ThaiPublica > คอลัมน์ > ความสัมพันธ์ระหว่าง สปสช. กับ สธ.

ความสัมพันธ์ระหว่าง สปสช. กับ สธ.

14 เมษายน 2017


พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ที่ปรึกษากิตติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ

ก่อนที่จะพูดถึงความสัมพันธ์ของทั้งสององค์กรนี้ ก็ขอบอกเพื่อความเข้าใจว่าทั้งสององค์กรนี้คือหน่วยงานอะไรและมีหน้าที่อะไรตามกฎหมาย กล่าวคือ

1. สปสช. ย่อมาจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งถือกำเนิดขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มีอำนาจหน้าที่ตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 24 ว่าให้มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นหน่วยงานของรัฐ มีฐานะเป็นนิติบุคคลอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐมนตรี

ทั้งนี้ อำนาจหน้าที่ที่สำคัญของ สปสช. มีบัญญัติไว้ในมาตรา 26 ทั้งหมด 14 ข้อ จะขอกล่าวถึงข้อที่สำคัญคือ ใน (1) รับผิดชอบงานธุรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐาน และอนุกรรมการของคณะกรรมการดังกล่าว และคณะกรรมการสอบสวน ใน (5) จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดให้แก่หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 46

ในมาตรา 31 บัญญัติให้ สปสช. มีเลขาธิการเป็นผู้รับผิดชอบการบริหารกิจการของสำนักงานให้เป็นไปตามกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับ ข้อกำหนด นโยบาย มติ และประกาศของคณะกรรมการ และเป็นผู้บังคับบัญชาเจ้าหน้าที่และลูกจ้างของสำนักงานทุกตำแหน่ง

ในมาตรา 35 บัญญัติให้เลขาธิการเป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐซึ่งเป็นผู้ดำรงตำแหน่งระดับสูง และให้ถือเป็นผู้ดำรงตำแหน่งซึ่งต้องห้ามมิให้ดำเนินกิจการที่เป็นการขัดกันระหว่างประโยชน์ส่วนบุคคลและประโยชน์ส่วนรวมตามกฎหมายประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริตด้วย

2. สธ. ย่อมาจากกระทรวงสาธารณสุข มีอำนาจหน้าที่ที่บัญญัติไว้ใน พ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 มาตรา 42 กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพ อนามัย การป้องกัน ควบคุม และรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชนและราชการอื่นตามที่มีกฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขหรือส่วนราชการกระทรวงสาธารณสุข

กระทรวงสาธารณสุขมีประวัติในการก่อตั้งมาอย่างยาวนานตั้งแต่รัชสมัยของพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว พระปิยะมหาราช ใน พ.ศ. 2431 และวิวัฒนาการมาเป็นกระทรวงสาธารณสุขในปี พ.ศ. 2485 จนถึงปัจจุบัน

นิติสัมพันธ์ระหว่าง สปสช. และ สธ.

ก่อนที่จะมีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 นั้น กระทรวงสาธารณสุขได้ทำภารกิจหน้าที่สำคัญอย่างหนึ่งคือ การก่อตั้งและดำเนินการให้มีสถานพยาบาลหลายระดับเพื่อให้การบริการดูแลรักษาประชาชน ซึ่งการดูแลรักษาประชาชนในที่นี้หมายถึงการดูแลสุขภาพประชาชนครบขบวนการตั้งแต่ต้นน้ำถึงปลายน้ำกล่าวคือ

    1. การสร้างเสริมสุขภาพ
    2. การป้องกันโรค
    3. การตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค (ที่เรียกว่าการตรวจสุขภาพ) และการตรวจวินิจฉัยเมื่อเจ็บป่วยหรือมีอาการของโรคแล้ว
    4. การรักษา
    5. การฟื้นฟูสุขภาพ และสมรรถภาพ

ตามพระราชบัญญัติระเบียบการบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. 2534 นายกรัฐมนตรีเป็นผู้บังคับบัญชาของข้าราชการในหน่วย กระทรวง ทบวงกรม ต่างๆ โดยกระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานการบริหารราชการส่วนกลาง และแบ่งหน่วยงานออกเป็น 10 กรม

ตามปกติแล้วกระทรวงต่างๆ ต้องได้รับงบประมาณแผ่นดินจากสำนักงบประมาณ เพื่อมาทำงานตามอำนาจหน้าที่ที่ต้องรับผิดชอบตามที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติระเบียบการบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ. 2534 ดังกล่าว

แต่เมื่อมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 นั้นเกิด สปสช. ขึ้นมาตามมาตรา 24 โดยที่ สปสช. ไม่ได้มีฐานะเป็นกระทรวง ทบวง กรม แต่ สปสช. เป็นนิติบุคคลอยู่ภายใต้การกำกับของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข

ซึ่งความหมายของการกำกับคือดูแลเฉพาะความชอบด้วยกฎหมาย ไม่สามารถสั่งการให้ สปสช. ทำตามนโยบายของรัฐบาลที่รัฐมนตรีมีหน้าที่รับมาดำเนินการให้เป็นไปตามกฎหมาย รัฐมนตรีไม่สามารถกำหนดให้ สปสช. ทำตามนโยบายของรัฐบาลได้ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่เห็นด้วย

รายจ่ายสุขภาพคนไทย ที่มาภาพ : http://www.nhso.go.th/FrontEnd/page-about_result.aspx

ที่สำคัญกว่านี้ก็คือ เมื่อเกิดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 แล้ว งบประมาณแผ่นดินที่กระทรวงสาธารณสุขจำเป็นต้องใช้ในการจัดบริการด้านสาธารณสุขสำหรับประชาชนนั้น ไม่ได้ถูกส่งมาให้กระทรวงสาธารณสุขโดยตรง แต่ต้องส่งผ่านไปให้แก่ “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำหน้าที่บริหารกองทุนนี้ โดยมี สปสช. เป็นหน่วยงานธุรการทำงานตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจหน้าที่ตามมาตรา 18 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งขอสรุปโดยย่อว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีอำนาจหน้าที่ในการกำหนดขอบเขตของการบริการสาธารณสุข อัตราค่าบริการ และกำหนดหลักเกณฑ์ในการบริหารกองทุน ทั้งนี้โดยมีเลขาธิการ สปสช. เป็นผู้รับผิดชอบงานธุรการทั้งหมดตามมติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

โดยในมาตรา 18 (13) กำหนดให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจัดประชุมเพื่อรับฟังความคิดเห็นของผู้ให้บริการ (สถานพยาบาลและผู้ทำงานบริการสาธารณสุข) และผู้รับบริการ (ประชาชนที่มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) เพื่อส่งเงินให้แก่หน่วยบริการตามมาตรา 46 วรรคหนึ่ง และมาตรา 46 วรรค 2 ที่บัญญัติไว้ว่า หลักเกณฑ์การกำหนดค่าใช้จ่ายตามวรรคหนึ่งนั้นจะต้องผ่านความคิดเห็นตามาตรา 18 (13) ก่อน และยังมีอีก 4 เงื่อนไขในมาตรา 46 วรรคสาม ที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะต้องทำตาม

รัฐธรรมนูญที่เกี่ยวข้องกับการบริการสาธารณสุข

บทบัญญัติในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพุทธศักราช 2560 มาตรา 47 บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐ

บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ

บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตรายจากรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และมาตรา 55 รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค และส่งเสริมและสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด

บริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพด้วย

รัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

จะเห็นได้ว่า บทบัญญัติในรัฐธรรมนูญข้างต้นนั้น เป็นการรับรองสิทธิในทางสาธารณสุขของคนไทย และเป็นการกำหนดหน้าที่ของรัฐบาลในการจัดการด้านสาธารณสุข

พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้ “ลดสิทธิ” ในการรับบริการสาธารณสุขของประชาชน

กล่าวคือ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 นั้น ได้ให้อำนาจแก่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้กำหนด “ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข” ตามมาตรา 5 และประชาชนจะได้รับสิทธินั้นก็ต่อเมื่อได้ยื่นคำขอลงทะเบียนต่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น

จากบทบัญญัติของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ดังกล่าวนี้ ทำให้สิทธิของประชาชนที่รับรองไว้โดยรัฐธรรมนูญว่าได้รับการบริการสาธารณสุขนั้นได้ถูกจำกัดประเภทและขอบเขตโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ส่วนมาตรฐานบริการสาธารณสุขที่รัฐธรรมนูญมาตรา 55 ได้บัญญัติไว้นั้น ก็ไม่สามารถจะเกิดขึ้นได้จริง เพราะคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนด “การรักษาที่จะให้แก่ประชาชน” อย่างจำกัดจำเขี่ยแบบเหมาโหล กล่าวคือ ทุกคนต้องได้ยาและวิธีการรักษาเหมือนกัน แม้ว่าอาการ การดำเนินโรค (สภาพการเจ็บป่วยแต่ละขั้นตอน) และสาเหตุของโรค จะไม่เหมือนกัน เช่น การบังคับให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ต้องยอมรับการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD-first) เป็นวิธีแรกทุกคน หรือการไปเหมาโหลซื้อยามาให้ ผู้ป่วยทุกๆ คนเหมือนกัน

ความสัมพันธ์ที่เกิดจากการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพและกระทรวงสาธารณสุข

จะเห็นได้ว่าแม้นิติสัมพันธ์หรือความสัมพันธ์ทางกฎหมายระหว่าง สปสช. (ที่ทำงานธุรการตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) กับกระทรวงสาธารณสุข จะมีบทบัญญัติไว้แล้ว แต่บทบัญญัตินั้นเองก็ทำให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (โดย สปสช.) ได้ออกระเบียบและดำเนินงานขัดต่อรัฐธรรมนูญ ดังเหตุผลที่กล่าวแล้วข้างต้น

แต่สิ่งที่น่าเศร้าใจก็คือ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (โดย สปสช.) ได้ดำเนินการโดยขัดต่อพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ด้วย เช่น กรณีไม่รับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการตามมาตรา 18 (13) และยังเป็นการทำให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ สปสช. ไม่กำหนดราคาค่าบริการให้ถูกต้องตามเงื่อนไขของมาตรา 46 วรรคสอง

นับว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและ สปสช. บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยไม่ยึดหลักธรรมาภิบาล ก่อให้เกิดการละเมิดสิทธิประชาชน และก่อให้เกิดผลเสียหายแก่สุขภาพ คุณภาพมาตรฐานการบริการสาธารณสุข (ซึ่งขัดต่อบทบัญญัติของรัฐธรรมนูญมาตรา 55 วรรคสาม – รัฐต้องพัฒนาบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง)

บทสรุป คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช. ไม่สามารถดำรงนิติสัมพันธ์ที่ถูกต้องกับกระทรวงสาธารณสุขได้ เพราะการบริหารงานที่ขาดธรรมาภิบาลของ สปสช. ซึ่งนอกจากจะเป็นการละเมิดสิทธิของประชาชนที่รับรองโดยรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 แล้ว ยังเป็นการละเมิดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 อีกด้วย

และที่สำคัญที่สุด ยังเป็นการทำลายมาตรฐานการบริการสาธารณสุข ซึ่งตรงกันข้ามกับรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 มาตรา 55 วรรคสาม อันมีผลกระทบต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชนด้วย

แล้วเราจะแก้ปัญหานี้ได้อย่างไร?

เป็นเรื่องที่รัฐบาลโดยกระทรวงสาธารณสุขจะต้องเร่งแก้ไขปัญหานี้โดยด่วนที่สุด

และขอให้ประชาชนทุกคนช่วยกันคิดและเสนอแนวทางแก้ไขปัญหานี้ ตามหลักการประชารัฐ เพื่อให้รัฐบาลรับไปพิจารณาแก้ไขโดยเร็ว เพื่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชนไทยอีกด้วย