ทำไมฝรั่งเศสจึงกำหนดให้ทุกคนบริจาคอวัยวะ?

อาร์ม ตั้งนิรันดร

ที่มาภาพ : https://en.wikipedia.org/wiki/French_people#/
ที่มาภาพ : https://en.wikipedia.org/wiki/French_people#/

ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2560 ที่ผ่านมา กฎหมายฉบับใหม่ของฝรั่งเศสกำหนดให้ประชาชนทุกคนเป็นผู้บริจาคอวัยวะโดยอัตโนมัติเมื่อเสียชีวิต ยกเว้นแต่จะลงทะเบียนแสดงความจำนงไว้ก่อนในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ว่าไม่ประสงค์จะบริจาคอวัยวะ หรือได้เขียนจดหมายแสดงความจำนงฝากไว้กับญาติใกล้ชิด

เรื่องนี้มีเหตุผลเบื้องหลังที่น่าขบคิดครับ ผมจะเริ่มด้วยการอธิบายว่าทำไมการบริจาคอวัยวะจึงสำคัญ จากนั้นจะอธิบายว่าเรามีทางเลือกในการกำหนดนโยบายในเรื่องนี้อย่างไร และแต่ละรูปแบบมีข้อดีข้อเสียอย่างไร

ทำไมการบริจาคอวัยวะจึงสำคัญ

ปัจจุบัน วิทยาการทางการแพทย์เจริญก้าวหน้า สามารถปลูกถ่ายอวัยวะเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยหลายโรคได้ (เช่น บางโรคที่เกี่ยวกับไต หัวใจ ตับ ปอด ตับอ่อน ลำไส้ เป็นต้น) แต่ปัญหาก็คือ มีอวัยวะไม่เพียงพอกับความต้องการของผู้ป่วย ในปี พ.ศ. 2557 ในสหภาพยุโรป มีผู้ป่วยจำนวนถึง 84,000 คน ที่อยู่ในบัญชีผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ และมีคนเสียชีวิตวันละ 16 คน เนื่องจากไม่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะอย่างทันท่วงที

นักเศรษฐศาสตร์ประเภทฮาร์ดคอร์มองว่า ควรอนุญาตให้มีตลาดซื้อขายอวัยวะ ตัวอย่างเช่น คนเราแต่ละคนมีไตสองข้าง แต่จริงๆ แล้วเราต้องการไตเพียงข้างเดียวในการดำรงชีวิต ดังนั้น ถ้าเปิดให้มีการซื้อขายไตได้ ก็จะทำให้มีไตหมุนเวียนในตลาดเพิ่มมากขึ้น ทำให้มีโอกาสที่จะช่วยชีวิตผู้ป่วยที่ต้องการเปลี่ยนไตได้จำนวนมากขึ้น

แต่ความคิดของนักเศรษฐศาสตร์ที่มองทุกอย่าง (รวมทั้งอวัยวะ) เป็นเงินเป็นทองแบบนี้ คนทั่วไปเขารับกันไม่ได้หรอกครับ เพราะขืนซื้อขายอวัยวะได้ คนรวยก็จ่ายเงินแซงคิวซื้ออวัยวะสิ (ต่อไปอาจถึงขั้นต้องประมูลอวัยวะแข่งกัน!) ขณะที่คนจนจะถูกกดดันให้ต้องขายอวัยวะของตนเพื่อเลี้ยงปากท้อง

ที่สำคัญกว่านั้นคือ ความรู้สึกของคน อวัยวะไม่ใช่วัตถุที่จะมาซื้อขายกันได้ คนเราไม่ใช่วัตถุนี่ครับ

เช่นนี้แล้ว วิธีการที่จะเพิ่มปริมาณอวัยวะก็คือ ต้องส่งเสริมให้คนแสดงความประสงค์ไว้ (ล่วงหน้า) ว่าต้องการบริจาคอวัยวะเมื่อตนถึงแก่ความตาย

เกณฑ์การตายมีสองแบบครับ แบบแรกเรียกว่า สมองตาย ในทางการแพทย์ถือว่าผู้ที่มีภาวะสมองตายคือผู้ที่เสียชีวิตแล้ว (ศาลฎีกาเองก็เคยมีคำวินิจฉัยเช่นนั้น) เพราะไม่ว่าเราจะให้การรักษาอย่างไร ผู้ป่วยก็จะไม่มีทางฟื้นขึ้นมาอีก แต่ในขณะที่สมองตายนั้น หัวใจยังเต้นอยู่ อวัยวะอื่นๆ ยังทำงานได้อีกระยะหนึ่ง ดังนั้น หากผู้ตายบริจาคอวัยวะไว้ล่วงหน้า ผู้บริจาคร่างคนหนึ่งสามารถช่วยชีวิตผู้อื่นได้ไม่น้อยกว่า 4 ชีวิต

แบบที่สอง คือ หยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้น ตามมาตรฐานทางการแพทย์ อวัยวะจะสามารถนำไปใช้ปลูกถ่ายให้กับผู้อื่นได้ หากผู้ตายเสียชีวิตภายใน 90 นาที หลังจากที่ถอดเครื่องช่วยหายใจ (เพราะอวัยวะที่จะใช้ได้ ต้องได้รับเลือดหล่อเลี้ยงอย่างเพียงพอ) นอกจากนั้น ด้วยวิทยาการทางการแพทย์สมัยใหม่ อาจสามารถฟื้นคืนจนสามารถนำอวัยวะบางอย่างไปปลูกถ่ายต่อได้ แม้เมื่อผู้ตายสิ้นลมไปแล้ว

การบริจาคอวัยวะและการบริจาคร่างกายแตกต่างกัน การบริจาคอวัยวะ คือ การบริจาคให้แพทย์นำอวัยวะภายในที่ใช้ประโยชน์ได้ไปปลูกถ่ายเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยอื่น ส่วนการบริจาคร่างกาย คือ การบริจาคทั้งร่างกาย เพื่อนำร่างของผู้เสียชีวิตให้นักศึกษาแพทย์ศึกษา ประเด็นที่เรากำลังพูดกันอยู่นี้เป็นเรื่องของการบริจาคอวัยวะ ไม่ใช่การบริจาคร่างกาย

ทางเลือกในการกำหนดนโยบาย

ในเรื่องของการบริจาคอวัยวะเมื่อตนถึงแก่ความตาย มีรูปแบบกฎเกณฑ์ที่เป็นไปได้ 3 รูปแบบด้วยกัน

แบบแรก คือ ใช้วิธีให้คน “เลือกเข้าร่วม” (Opt-in) กล่าวคือ ให้ผู้ที่ประสงค์จะบริจาคอวัยวะแสดงความจำนงล่วงหน้าไว้ที่โรงพยาบาล หน่วยงานราชการ หรือมูลนิธิ ระบบนี้ใช้ในเยอรมัน อังกฤษ และรัฐบางรัฐในสหรัฐฯ

แบบที่สอง คือ ใช้วิธีคน “ถอนตัวออก” (Opt-out) กล่าวคือ กำหนดให้ประชาชนทุกคนเป็นผู้บริจาคอวัยวะโดยอัตโนมัติ และให้คนที่ไม่ยินดีจะบริจาคไปแสดงความจำนงถอนชื่อของตนออก ระบบนี้ใช้ในประเทศยุโรปหลายประเทศ เช่น สเปน ออสเตรีย โปรตุเกส ฝรั่งเศส ฯลฯ

แบบที่สาม คือ ใช้วิธี “บังคับให้ทุกคนต้องแสดงความจำนงอย่างใดอย่างหนึ่ง” (Mandated Choice) กล่าวคือ ให้ทุกคนแสดงความจำนงให้ชัดเจนว่าจะบริจาคหรือไม่ เช่น ในเวลาที่ไปทำบัตรประชาชนหรือใบขับขี่ จะต้องตอบคำถามข้อหนึ่งและทำการบันทึกไว้ในระบบว่า ท่านยินดีจะบริจาคอวัยวะหลังจากเสียชีวิตหรือไม่ ระบบนี้ใช้ในรัฐอิลลินอยส์และนิวยอร์กในสหรัฐฯ

ถ้าคิดตามทฤษฎีเศรษฐศาสตร์กระแสหลัก ผลลัพธ์ของทั้งสามวิธีไม่น่าจะแตกต่างกันมากนัก แต่ผลการวิจัยของนักเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมกลับพบว่าผลลัพธ์มีความแตกต่างกันมาก โดยเฉพาะระหว่างประเทศที่ใช้วิธีให้คน “เลือกเข้าร่วม” และประเทศที่ใช้วิธีให้คน “ถอนตัวออก”

ประเทศที่เลือกใช้วิธีให้คน “ถอนตัวออก” มีจำนวนผู้บริจาคอวัยวะเพิ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจน ในประเทศเยอรมัน ซึ่งใช้วิธีให้คน “เลือกเข้าร่วม” มีคนเพียง 12% แสดงความจำนงบริจาคอวัยวะ ในขณะที่ในประเทศออสเตรีย ซึ่งใช้วิธีให้คน “ถอนตัวออก” มีคนเพียง 1% ที่แสดงความจำนงไม่ขอร่วมบริจาคอวัยวะ (ขอถอนชื่อตนเองออกจากระบบ) ซึ่งแปลว่า มีคนถึง 99% ที่ยินดีบริจาคอวัยวะนั่นเอง (อ้างอิง)

แต่ก็มีหลายคนที่ไม่เห็นด้วยกับวิธีให้คน “ถอนตัวออก” เพราะการกำหนดให้ทุกคนเป็นผู้บริจาคอวัยวะโดยอัตโนมัตินั้น เท่ากับคุณสมมติว่าทุกคนยินดีบริจาคอวัยวะ ทั้งๆ ที่คนบางคนอาจไม่ต้องการบริจาค แต่เขาอาจไม่รู้กฎว่าถอนชื่อตนออกได้ หรือเขาอาจไม่มีเวลาไปถอนชื่อ

ถ้ากลัวว่าหากเลือกใช้วิธีให้คน “เลือกเข้าร่วม” อาจทำให้มีคนบริจาคอวัยวะน้อย แต่ในขณะเดียวกัน ก็กลัวว่าวิธีกำหนดให้ทุกคนเป็นผู้บริจาคอวัยวะโดยอัตโนมัติ และให้ผู้ไม่ประสงค์บริจาค “ถอนตัวออก” นั้นโหดเกินไป ทางเลือกที่สามดูจะเป็นทางสายกลาง นั่นก็คือ ใช้วิธี “บังคับให้ทุกคนต้องแสดงความจำนงอย่างใดอย่างหนึ่ง”

ตัวอย่างเช่น ในรัฐอิลลินอยส์ของสหรัฐฯ ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2006 เป็นต้นมา เวลาที่จะไปทำหรือต่อใบขับขี่ จะต้องตอบคำถามและบันทึกว่า คุณยินดีจะเป็นผู้บริจาคอวัยวะหรือไม่ ซึ่งปัจจุบันมีราว 60% ที่ยินดีบริจาคอวัยวะ ซึ่งสูงกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศที่ราว 38%

นักเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมยังเสนอด้วยว่า วิธีถามคำถามก็มีความสำคัญ เช่น คำถามว่า “คุณยินดีจะเป็นผู้บริจาคอวัยวะหรือไม่” เหมือนกัน แต่ในรัฐอิลลินอยส์ให้ตัวเลือกว่า “ยินดี” หรือ “ไม่ยินดี” ส่วนในรัฐนิวยอร์ก มีตัวเลือกเพียงแค่ “ยินดี” กับ “ข้ามไปคำถามอื่น” ซึ่งนักเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมเชื่อว่า ตัวเลือกแบบรัฐนิวยอร์กจะโน้มน้าวให้คนตอบ “ยินดี” ได้ง่ายขึ้นตามหลักจิตวิทยา

กฎหมายฝรั่งเศสใช้วิธีให้คน “ถอนตัวออก”

จริงๆ แล้ว ก่อนหน้าที่กฎหมายฉบับใหม่จะประกาศใช้ในฝรั่งเศสเมื่อ 1 มกราคม ที่ผ่านมานั้น ฝรั่งเศสก็ใช้ระบบ “ถอนตัวออก” อยู่แล้ว เพียงแต่ในสมัยก่อนนั้น หากผู้ตายไม่ได้แสดงความจำนงไว้ก่อนว่าไม่ยินดีบริจาค แพทย์ยังจะต้องขอความเห็นจากญาติของผู้ตายเสียก่อน จึงจะจัดการกับอวัยวะของผู้ตายได้ ซึ่งปรากฏว่ามีญาติมากกว่า 30% ที่ไม่อนุญาตให้แพทย์จัดการอวัยวะของผู้ตาย

กฎหมายฉบับใหม่จึงกำหนดชัดเจนไปเลยว่า ให้เรื่องการบริจาคอวัยวะเป็นการตัดสินใจส่วนบุคคลของแต่ละบุคคลเอง ไม่เกี่ยวข้องกับความคิดเห็นของญาติ ดังนั้น ตามกฎหมายใหม่ ประชาชนฝรั่งเศสทุกคนเป็นผู้บริจาคอวัยวะโดยอัตโนมัติ หากผู้ตายไม่เคยแสดงความจำนงไว้ก่อนว่าไม่ยินดีบริจาคหรือทิ้งจดหมายแสดงความจำนงของตนไว้กับญาติ แพทย์สามารถจัดการกับอวัยวะของผู้ตายเพื่อนำไปปลูกถ่ายให้ผู้ป่วยรายอื่นได้เลย โดยไม่ต้องขอความยินยอมจากญาติอีก

คณะกรรมาธิการร่างกฎหมายฉบับนี้ของฝรั่งเศสแถลงว่า นี่เป็นกฎหมายที่แสดงให้เห็นถึงความรักความอาทรต่อกันของเพื่อนร่วมชาติ ผมขอให้ข้อสังเกตเพิ่มเติมด้วยว่า มีความแตกต่างจากค่านิยมปัจเจกบุคคล (individualism) แบบตัวใครตัวมันในสหรัฐฯ

ประเทศไทยเองก็ใช้ระบบ “เลือกเข้าร่วม” เช่นเดียวกับหลายรัฐในสหรัฐอเมริกา โดยผู้สนใจสามารถแสดงความประสงค์บริจาคอวัยวะได้ที่ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย

เหตุผลของผู้ที่ไม่ยินดีจะบริจาคอวัยวะมีหลากหลาย อาจเป็นความกังวลที่ไม่มีมูล เช่น ในสหรัฐฯ ส่วนหนึ่งของผู้ที่ตัดสินใจไม่บริจาคเพราะกลัวว่าแพทย์อาจไม่ทำการรักษาตนอย่างสุดความสามารถ เนื่องจากแพทย์อาจหวังจะได้อวัยวะของตนไปใช้รักษาผู้ป่วยรายอื่น หรืออาจเป็นความเชื่อทางศาสนา เช่น ในประเทศไทย ส่วนหนึ่งของผู้ที่ตัดสินใจไม่บริจาคอวัยวะ เพราะมีความกลัวว่าชาติหน้าอวัยวะจะไม่ครบ สามารถนำวิธีคิดไปปรับใช้กับเรื่องอื่นได้ด้วย

การถกเถียงเกี่ยวกับทางเลือก 3 ทางข้างต้น ยังสามารถนำไปปรับใช้กับนโยบายในเรื่องอื่นๆ ได้ด้วย ตัวอย่างเช่น มีนักกฎหมายและนักเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมมองว่า บริษัทควรกำหนดให้ลูกจ้างเป็นสมาชิกกองทุนสำรองเลี้ยงชีพโดยอัตโนมัติ ส่วนถ้าผู้ใดไม่ประสงค์จะเข้าร่วม ก็ค่อยให้ไปแสดงความประสงค์ “ถอนตัวออก” โดยมองว่าวิธีการนี้จะส่งเสริมให้มีผู้เข้าร่วมกองทุนสำรองเลี้ยงชีพมากขึ้น ซึ่งจะเป็นประโยชน์กับลูกจ้างในระยะยาว (ดูตัวอย่างบทความ)

ในวงการนิติศาสตร์ในต่างประเทศ เริ่มมีการบุกเบิกการศึกษาแนว “นิติเศรษฐศาสตร์พฤติกรรม” (Behavioral Law and Economics, ดูตัวอย่าง) โดยกลุ่มนี้เชื่อว่า หากเราใช้ความคิดและความใส่ใจสักนิด เราอาจสามารถวางนโยบายที่มีผลช่วย “สะกิด” ให้คนเลือกพฤติกรรมที่เป็นประโยชน์ต่อตนและสังคมได้ (ภาษาอังกฤษเรียกว่า “Nudge”)

น่าคิดนะครับ การออกแบบกฎหมายและนโยบายในปัจจุบัน ไม่ได้ถกเถียงกันที่ความคิดนามธรรม เช่น เรื่องของ “สิทธิในชีวิตและร่างกาย” เป็นของบุคคลหรือของรัฐ (ก็ต้องเป็นของ “บุคคล” แน่นอนอยู่แล้ว) แต่ไปไกลขึ้นถึงการพิจารณาทางเลือกที่หลากหลายในการออกแบบกฎเกณฑ์ อย่างในตัวอย่างนี้ มีทางเลือกตั้งหลายทางครับว่าจะให้คนแสดงความจำนงเกี่ยวกับการจัดการอวัยวะของตนหลังจากเสียชีวิตอย่างไร และในแต่ละวิธี แม้โดยสาระแล้ว คนจะยังมี “สิทธิ” เลือกเหมือนกันว่าจะบริจาคหรือไม่ แต่วิธีการที่แตกต่างกันอาจส่งผลลัพธ์ (จำนวนผู้บริจาคอวัยวะ) ที่แตกต่างกันอย่างมาก ซึ่งย่อมหมายถึงความแตกต่างของจำนวนผู้ป่วยที่จะมีชีวิตรอดเพราะได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะด้วยเช่นกัน