วิเคราะห์/วิจารณ์ร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ..) พ.ศ. … ( 1)

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
กรรมการแพทยสภา ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุขสภานิติบัญญัติแห่งชาติ

จากข่าว ที่อ้างถึงนั้นมีข่าวว่า นพ.มรุต จิรเศรษฐสิริ หัวหน้าผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะเลขานุการคณะกรรมการพิจารณาร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ..) พ.ศ. …. ได้กล่าวว่า จุดประสงค์หลักของการแก้ไขปรับปรุง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ เพราะ 1. ต้องการให้ประชาชนได้รับประโยชน์จากหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้นหรืออย่างน้อยเท่าเดิม 2. ให้สามารถคงหลักประกันสุขภาพฯ ให้เดินหน้าต่อไปได้ โดยแก้ไขในส่วนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มีปัญหาติดขัดอยู่ และส่วนผู้ให้บริการที่มีปัญหาติดขัดก็แก้ไขเพื่อทำให้ระบบเดินต่อไป”

คำถามต่อคณะกรรมการยกร่างกฎหมายฉบับนี้ก็คือ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 นั้นก่อให้เกิดปัญหาแค่ 2 ข้อตามที่เลขานุการคณะกรรมการพิจารณาแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช่หรือไม่ หรือเป็นการแก้ไขเพียงเท่าที่คณะกรรมการชุดนี้มองเห็นปัญหาเท่านั้น?

จะเห็นได้ว่า นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้มีคำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการแก้กฎหมายบัตรทองเมื่อวันที่ 9 มกราคม 2560 ในคำสั่งระบุว่า ให้คณะกรรมการพิจารณาแก้ไขปรับปรุง พ.ร.บ. ดังกล่าวในประเด็นต่างๆ ที่มีปัญหาควรแก้ไข โดยให้นำงานที่หน่วยงานต่างๆ ที่เคยทำไว้ และเกี่ยวข้องกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติที่ 37/2559 เรื่องค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นแนวทางในการแก้ไขปรับปรุง

ผู้เขียนเคยทราบว่า กระทรวงยุติธรรมได้ยกร่างแก้ไข พ.ร.บ. ฉบับนี้แล้ว และได้ส่งให้กระทรวงสาธารณสุข แต่คณะกรรมการชุดนี้ได้นำร่างกฎหมายที่กระทรวงยุติธรรมดำเนินการไว้แล้วมาเผยแพร่ให้ประชาชนทราบ และเอามาพิจารณาในการยกร่างกฎหมายครั้งนี้ด้วยหรือไม่?

รวมทั้งได้ทราบมาว่า กรรมาธิการสาธารณสุขสภานิติบัญญัติแห่งชาติ ก็เคยยกร่างแก้ไข พ.ร.บ. นี้เช่นกัน แต่คณะกรรมการชุดนี้ก็ไม่ได้นำร่างแก้ไขของ กมธ.สาธารณสุข สนช. ออกมาเผยแพร่ให้ประชาชนทราบเช่นเดียวกัน และมีคำถามอีกว่า คณะกรรมการยกร่างกฎหมายชุดนี้ได้นำร่างของ กมธ.สธ.สนช. เข้ามาพิจารณาด้วยหรือไม่?

แต่ในฐานะที่ผู้เขียนได้ติดตามข่าวที่เกี่ยวเนื่องกับการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตลอดมา ตั้งแต่การยกร่าง พ.ร.บ. ฉบับนี้ และการบริหารกองทุนนี้มาอย่างต่อเนื่อง ผู้เขียนได้พบว่า มีปัญหาที่เกิดขึ้นจาก พ.ร.บ. นี้โดยตรง และปัญหาที่เกิดจากการบริหารกองทุนนี้ ที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมาย รวมทั้งปัญหาที่เกิดขึ้นกับ “หน่วยบริการสาธารณสุข” ที่ต้องรับงบประมาณไม่พอเพียงในการดำเนินงานจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจนเกิดปัญหาการขาดทุนหมุนเวียนในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท และการขาดทุนนี้สะสมมานาน ซึ่งทำให้นายกรัฐมนตรีต้องอนุมัติงบกลางมา 5,000 ล้านบาท เพื่อช่วยแก้ปัญหาการขาดเงินทุนของโรงพยาบาลเป็นการเร่งด่วน

นอกจากนั้นจะพบว่า มีปัญหาที่เกิดจากการบริหารกองทุน 30 บาท จนทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาตามมาตรฐานการแพทย์ จากการบริหารงานที่ขาดธรรมาภิบาลของผู้บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูงและกฎระเบียบของ สปสช. ทำให้ระบบรายงานโรคในระดับชาติผิดไปจากความเป็นจริง ซึ่งจะส่งผลให้การวางนโยบายใดๆ ในการแก้ปัญหาด้านการแพทย์ สาธารณสุข และการประกันสุขภาพ ไม่ตรงประเด็นที่มีปัญหาจริง

ทั้งนี้ การจะแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงต้องแก้เพื่อให้สามารถตอบโจทย์และแก้ไขปัญหาได้ตรงประเด็นจริง

อนึ่ง การที่ สปสช. ส่งเงินให้โรงพยาบาลไม่เท่ากับต้นทุนค่าใช้จ่ายจริง นอกจากจะเกิดจากปัญหาการขาดธรรมาภิบาลในการบริหารกองทุน 30 บาทแล้ว ยังพบว่าการที่กองทุนนี้รวมเอาเงินเดือนของข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขไปด้วย เมื่อหักเงินเดือนออกแล้ว ทำให้แต่ละโรงพยาบาลซึ่งมีโครงสร้างของข้าราชการไม่เหมือนกัน (ตามภาระงานของโรงพยาบาล) และมีจำนวนประชากรไม่เท่ากัน ได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวไม่เท่ากัน ต่อมาปลัดกระทรวงสาธารณสุขได้พยายามแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนโดยการจัดสรรงบประมาณแบบขั้นบันไดโดยปลัดกระทรวงกล่าวว่าโรงพยาบาลชุมชนมีการขาดทุนถึง 44 แห่งในจำนวนโรงพยาบาลที่ขาดทุน 500 แห่ง ก็เลยจัดสรรงบประมาณไปให้โรงพยาบาลชุมชนมากขึ้น แต่ผลสุดท้ายกลับทำให้โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ขาดทุนกันถ้วนหน้า จนรัฐฐาลต้องจัดงบกลางปี 5,000 ล้านบาท มาช่วยโรงพยาบาลขาดสภาพคล่อง

สรุป 30 บาท หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนถ้วนหน้า

สรุปประเด็นปัญหาในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ต้องการแก้ไขด่วน

    1. การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีทั้งการกระทำที่ผิดกฎหมายและผิดวัตถุประสงค์หรือทำนอกเหนือจากที่กฎหมายกำหนด ทำให้โรงพยาบาลขาดเงินทุนดำเนินงานให้บริการสาธารณสุขอย่างถ้วนหน้า
    2. การรวมเงินเดือนบุคลากรไว้ในกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้โรงพยาบาลได้รับงบประมาณในการดำเนินงานไม่เท่ากัน
    3. การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ไม่ครบถ้วนตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาตรา 5 วรรคสอง ที่เขียนไว้ว่า ประชาชนที่ไม่ยากไร้ต้องร่วมจ่าย ก็ไม่ทำตาม ทั้งๆ ที่รู้อยู่ว่าเงินไม่พอเป็นเวลามากกว่าสิบปีแล้ว
    4. การละเมิดสิทธิของผู้ป่วยโดยการกำหนดการรักษาแบบเหมาโหลที่ประชาชนไม่ทราบ และทำให้เกิดความเสียหายแก่ชีวิตและสุขภาพของประชาชน
    5. การละเมิดสิทธิผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม โดยการกำหนดการรักษา การใช้ยา เวชภัณฑ์ และเครื่องมือแพทย์ ที่จำกัด ทำให้มาตรฐานการแพทย์ตกต่ำ
    6. การกำหนดวิธีการเบิกเงินตามการลงรหัสโรค ทำให้ระบบการลงทะเบียนโรคผิดไปจากความเป็นจริง ซึ่งจะส่งผลเสียหายต่อการวางแผนในการดำเนินงานด้านการแพทย์และสาธารณสุข

ข้อเสนอในการแก้ปัญหาคือการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพ เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ กล่าวคือ

1. หัวหน้า คสช. ออกคำสั่งที่ 37/2559 ให้สามารถจ่ายเงินที่ผิดกฎหมายตามเดิมได้ถ้าเป็นการกระทำโดยสุจริต”

ทำให้เกิดคำถามไปถึงพลเอก ประยุทธ์ จันทร์โอชา หัวหน้า คสช. ที่ออกคำสั่งนี้ แสดงว่าท่านมีความสงสัยว่าการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายเหล่านี้ อาจเกิดจากความไม่สุจริตก็ได้ ท่านจึงได้เขียนคำสั่งว่าถ้าเป็นการจ่ายโดยสุจริตก็ให้ทำได้

เมื่อหัวหน้า คสช. และนายกรัฐมนตรีเกิดความสงสัยว่าการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจจะมีความไม่สุจริตเกิดขึ้น ท่านนายกรัฐมนตรีได้สั่งกำชับกำชาให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดำเนินการตั้งคณะกรรมการสอบสวนการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทั้งหลายว่าเป็นการจ่ายเงินโดยสุจริตทั้งหมดทั้งสิ้นหรือไม่?

ถ้าตั้งคณะกรรมการสอบสวนแล้ว ได้รายงานผลการสอบสวนนี้แล้วหรือยัง? ถ้ายังไม่ดำเนินการตั้งคณะกรรมการสอบสวน จะถือได้ว่ารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขละเว้นการปฏิบัติหน้าที่หรือไม่?

และถ้านายกรัฐมนตรีในฐานะหัวหน้ารัฐบาลไม่ได้ติดตามการดำเนินงานของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในเรื่องนี้ จะเข้าข่ายละเว้นการปฏิบัติหน้าที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จนทำให้เกิดการสูญเสียงบประมาณแผ่นดินไปโดยไม่เกิดผลสัมฤทธิ์ต่อการ “ให้บริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพมาตรฐาน” แก่ประชาชนหรือไม่?

การที่ สปสช. จ่ายเงินไปโดยผิดวัตถุประสงค์ของกฎหมายนั้น มีผลทำให้ประชาชนได้รับผลประโยชน์จากหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลดลงจากที่ควรจะเป็นหรือไม่? ถ้าประชาชนได้ผลประโยชน์จากกองทุนหลักประกันสุขภาพลดลงจากที่ควรจะได้ การแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งนี้ก็ไม่ควรที่จะแก้ให้ สปสช. สามารถจ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้นอกเหนือจากการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขโดยตรงแก่บุคคลตามกฎหมายเดิม

และขอเรียกร้องให้นายกรัฐมนตรีตอบคำถามดังกล่าวว่า ได้ติดตามตรวจสอบว่ามีการดำเนินการสอบสวนการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภพแห่งชาติแล้วหรือไม่ และถ้ามีการสอบสวนแล้วได้ผลเป็นอย่างไร? ควรเปิดเผยให้ประชาชนทั่วไปทราบด้วย

2. แต่ดูจากการยกร่างกฎหมายของกรรมการชุดนี้แล้ว พบว่า มีการแก้ไขกฎหมายเพื่อจะให้อำนาจกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสั่งจ่ายเงินกองทุนนอกเหนือจากการให้บริการสาธารณสุขแก่บุคคลตามคำสั่งมาตรา 44 ซึ่งจะสุ่มเสี่ยงต่อการกระทำที่ไม่สุจริตได้ง่าย และไม่ตรงกับเป้าหมายของการจัดตั้งกองทุนนี้

3. ไม่มีการแยกเงินเดือนบุคลากรออกจากกองทุน

4. การแก้ปัญหาที่มาของคณะกรรมการไม่สามารถตอบโจทย์ได้ เนื่องจากองค์ประกอบคณะกรรมการตามตำแหน่งมากเกินไป และกรรมการที่มาจากองค์กรเอกชนก็ไม่มีความรู้ด้านการประกันสุขภาพ และกระบวนการคัดเลือกบุคคลเข้าเป็นกรรมการไม่สามารถจะพิสูจน์ได้ถึงความสุจริต/โปร่งใส ทำให้เกิดการสืบทอดทายาทผู้มาเป็นกรรมการจากกลุ่มเดิมๆ เหมือนเดิม และกรรมการจากผู้แทนหน่วยบริการที่เพิ่มมาอีก 7 คนนั้น จะยิ่งทำให้จำนวนกรรมการมากขึ้น ทำไมไม่ลดผู้ทรงคุณวุฒิ หรือกรรมการจากตำแหน่งประจำลงไป

5. มีการเพิ่มเติมในมาตรา 29 (ใหม่) ว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถได้รับเงินอุดหนุนจากหน่วยงานของรัฐ ภาคเอกชน หรือองค์กรอื่น รวมทั้งจากต่างประเทศ องค์กรระหว่างประเทศ และเงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคให้สำนักงาน โดยมีการกำหนดไว้ในวรรคท้ายว่า เงินและทรัพย์สินของสำนักงานไม่ต้องนำส่งกระทรวงการคลังเป็นรายได้แผ่นดินตามกฎหมายว่าด้วยเงินคงคลังและกฎหมายว่าด้วยวิธีการงบประมาณ ซึ่งเป็นการออกข้อยกเว้นให้ สปสช. สามารถไป “ขอเงินบริจาค” แต่ไม่นำมาหักลดจากงบประมาณที่ขอไปจากรภาษีประชาชน จึงมีคำถามว่า การเขียนกฎหมายเช่นนี้ เขียนเพื่อประโยชน์ชาติและประชาชน หรือเพื่อผลประโยชน์ของ สปสช.?

6. การกำหนดคุณสมบัติของเลขาธิการ สปสช. นั้นในร่างกฎหมายใหม่ ได้กำหนดเรื่องการไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อนไว้ชัดเจน แต่ควรกำหนดให้เลขาธิการ รองเลขาธิการ และผู้ช่วยเลขาธิการ สปสช. เป็นบุคคลตามมาตรา 100 ของ พ.ร.บ. ป.ป.ช. เพื่อไม่ให้เลขาธิการมอบอำนาจให้รองหรือผู้ช่วยเลขาธิการดำเนินการแทนในกรณีต้องห้ามตาม ม.100 ดังกล่าว

7. ไม่มีการแก้ไขอำนาจของเลขาธิการ สปสช. ตามาตรา 46 (1) ที่ทำให้เลขาธิการมีอำนาจเต็มเพียงผู้เดียวในการบรรจุ แต่งตั้ง เลื่อน ลด ตัดเงินเดือนหรือค่าจ้าง ลงโทษทางวินัยเจ้าหน้าที่และลูกจ้างสำนักงาน ตลอดจนให้เจ้าหน้าที่และลูกจ้างของสำนักงานออกจากตำแหน่ง

แม้จะมีข้อบังคับที่คณะกรรมการกำหนด แต่เป็นการให้อำนาจเด็ดขาดแก่คนคนเดียว ทำให้ไม่สามารถตรวจสอบการบริหารงานของเลขาธิการ สปสช. ได้โดยง่าย และก่อให้เกิดปัญหาเรื้อรังมาแล้ว

8. ไม่มีการแก้ไขมาตรา 37 แยกสำนักงานตรวจสอบออกจากอำนาจเลขาธิการ สปสช. โดยให้สำนักงานตรวจสอบรายงานตรงต่อคณะกรรมการ

9. ไม่มีการแก้ไขให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำหน้าที่เฉพาะการบริหารกองทุนเท่านั้น ห้ามก้าวก่ายการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุข

(ติดตามอ่านตอนต่อไป)