 2 กลุ่มใหญ่ กลุ่มแรก คือ “คนที่ป่วยแล้ว” เป็นเบาหวาน เป็นโรคหัวใจ ฯลฯ ต้องการการรักษา ก็จะเข้ามาในสถานบริการพยาบาลเพื่อรับการรักษา แต่เป็นสิ่งที่เรียกว่างานยุทธศาสตร์เชิงรับ รอให้คนป่วย แล้วทำอะไรสักอย่าง
กลุ่มที่สอง คือ “คนที่ยังไม่ป่วย” ยังสามารถไปไหนมาไหนได้ ยังทำงานได้ แม้บางคนอาจจะเริ่มมีน้ำตาลขึ้น มีคอเลสเตอรอลขึ้น มีความดันเริ่มขึ้น แต่ก็ถือว่ายังไม่ป่วย แต่คำถามคือรัฐบาลทำอะไรกับคนกลุ่มนี้บ้าง ซึ่งเป็นประเด็นที่ใหญ่ที่สำคัญ
ที่ถามคำถามนี้ไม่ได้หมายความว่ารัฐบาลไม่ได้ทำอะไรเลย หรือสังคมไม่ได้ทำอะไรเลย เราทำมากเหมือนกัน เราพูดเรื่องการส่งเสริมสุขภาพ การกินอาหารที่ดี การออกกำลังกาย กระทรวงสาธารณสุขก็พูดว่าไม่อยากให้คนป่วย ส่งเสริมให้วิ่ง มีโภชนาการที่ดี ก็เป็นส่วนหนึ่ง แต่งานในการดูแลคนที่ยังไม่ป่วย ไม่ให้เขาป่วยหรือป่วยบ่อย หรือป่วยรุนแรง มันเป็นประเด็นสำคัญ เราจะต้องลงทุน ต้องทำอะไรมากกว่านั้น
“ก่อนหน้านี้ผมเคยวิเคราะห์ในแง่การลงทุนด้วยเงินงบประมาณ พบว่า 70-80% ยังทุ่มไปเพื่อการดูแลคนที่เจ็บป่วยแล้ว ทั้งในเรื่องการรักษาพยาบาล การฟื้นฟูสมรรถภาพ การขยายโรงพยาบาลต่างๆ แต่การลงทุนทางด้านการส่งเสริมสุขภาพการป้องกันโรคจากรัฐบาล แม้กระทั่งเงินของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็ยังถือว่าน้อย ซึ่งมันควรจะมากกว่านั้น
ฉะนั้น ในหลักการเรื่องสุขภาพ หมอสำลีมองว่า “เป็นหลักการที่จะป้องกันและควบคุมความเจ็บไข้ได้ป่วย เราได้ยินเสมอว่าเราป้องกันควบคุมโรค คือมันเลยไปแล้ว มันกลายเป็นโรคไปแล้ว แต่เราอยากจะทำอะไรสักอย่างหนึ่งก่อนจะถึงโรค ก็คือความเจ็บไข้ได้ป่วย”
หมอสำลียังเห็นว่า นอกจากเรื่องเงินงบประมาณแล้ว รัฐบาลยังต้องลงทุนในโครงสร้างพื้นฐานระดับชุมชน โดยเฉพาะในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพ.สต.) แต่เวลานี้ไปมุ่งเน้นการขยายโรงพยาบาลใหญ่ๆ ซึ่งก็จำเป็นต้องทำ แต่ขณะเดียวกัน การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค จะต้องไปดูโครงสร้างในระดับตำบลด้วย ขณะนี้คือ รพ.สต. ในด้านสิ่งอำนวยความสะดวก โดยเฉพาะด้านบุคลากร คนที่อยู่ รพ.สต. อยู่ที่สถานีอนามัย เขาจะทำงานได้อย่างดี หากได้รับการฝึกอบรมที่ดีและมีจำนวนเพียงพอ
“ผมเคยพูดกับรัฐมนตรีสาธารณสุขสมัยก่อนว่า เราต้องการลงทุนในเรื่องกำลังคน ไปดูตรงนี้ พยาบาลผดุงครรภ์ พนักงานอนามัย ในสถานีอนามัย กลุ่มนี้สำคัญมาก เพราะเขาเป็นเหมือนกับ vanguard ดูแลประชาชน”
“แต่การให้บริการสุขภาพเวลานี้ อย่างที่รู้กันคือ มีสามระดับ tertiary, secondary, primary แต่คนจะไปมองว่า tertiary, secondary สำคัญ แต่ข้างล่างไม่สำคัญ แต่ผมคิดว่ามันสำคัญทั้งหมด และถ้าถามผมในฐานะที่เป็นนักสาธารณสุข ข้างล่างนี่สำคัญมาก เพราะมันเป็นจุดที่จะทำให้คนมีคุณภาพ
“คนมีสุขภาพที่ดีนั้นจะเป็นคนที่มีคุณภาพ เป็นคนที่มีศักยภาพในการที่จะ contribute ให้แก่การพัฒนาประเทศ ฉะนั้นต้องทำให้มาก แต่เวลานี้ผมไม่แน่ใจว่า รพ.สต. มีอยู่กี่โรงพยาบาล แล้วเจ้าหน้าที่มีเท่าไหร่ แต่รู้สึกว่ามันยังไม่พอสำหรับงานนี้ ซึ่งเป็นงานที่ต้องทำแบบ clash และต้องมองว่ามีความสำคัญอย่างน้อยเทียบเท่ากับระดับอื่นๆ” หมอสำลีกล่าว
เพราะฉะนั้น ถ้าทำตรงนี้มากๆ อินฟราสตรัคเจอร์ทางด้านสาธารณสุข ซึ่งหมายถึง facility หมายถึงกำลังคน มันจะมีผลกระทบที่สำคัญต่อการรักษาพยาบาล นอกจากนั้นแล้ว งานการแพทย์สาธารณสุข ไม่ว่าที่ไหนมันต้องการความรู้ทางวิชาการ ต้องการผู้เชี่ยวชาญ แล้วถามว่ามันมาจากไหน มันก็มาจากระดับสาม ระดับสอง มาจากมหาวิทยาลัย มันต้องเอาเข้ามาร่วมทั้งหมด
“ดังนั้น ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถ้าทุกหน่วยงานต้องทำงานร่วมกัน โดยแบ่งสรรหน้าที่กันไป ในระดับล่าง ใน รพ.สต. เป็นระดับปฏิบัติ ก็ว่ากันไป ส่วนระดับบนนั้นต้องสนับสนุนด้วยวิชาการ สนับสนุนการวิจัย เรื่องอินโนเวชั่น หาวิธีการใหม่ๆ เข้ามาในเรื่องการประเมินผล มันต้องร่วมมือกัน แต่เวลานี้มันแยกส่วนกันอยู่ เพราะฉะนั้นจึงเป็นเบี้ยหัวแตกกันอยู่อย่างที่เราเห็น”
รัฐต้องมองว่าประชาชนเป็นพาร์ทเนอร์ชิพ กุญแจสร้างสุขภาพดีถ้วนหน้า
หมอสำลีกล่าวด้วยว่า ความจริงแล้วงานสุขภาพ-สาธารณสุข เป็นเรื่องของการให้การศึกษาแก่ประชาชนมีความสามารถดูแลสุขภาพของตัวเองได้ แต่เมืองไทยไม่ appreciate ที่จะให้ประชาชนมีความสามารถในการดูแลสุขภาพของตัวเองได้ หากประชาชนไม่มีความสามารถดูแลสุขภาพตัวเองได้ การพัฒนาอย่างยั่งยืนทางด้านสุขภาพจะไม่เกิด
อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยเคยมีแนวความคิดนี้มาแล้ว เมื่อครั้งเริ่มงานสาธารณสุขมูลฐาน ซึ่งเป็นเรื่อง health for people, by people, and with people คือเป็นเรื่องของประชาชน แต่สมัยนั้นอาจจะไม่พูดว่าเรื่องสุขภาพเป็นเรื่องที่ประชาชนจะต้องดูแลรับผิดชอบ
จนในที่สุดได้มีการสร้างอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) และผู้สื่อข่าวสารสาธารณสุข (ผสส.) ขึ้นมา โดยมีหน้าที่สำคัญคือให้การศึกษาแก่ประชาชนในการสร้างสมรรถนะและขีดความสามารถให้ดูแลตัวเองได้ แต่ปรากฏว่าเริ่มต้นผิด แทนที่จะให้คนเหล่านี้ไปให้การศึกษากับประชาชนในเรื่องสุขภาพ กลับไปให้เขารักษาโรคเล็กๆ น้อยๆ ไปขายยากับประชาชน ก็จบอยู่ตรงนั้น
“หน้าที่ที่เขาควรจะทำ ยังไม่ได้ทำ คือการให้การศึกษากับประชาชนในเรื่องการส่งเสริมสุขภาพการป้องกันโรค สร้างสมรรถนะของประชาชนให้มีความสามารถดูแลตัวเองได้ หรือ self care ซึ่งองค์การอนามัยโลกเน้นเรื่อง self care มาก จัดประชุมกันอยู่บ่อยๆ เพราะเชื่อว่าถ้าประชาชนยังไม่สามารถดูแลตัวเองได้ การพัฒนาสุขภาพมันจะไปได้ช้า และจะไม่ยั่งยืน ผมคิดว่าประเด็นนี้เป็นประเด็นหนึ่งที่เป็นจุดอ่อนในระบบสุขภาพของเราทุกวันนี้”
หมอสำลีชีให้เห็นว่า ทุกวันนี้ เวลา สปสช. กระทรวงสาธารณสุข ออกไปหาชาวบ้านในชุมชน เขามีความพอใจที่จะไปดูคนไข้ติดเตียง ซึ่งแน่นอนว่าเป็นเรื่องที่จะต้องช่วย แต่นั่นไม่ใช่จุดเน้นของเรื่องสุขภาพที่ดี เพราะคนที่มีสุขภาพที่ดีไม่ได้หมายความว่าจะต้องติดเตียง แต่คือคนที่สามารถจะไปไหนมาไหนได้ ถึงจะมีโรคแล้ว แต่เขายังช่วยตัวเองได้ ช่วยเหลือคนอื่นได้ อย่างนั้นเรียกว่าเขามีสุขภาพที่ดี แต่ปัจจุบันเราภูมิใจ ไปดูคนป่วยติดเตียง
“สิ่งต่างๆ เหล่านั้นสำหรับคนป่วยกลุ่มหนึ่ง เราต้องช่วยเขา แต่ผมอยากจะเห็นว่าเขาน่าจะเน้นว่าคนที่ยังไม่ป่วยควรจะทำยังไง มันก็เป็นเรื่องการดูแลสุขภาพ แล้วการดูแลสุขภาพนั้นไม่ได้หมายความว่าแก่แล้วต้องดูแลสุขภาพ มันต้องดูแลสุขภาพตั้งแต่เกิดจนตาย อยู่ในครรภ์มารดา มารดาต้องมีโภชนาการที่ดี เด็กถึงจะเกิดมามีสติปัญญา มีความสมบูรณ์ของร่างกาย”
เพราะว่าในช่วงต่างๆ ของชีวิตมันมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา อายุยังน้อยอยู่อาจจะกินอะไรก็ได้ แต่พออายุมากขึ้นก็ต้องมาดูเรื่องอาหาร โภชนาการ ดูเรื่องการออกกำลังกาย การดูแลสุขภาพที่เหมาะสมตั้งแต่เกิดจนตาย มันจะช่วยเปลี่ยนภาพหรือช่วยเปลี่ยนรูปแบบของการเป็นโรคในปัจจุบัน เปลี่ยนภาพพจน์ของการเจ็บไข้ได้ป่วย
หมอสำลีย้ำว่า “เป้าหมายสำคัญในการดูเรื่องสุขภาพ ต้องพยายามทำให้ในช่วงอายุของเรามีการติดเตียงให้น้อยที่สุดเท่าที่จะน้อยได้ ถ้าอายุ 80 แล้วติดเตียง 1 ปีก่อนตายก็ยังโอเค แต่อย่าให้มันเป็น 5 ปีหรือมากกว่านั้น ถามว่าทำได้มั้ย ทำได้ ถ้าเราดูแลสุขภาพอย่างดีมาตั้งแต่ต้นจนตลอด แต่วันนี้ประชาชนทั่วไปเขายังไม่ได้ทำอย่างนั้น บางคนยังไม่ถึง 60 เขาคิดว่ายังไม่มีอะไร บางคนไปเริ่มเมื่ออายุมากแล้ว มันสายไป เพราะร่างกายมันบุบสลายไปมากแล้ว แต่ก็ยังดีกว่าไม่ทำอะไรเลย”
พร้อมสรุปว่า “งานสุขภาพหรืองานด้านสาธารณสุขมันเป็นเรื่องของการให้การศึกษา เป็นเรื่องการเสริมสร้างสมรรถภาพของประชาชนในเรื่องการดูแลสุขภาพในทุกระดับ นี่คือคีย์ แต่เราไม่ได้มุ่งเน้นเรื่องนี้ เวลานี้งานสาธารณสุขของเรา ยังไปมองว่าประชาชนส่วนใหญ่เป็นผู้รับบริการ ยังไม่ได้มองว่าประชาชนเป็นพาร์ทเนอร์ชิพ มีส่วนร่วม มีความรับผิดชอบในเรื่องสุขภาพ”
“หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ที่ไม่สมบูรณ์ เป็นเพียงภาพลวงตา
หมอสำลีย้ำว่า ประเด็นเรื่องสุขภาพดีถ้วนหน้า ประชาชนทุกคนต้องเข้ามามีส่วนร่วมในทุกลักษณะ รวมทั้งในเรื่องค่ารักษาพยาบาล เป็น copayment เพราะรัฐบาลไม่สามารถจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลฟรีให้กับทุกคนได้ นั่นเป็นเพียงไอเดีย เป็นเพียง political slogan เป็นภาพลวงตา ขณะที่ภาคประชาชนส่วนหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเอ็นจีโอ ก็หยิบประเด็นนี้ขึ้นมาถกเถียงโดยไม่เคยถามตัวเองว่าประชาชนคิดอย่างไรกับเรื่องการรับผิดชอบสุขภาพของตัวเอง
“เราทุกคนมีสุขภาพ จะดีจะเลวยังไงนั้นอีกเรื่องหนึ่ง สุขภาพเป็นของเรา เราต้องรับผิดชอบเท่าที่เราจะทำได้ ถ้าเราสามารถจะจ่ายได้ เพราะฉะนั้นผมถึงชอบนโยบายของคึกฤทธิ์ (ปราโมช) สมัยที่ท่านเป็นนายกฯ ท่านมีนโยบายการรักษาฟรีให้แก่คนยากจน แต่คนที่พอจะจ่ายได้ก็ให้เขาจ่าย เขายินดีที่จะจ่าย นี่อันที่หนึ่ง”
อันที่สอง คือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติของเรานั้นไม่สมบูรณ์ คำว่าแห่งชาติมันเป็นแต่เพียงภาพลวงตา ถ้ามันเป็นหลักประกันสุขภาพที่สมบูรณ์แบบแล้ว มันจะต้อง involve ภาคเอกชนทั้งหมด โรงพยาบาลเอกชนทั้งหมด รวมทั้งกาชาด การแพทย์ในกองทัพ โรงพยาบาลตำรวจ โรงพยาบาลในมหาวิทยาลัย แต่นี่ไม่ได้รวม
หมายความว่าในกฎหมายประกันสุขภาพถ้วนหน้า ต้องเอาโรงพยาบาลเอกชนเข้ามาร่วมทั้งหมด ไม่ใช่โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่วันนี้ร่วมแต่เพียงว่ารับรักษาคนไข้แล้วก็รับเงิน แต่ผมเห็นว่าต้องเอาเข้ามาร่วมในรูปแบบทั้งหมด ในการบริหารจัดการ เป็นนโยบายรวม
“ของเรานโยบายมันก็เป็นส่วนหนึ่งของ สปสช. ที่ไปตั้งบอร์ดขึ้นมา แล้วบอร์ดนี้ทำทุกอย่าง อย่างนั้นมันไม่ถูก คนที่เป็นเจ้าของจะต้องเป็นคนทั้งประเทศ โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนที่เขามีหน้าที่ในการดูแลคนไข้ รักษาคนไข้”
เพราะฉะนั้น การมีส่วนร่วมของภาคเอกชน หรือ private sector ผมคิดว่าสำคัญ แต่เวลานี้เขาไม่ได้เข้ามายุ่งเลย แล้วรัฐบาลไทยยิ่งมี attitude ที่ไม่ดีกับภาคเอกชนอีก เท่าที่ผมฟัง ทั้งที่เขาเป็นส่วนสำคัญ อันนี้ก็เป็นประเด็นสำคัญอีกอันหนึ่งในปัญหาที่มีอยู่ ถ้าดึงเขามาร่วมแล้ว เขาจะมีส่วนสำคัญในการสนับสนุน เพราะผมเชื่อว่าโรงพยาบาลเอกชนทุกแห่งจะต้องยินดี แต่ว่าเขาจะสนับสนุนแค่ไหนเป็นอีกประเด็นหนึ่ง ก็ว่ากันไปตามขีดความสามารถของแต่ละแห่ง
งานด้านสุขภาพ-สาธารณสุข มี conflict of interest?
หมอสำลียังตั้งข้อสังเกตในประเด็นงานด้านส่งเสริมสุขภาพว่า รัฐบาลยังมองแต่เรื่องผลประโยชน์ด้านเศรษฐกิจเพียงอย่างเดียวมากกว่าด้านสุขภาพ เช่น ปัญหาการใช้สารเคมีพาราควอต ปัญหาโรงไฟฟ้าถ่านหิน หรือแม้แต่ปัญหาเหมืองทองคำที่ จ.พิจิตร เป็นต้น
เช่นเดียวกับเรื่องการศึกษาผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อมและสุขภาพ หรือ อีเอชไอเอ (EHIA: Environment and Health Impact Assessment) ที่เวลานี้ปิดไม่ลงเพราะประชาชนไม่ยอมรับ เนื่องจากเห็นว่ากระบวนการของอีเอชไอเอไม่โปร่งใส เพราะคนที่ทำหรือกำหนดกระบวนการเป็นคนรัฐบาล ไม่ใช่หน่วยงานอิสระอย่างแท้จริง
วันนี้ทุกคนจึงอยู่ท่ามกลางปัจจัยเสี่ยงมากมาย อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีมลพิษที่มองเห็นและไม่เห็นอีกมาก เช่น สารตกค้างในฟู้ดเชน สารตกค้างในผัก ในหญ้าต่างๆ สารพัด แต่เราทำอะไรบ้างหรือเปล่า ยกตัวอย่างที่เรื่องสารพาราควอต สารฆ่าหญ้า ฆ่าวัชพืช มีคนพยายามส่งเสริมให้ยกเลิก แต่กระทรวงเกษตรฯ ยังไม่ทำ ไปมองในแง่เศรษฐกิจ รัฐบาลก็ไม่ทำอะไร หรือรัฐบาลกำลังคิดเรื่องโรงไฟฟ้าถ่านหินในที่ต่างๆ บอกว่าเป็นเทคโนโลยีใหม่ เป็นถ่านหินสะอาด แต่นักวิทยาศาสตร์ทั่วโลกบอกว่า ยังไม่มีถ่านหินสะอาด
“เพราะฉะนั้น งานด้านสุขภาพ ด้านสาธารณสุข มันจึงมี conflict of interest อยู่แยะ ทำไมรัฐบาลไม่ทำ เพราะมันมีผลประโยชน์แอบแฝงหรือเปล่า มันไม่ใช่เรื่องเศรษฐกิจอย่างเดียว แล้วเวลาสังคมกดดันมากขึ้น รัฐบาลก็ต้องทำอะไรสักอย่าง สุ่มตัวอย่างมาทำ ฉะนั้นผมคิดว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ในแง่สุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแง่การส่งเสริมสุขภาพ การที่เราจะไปลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ ผมคิดว่าเป็นเรื่องใหญ่มาก แล้วผมยังไม่เห็นทางออกสำหรับ consumer protection” หมอสำลีกล่าวพร้อมกับอธิบายว่า
“เมื่อผมเรียบจบจากสหรัฐฯ กลับเมืองไทย กลับมากระทรวงสาธารณสุข ตอนนั้นคุณหมอเสม (พริ้งพวงแก้ว) เป็นรัฐมนตรี พูดเป็นครั้งแรกๆ เรื่องว่า consumer protection (การคุ้มครองผู้บริโภค) เราพูดกันแยะ แล้วก็มีสำนักงาน consumer protection แต่ไปอยู่ภายใต้รัฐบาล ซึ่งจริงๆ จะต้องเป็นหน่วยงานอิสระอย่างแท้จริง”
ประเทศที่เจริญแล้ว consumer protection จะอยู่ข้างนอกรัฐบาล ส่วนหน่วยงานที่จะมาทำงานด้านอีเอชไอเอ ไม่ว่าจะเป็นการใช้แล็บ ใช้สถานที่ มันต้องเป็นอิสระ แต่เป็นที่น่าเสียดายว่าแล็บทางวิชาการต่างๆ ที่จะสนับสนุนอีเอชไอเอ มันถูกครอบงำ เป็นเบี้ยล่างของรัฐบาลอยู่
ถามว่าแล้วใครจะเป็นที่พึ่งของประชาชนได้ ผมมีความเชื่อว่าที่พึ่งของประชาชนคือ “มหาวิทยาลัย” แต่ว่ามหาวิทยาลัยของเราส่วนหนึ่งไม่เป็นกลาง อาจารย์ในมหาวิทยาลัยจำนวนไม่น้อยเป็นพวก opportunist พยายามที่จะทำผลงานเอาใจรัฐบาล เพื่อวันใดวันหนึ่งอาจจะได้รับการแต่งตั้ง
“ดังนั้น คนที่จะทำงานเพื่อประชาชนจริงๆ ต้องไม่ใช่ opportunist และต้องเป็นกลางอย่างแท้จริง และผมคิดว่ามันน่าจะมี code of conduct หรือน่าจะมีจริยธรรมอะไรสักอย่างหนึ่งเกี่ยวกับของพวกนี้ เพื่อจะสร้างจิตสำนึกให้กับนักวิชาการกลุ่มหนึ่ง พร้อมที่จะทำงานด้วยความเป็นกลางเพื่อประชาชนอย่างแท้จริง ประเด็นนี้ผมคิดว่าเป็นประเด็นใหญ่ในเรื่องสุขภาพของเรา” หมอสำลีกล่าว
อย่าพอใจเพียง longevity แต่ต้องเป็น healthy longevity
อย่างไรก็ดีแม้จะมีปัญหามากมาย แต่หมอสำลียอมรับว่า ระบบสุขภาพในประเทศไทยโดยรวมแล้วดีขึ้นเป็นที่น่าพอใจ แต่ไม่อยากให้หลงว่าสุขภาพที่ดีขึ้นนั้นเป็นเพราะงานของกระทรวงสาธารณสุข หรืองานของ สปสช. ดี อย่างที่กล่าวไปคือมาจากการพัฒนาและร่วมมือจากภาคส่วนอื่นๆ ด้วย โดยเฉพาะการสนับสนุนจากภาคเอกชน
“ผมพูดเสมอว่าเมืองไทยในด้านสุขภาพที่ดีขึ้นมาทุกวันนี้ เพราะ overall development และการสนับสนุนจาก private sector โดยเฉพาะ private sector มีส่วนอย่างมาก แต่ว่าเขาไม่ได้พูด ส่วนการสนับสนุนของรัฐบาลผมคิดว่าไม่เท่าไหร่ เพราะรัฐบาลยังมีปัญหาในเรื่องการตัดสินใจ เรื่องนโยบายต่างๆ การใช้ทรัพยากรใช้เกิดประโยชน์สูงสุด ยังไม่มี”
แต่โดยรวมก็เป็นที่น่าพอใจ แต่ผมไม่อยากให้เราหลงว่า สุขภาพของเราดีขึ้นเป็นเพราะว่างานของกระทรวงสาธารณสุขดี งานของ สปสช.ดี แต่มันมาจาก overall development ทั้งนั้น ฉะนั้น เราต้องมองให้กว้างขึ้น ถ้ามองกว้างขึ้น เราก็มีโอกาสทำงานร่วมกับคนอื่นได้ดีขึ้น
ก่อนจะจบบทสนทนา หมอสำลีตั้งประเด็นทิ้งท้ายว่า การโฟกัสเรื่องสุขภาพของเขานั้นอยู่ในระดับมหภาค อยู่ที่ระบบมากกว่าที่จะลงไปในรายละเอียด หมอสำลีเชื่อว่าถ้าระบบดี อย่างอื่นก็แก้ได้
“ผมใช้คำอยู่ 2-3 คำ เวลาพูดเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ว่าก่อนที่ประเทศจะตัดสินใจลงไป มี 2-3 แฟกเตอร์ที่ต้องคิด หนึ่งคือขนาดของประชากร ประเทศเล็ก ประชากรน้อยๆ มันง่าย อย่างในประเทศสแกนดิเนเวียเขาก็พูดได้ สอง คือ national resources สแกนดิเนเวียมมีน้ำมัน ร่ำรวย เขาทำได้ แต่เราไม่มีอะไรเลย และสาม คือ taxation ของเราภาษีเงินได้ 10% แต่สแกนดิเนเวีย 70%
เพราะฉะนั้น social service รวมทั้ง health ด้วย มันก็มาจากอันนี้ เรายอมเสียไหมล่ะ 70% เพื่อจะเอาเงินเข้ามาตรงนี้ ฉะนั้นระบบ taxation เป็นเรื่องใหญ่ แต่ผมไม่เคยได้ยินว่ากระทรวงเอาเรื่องนี้มาพิจารณา มันเป็นเรื่องสำคัญมาก ประเทศอื่นเขาจะถามคำถามพวกนี้ เขามองระยะยาวด้วยว่าเขาจะสู้ได้แค่ไหน ในเรื่องเงินตรงนี้”
แล้วอีกอย่างหนึ่งที่สำคัญคือ ประชาชนต้องดูแลสุขภาพตัวเอง ต้องรับผิดชอบสุขภาพตัวเอง ประชาชนไม่ควรที่จะเร่งด่วนไปขอความช่วยเหลือจากรัฐเวลาเจ็บไข้ได้ป่วย ซึ่งอยู่ที่เจ้าหน้าที่ทางด้านสาธารณสุขจะเป็นคนให้การศึกษา สร้างขีดความสามารถให้
“ความจริงแล้วบทบาทของเจ้าหน้าที่ด้านสาธารณสุขมีเยอะแยะเกี่ยวกับเรื่องนี้ เป็นเรื่องการศึกษา การสร้างสมรรถนะของคน นี่เป็นเรื่องใหญ่ และอย่าไปมองประชาชนว่าเป็น object วันดีคืนดีเขาก็มาหาเรา แล้วเราก็ช่วยเขา มันไม่มีวันสิ้นสุดหรอกครับ แล้วมันไม่ใช่เรื่องระยะยาว”
อีกประเด็นที่สำคัญคือ คนที่เจ็บออดๆ แอดๆ ถึงแม้ว่าเราจะรักษาเขาได้ แต่คนเหล่านี้ศักยภาพในการพัฒนาประเทศน้อย เพราะคนเป็น human capital ของการพัฒนา ดังนั้น จะพัฒนา human capital ได้ต้องมีแฟกเตอร์สำคัญคือการศึกษากับเรื่องสุขภาพ คิดและทำตรงนี้ให้ดี
แต่ผมยังไม่ได้ยินว่ามีการดีเบตกันในเรื่องพวกนี้ ส่วนใหญ่เราไปทำเรื่องค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล โรงพยาบาลขาดทุน ซึ่งผมเห็นการต่อสู้กันมานาน แต่ก็ยังไม่มีคำตอบ เพราะมันเป็นเรื่องการเมือง มันมาด้วยการเมือง ฉะนั้นต้องแก้ด้วยการเมือง คนที่จะเล่นเรื่องนี้ต้องเล่นการเมือง ไม่อย่างนั้นไปไม่รอด
“ที่สำคัญเราอย่าพอใจแต่เพียงว่าเรามีอายุยืน หรือ longevity แต่มันต้องเป็น healthy longevity ด้วย แล้วเราก็มากำหนดว่า healthy longevity คืออะไร จะไปถึงจุดนั้นได้อย่างไร มันมีเรื่องเยอะแยะที่ WHO ได้ให้แนวทางไว้เกี่ยวกับเรื่องการสาธารณสุขมูลฐาน ประชาชนจะช่วยเหลือตัวเองยังไง บทบาทของระบบสาธารณสุขประเทศจะทำยังไง มันมีเรื่องแยะที่จะพูด แต่ว่ามันต้องมีคนทำ” หมอสำลีกล่าวสรุป
