นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ เปิดปมร้อน 10 ปี สปสช. รพ.รัฐขาดทุนถ้วนหน้า – หมอ พยาบาลป่วน หวั่นอนาคตระบบสาธารณสุขไทย เอาไม่อยู่!

27 มีนาคม 2012

รศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ รองเลขาธิการกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย

รศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ รองเลขาธิการกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย

ในระหว่างวันที่ 21 -22 มีนาคม 2555 ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดประชุมสัมมนาในโอกาสที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ดำเนินการมาครบ 10 ปี และกำลังก้าวขึ้นสู่ทศวรรษที่สอง โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งแพทย์ เจ้าหน้าที่ สปสช. กระทรวงสาธารณสุข ภาคประชาชน ตัวแทนผู้ป่วยโรคต่างๆ

ทั้งนี้ หัวข้อเสวนาและบรรยากาศส่วนใหญ่ โดยเฉพาะภาคประชาชนและองค์การอนามัยโลกต่างชื่นชมกับความสำเร็จของ สปสช. ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา ว่าประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพถ้วนหน้าได้ ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรง โรคยากๆ ก็ไม่มีใครสิ้นเนื้อประดาตัวจากการรักษาตัว และประชาชนไม่ใช่คนไข้อนาถาอีกต่อไปแล้ว นับเป็นความโชคดีของประชาชนคนไทย

แต่ของฟรีไม่มีในโลก หรือ ได้อย่างต้องเสียอย่าง เฉกเช่นบริการสุขภาพดีถ้วนหน้า ภาคประชาชนได้รับประโยชน์สูงสุด ขณะที่หน่วยให้บริการต่างๆ โดยเฉพาะโรงพยาบาลรัฐกำลังอ่อนแอลงทุกขณะ เพราะถูกบั่นทอนจากนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ดังนั้น เมื่อรัฐบาลโดย สปสช. ต้องการดูแลประชาชน สปสช. ก็ต้องดูแลคนให้บริการด้วย พอล ครุกแมน เคยเขียนบทความชื่อว่า “ผู้ป่วยไม่ใช่ผู้บริโภค” (Patients are not Consumers) ในบทความระบุว่า “ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกันแพทย์นั้นเป็นความสัมพันธ์พิเศษ อาจจะถือได้ว่าเป็นความยกย่องนับถือและให้เกียรติซึ่งกันและกันโดยเฉพาะ แต่ในปัจจุบันนี้ บรรดานักการเมืองหรือพวกที่อ้างว่าเป็นนักปฏิรูป มักกล่าวถึงงานทางด้านการรักษาพยาบาลในลักษณะที่ไม่ต่างไปจากการทำธุรกรรมในเชิงพาณิชย์ ดังเช่นการซื้อรถยนต์สักคัน…”(อ่านเพิ่มเติม)

ซึ่งในเวทีสัมมนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษสอง จึงมีการเปิดประเด็นขมๆ ในช่วง 10 ปีของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในวงเสวนาหัวข้อ “หนึ่งทศวรรษหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: คนไทยได้อะไร” เสวนาเริ่มต้นจากนายอภิวัฒน์ กวางแก้ว ตัวแทนกลุ่มผู้ป่วย นางสาวสารี อ๋องสมหวัง มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค ทั้งสองต่างขอบคุณนักการเมือง สปสช. นักวิชาการ นักวิจัย ที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่ดี

ขณะที่ รศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ รองเลขาธิการกลุ่มสถาบันแพทย์ศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHOSNET) เปิดประเด็นด้วยคำถามที่ สปสช. จะต้องตอบหลายประเด็น โดยเฉพาะประเด็นโรงพยาบาลรัฐขาดทุนและความอ่อนแอของโรงเรียนแพทย์ ขณะที่ รศ.นพ.สมชัย นิจพานิช จากกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นฝ่ายกำกับดูแลโรงพยาบาลรัฐ แต่ไม่สามารถที่จะปกป้องดูแลโรงพยาบาลรัฐได้ เพราะเม็ดเงินทั้งหมดอยู่ที่ สปสช.

จากประเด็นดังกล่าว รศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ ให้สัมภาษณ์สำนักข่าวออนไลน์ไทยพับลิก้าต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หากจะเดินหน้าต่อไปในทศวรรษที่สองจะต้องเร่งในประเด็นไหนบ้าง โดยตั้งเป็นคำถามว่า 10 ที่ผ่านมา สังคมไทยได้อะไร และเราอยากได้อะไรในอนาคต

ไทยพับลิก้า : 10 ปีของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือ 30 บาทรักษาทุกโรค สปสช. มีข้อดีข้อเสียอย่างไร

นโยบายของ สปสช. ทำ 3 อย่าง คือ 1. ความเท่าเทียม 2. ประสิทธิภาพของระบบ สปสช. (ใช้เงินน้อยกว่าระบบอื่นๆ แต่ดูแลประชากรได้เท่ากัน) 3. คุณภาพ

จุดเด่นของ สปสช. ที่ทำมา 10 ปี คือความเท่าเทียม โดยเฉพาะกลุ่มยากไร้ กลุ่มที่ติดต่อโรงพยาบาลไม่เป็น กลุ่มที่ไม่มีเงิน มีโอกาสเข้าถึงโรงพยาบาลและการรักษาพยาบาล ซึ่งสมัยก่อนโรงพยาบาลรักษาให้ฟรี แต่เรียกว่าคนไข้อนาถา หรือคนไข้สังคมสงเคราะห์ ซึ่งชาวบ้านอาจจะตะขิดตะขวงใจหรือไม่ชอบ

ความเท่าเทียมตรงนี้ เป็นจุดเด่นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะทุกคนเวลาเจ็บป่วยก็มั่นใจว่ามีที่รักษาพยาบาล ไม่ต้องจ่ายเงิน และไม่ล้มละลายแน่

ในเรื่องประสิทธิภาพ ทาง สปสช. สามารถคุมเงินในการใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลได้ โดยใช้หลักการเหมาจ่ายรายหัวจากเงินภาษี ซึ่งมีประชากรประมาณ 48 ล้านคนที่ไม่ใช่กลุ่มข้าราชการ และกลุ่มประกันสังคม เม็ดเงินทั้งก้อนนี้ สปสช. เป็นผู้บริหารจัดการ ทั้งในเรื่องป้องกันสุขภาพและการรักษาสุขภาพ

การจัดสรรเงินจะกระจายไปยังการส่งเสริมป้องกัน เม็ดเงินจะลงไปอยู่ในพื้นที่เพื่อให้ถึงมือประชาชนในชนบทในหมู่บ้าน ส่วนการรักษาผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยระดับต้น ระดับกลาง ระดับท้าย ยิ่งเป็นผู้ป่วยระดับท้ายจะต้องส่งมาที่โรงพยาบาลศูนย์ ดังนั้น แนวคิดการแบ่งเงินจะจัดสรรอย่างไร

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะส่งเสริมป้องกันหรือรักษาอย่างไร สุดท้ายคนก็ต้องเจ็บป่วยอยู่ดี ดังนั้น เวลาบอกว่าส่งเสริมสุขภาพแล้วไม่ป่วย มันก็เป็นจริง ณ ปัจจุบันเท่านั้น แต่สุดท้ายคนก็เกิด แก่ เจ็บ ตาย งบการรักษาพยาบาลต้องมีจำนวนหนึ่ง ตอนที่ยังไม่ป่วยก็คิดว่าค่ารักษาพยาบาลแพง แต่พอเจ็บป่วยจริงแพงแค่ไหนก็ยอมจ่าย งานวิจัยของสหรัฐอเมริการะบุว่า ตัวเลขการรักษาพยาบาลของหนึ่งคนจะใช้ครึ่งหนึ่งใน 6 เดือนสุดท้ายของค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลทั้งหมด

เพราะฉะนั้น การส่งเสริมป้องกันเพื่อให้สุขภาพยืนยาวและดีขึ้นโดยป้องกันโรคที่ป้องกันได้ แต่สุดท้าย ถึงจุดหนึ่งคนก็ต้องป่วย ป่วยในโรคที่ป้องกันไม่ได้ ป่วยในตอนอายุมาก

ไทยพับลิก้า : ช่วง 10 ปีของระบบ สปสช. ในแง่ผู้ให้บริการ หน่วยบริการเป็นอย่างไรบ้าง

เมื่อ สปสช. คุมค่าใช้จ่าย แน่นอนว่าโรงพยาบาลก็ต้องคุมค่าใช้จ่าย เมื่อก่อนคนไข้มารักษาโรงพยาบาลก็เรียกเก็บเงินตามการรักษา เหมือนคนมาทานอาหาร สั่งๆๆ บิลก็เรียกเก็บตามนั้น แต่ระบบใหม่ตามนโยบาย สปสช. บอกว่า หนึ่งโรคราคาเท่านั้น เหมือนกินอิ่มหนึ่งมื้อ สมมติ 50 บาท ทำให้โรงพยาบาลไม่มีทางเลือก ดังนั้นอะไรจำเป็น อะไรไม่จำเป็น ต้นทุนอะไรที่ลดได้โรงพยาบาลก็ต้องลด ส่งผลให้แผนกที่ต้องรับคนไข้ สปสช. ขาดทุน โรงพยาบาลก็ต้องหารายได้จากแผนกอื่นมาเสริมแผนกนี้ เพราะโดยหน้าที่ของโรงพยาบาลรัฐต้องดูแลคนจน หากไม่ทำก็ไม่มีใครดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

ดังนั้น โรงพยาบาลต้องหารายได้มาเพิ่มโดยการ 1. เพิ่มห้องพิเศษ 2. เปิดคลินิกนอกเวลา 3. ปรับอัตราค่ารักษาพยาบาล เมื่อก่อนกระทรวงสาธารณสุขเคยมีประกาศหลักเกณฑ์อัตราการรักษาพยาบาล แต่ละโรคมีอัตราต่ำสุดสูงสุดเท่านั้นเท่านี้ เช่น การเอ็กซ์เรย์ พอเปลี่ยนมาใช้ระบบ สปสช. ทุกโรงพยาบาลปรับเหมือนกันคือ ใช้อัตราสูงสุดหมด เพราะต้องหาเงินมาชดเชย ในส่วนที่เก็บเงินเหมาจ่ายรายหัวจาก สปสช. ไม่ได้

ขณะที่ผู้ป่วยที่มาแบบไม่ได้เหมาจ่ายรายหัว ก็ต้องจ่ายแพงขึ้นเพื่อเอาเงินจากส่วนนี้มาชดเชย โดยทั่วไปโรงพยาบาลจะไปชาร์จกับแผนกที่คนมีฐานะ และผลจากการทำเช่นนี้ ผู้ที่กระเทือนมากสุดคือระบบราชการ ซึ่งจ่ายตามราคารักษาพยาบาลจริง แต่ตอนนี้ระบบราชการเริ่มคุมค่าใช้จ่าย ทำให้โรงพยาบาลรัฐไม่มีที่พึ่ง

สุดท้ายก็ไปขอร้องให้รัฐบาลช่วย แต่ก็ไม่รู้จะช่วยอย่างไร หากช่วยโรงพยาบาลนี้ ก็จะถูกโรงพยาบาลอื่นถามว่าทำไมไม่ช่วยโรงพยาบาลเขา ประเด็นนี้รัฐบาลรู้อยู่ในใจว่าโรงพยาบาลรัฐไม่มีเงินที่จะพัฒนาคน สร้างตึกใหม่ ซื้อเครื่องมือดีๆ รักษาคนไข้ แต่การช่วยเหลือก็มาในงบพิเศษ หรือโยกงบจากส่วนอื่นมาให้สร้างตึก แต่ส่วนใหญ่ไม่ให้ทั้งหมด ให้ในลักษณะแมทชิ่งฟันด์ โดยให้โรงพยาบาลเติมบางส่วนประมาณ 20-30% พอเป็นเงินที่ให้มาในลักษณะนี้ก็จะทำให้เกิดภาระผูกพันกับเงินบำรุงโรงพยาบาลในระยะยาว ในช่วงเวลาที่สร้างตึกใช้เงินไปเรื่อยๆ พอตึกเสร็จต้องซื้อเครื่องมือใส่ ก็ดึงกระแสเงินสดของโรงพยาบาลมาใส่ในตึก

ถามว่าโรงเรียนแพทย์ไม่สร้างตึกได้ไหม ไม่พัฒนาเครื่องมือได้ไหม อย่างที่เรียนว่าหากไม่พัฒนาเราก็ถอยหลัง เราไม่สามารถผลิตหมอดีๆ หมอเก่งๆ หมอที่ทันสมัย เข้าสู่ระบบได้

สร้างหมอวันนี้ ใช้เวลาเรียน 6 ปี จบมาก็เป็นหมอเฉยๆ ต้องไปฝึกอบรมในต่างจังหวัดอีก 3-4 ปี ฝึกไปทำไปก็ค่อยๆ เก่งขึ้น แต่กว่าหมอจะเก่งและรักษาได้จริงๆ ก็ 10 ปี ผลิตหมอวันนี้เพื่อมีใช้ใน 10 ปีข้างหน้า ถ้าโรงเรียนแพทย์ตามไม่ทันเทคโนโลยี เครื่องมือ อุปกรณ์ ยา ก็จะไม่สามารถผลิตหมอเก่งๆ ออกมาให้ระบบได้

ดังนั้น ระบบเหมาจ่ายรายหัวของ สปสช. บังคับโรงพยาบาลไม่ให้เก็บเงินจากคนไข้เพิ่ม ทั้งๆ ที่คนไข้แต่ละคนมีกำลังซื้อไม่เท่ากัน บางคนเขาอยากเติมเงินอีกตามกำลังที่เขามี หรือตามที่เขาต้องการการรักษา แต่ระบบเหมาจ่ายรายหัวของ สปสช. ทำไม่ได้ หากโรงพยาบาลไปเก็บเพิ่ม ถ้าผู้ป่วยไปร้อง สปสช. ทาง สปสช. จะตัดเงินทางโรงพยาบาล และการเรียกเก็บเงินจาก สปสช. ก็เรียกเก็บได้บางส่วน สปสช. จ่ายตามเงินที่เขามี

ขณะที่มาตรฐานการรักษา โรงพยาบาลต้องใช้ยาที่คุณภาพดีระดับหนึ่งและราคาถูก ผมไม่ได้เชียร์ว่ายาแพงจะดี แต่พอระบบนโยบาย สปสช. มา จากเดิมที่โรงพยาบาลเคยสั่งยาจากโรงงานที่วิจัยและผลิตเอง (original) ซึ่งเป็นยาราคาแพง ขณะที่ยา local made หรือ generic ยาที่ผลิตเองในประเทศราคาถูกกว่า original บางตัวถูกกว่ากัน 10 เท่า ทำให้ยา original ก็ค่อยๆ หายไปจากระบบ เพราะไม่สามารถสั่งได้

ขณะที่เครื่องมือก็เช่นกัน ถ้าราคาแพงมากก็ต้องถอย ในระยะแรกโรงพยาบาลก็ถอยได้ระดับหนึ่งเพื่อให้สามารถอยู่รอดได้ แต่ถ้าถอยไปนานๆ เรื่อยๆ สุดท้ายโรงพยาบาลก็ดำรงสภาพไม่ได้ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นไม่ใช่ว่าการซื้อเครื่องมือใหม่ๆ จะต้องทำทั้งประเทศ เพราะคงเป็นไปไม่ได้ คงต้องมีเซ็กเมนต์หนึ่งที่ต้องติดตามเทคโนโลยีความก้าวหน้า ที่เรียกว่า R&D ว่าอันไหนเหมาะสมกับประเทศไทย เพื่อฝึกใช้ฝึกปฏิบัติกับเทคโนโลยีนั้น เมื่อถึงเวลาจริง ราคาถูกลง ก็จะได้ขยายผลใช้กับประชากรทั้งประเทศได้

นี่คือปัญหาที่เกิดขึ้นจากนโยบาย สปสช. และหากนโยบายยังเป็นเช่นนี้ต่อไป กลไกของระบบสุขภาพของประเทศจะเสียหาย เพราะการที่จะสร้างความรู้ที่จะก้าวทันเทคโนโลยีใหม่ๆ อย่างที่เรียนว่าโรงเรียนแพทย์ เราผลิตแพทย์ นำความรู้เทคโนโลยีใหม่ๆ มาใช้ พิสูจน์ว่ามันดีจริงหรือไม่ดีจริง เพื่อขยับมาตรฐานประเทศไทยขึ้นไปเรื่อยๆ

การที่ประเทศไทยเป็นเมดิคัลฮับได้เพราะคุณสมบัติ 1. ขีดการรักษาพยาบาล คือ มีหมอเก่งระดับโลก 2. คนไทยมีจิตใจที่ดีงามในการให้บริการรักษาผู้ป่วย ซึ่งชาวต่างชาติชอบ

แต่ถ้าหากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำเช่นนี้ไปนานๆ โดยไม่มีระบบที่จะทำให้หมอเก่งขึ้น ก้าวทันเทคโนโลยีใหม่ๆ แป๊บเดียวก็จะแพ้สิงคโปร์ แพ้ประเทศคู่แข่ง พอมันถอยหลัง และโอกาสที่จะก้าวทันก็ยาก เพราะแหล่งผลิตความรู้อย่างโรงเรียนแพทย์ ตอนนี้มันอ่อนแอไปเรื่อยๆ คนที่เก่งๆ ไม่มีกำลังใจจะทำงาน ไม่มีเครื่องมือใหม่มา หรือเขาเรียนจบมาจากเมืองนอก ต้องใช้เทคโนโลยีแบบนั้นแบบนี้ แต่มาถึงไม่มีเครื่องมือใช้ หรือมีใช้แต่ถอยหลัง

ขณะที่โรงพยาบาลเอกชนมีการลงทุนในเครื่องมือที่ทันสมัย พอภาคเอกชนขึ้นปุ๊บ ก็จะดึงเอาหมอเก่งๆ พยาบาล ออกจากระบบราชการ ระบบสาธารณสุขไทยก็จะแคระแกร็นไปเรื่อยๆ ขณะที่เอกชนก็เข้มแข็งไปเรื่อยๆ เพราะเอกชนไทยเขาเป็น profit making อย่างเดียว สมมติเขาเก่งแล้ว เขาก็ไม่สอนหมอคนอื่นให้เก่งตาม ถามว่าเขาจะทำอะไรเพื่อคนจนไหม…ก็มีบางส่วนที่ทำซีเอสอาร์ แต่รายงานประจำปีกับผู้ถือหุ้น เขาก็ต้องรายงานกำไร

ดังนั้น โรงพยาบาลเอกชนไทยไม่เหมือนโรงพยาบาลเอกชนในประเทศที่พัฒนาแล้ว ซึ่งกฏหมายเขากำหนดว่าต้องมีกำไรไม่เกินเท่านั้นเท่านี้ หากมีกำไรเกินก็บังคับให้ลงทุนย้อนกลับเข้ามาในระบบ เขาจึงไม่มีเป้าหมายที่จะค้ากำไรเกินควร บางทีก็มีเศรษฐีมาเป็นเจ้าของโรงพยาบาลเพื่อคืนกำไรให้สังคม แต่โรงพยาบาลเอกชนไทยไม่มีข้อกำหนดใดๆ จึงสามารถดึงหมอเก่งๆ ไปอยู่ด้วย

ในแง่การรักษาพยาบาล หากต้องรักษา ถ้าไม่รักษาจะตาย ก็ต้องไปหาเอกชน หากไม่รวยก็หมดตัว ในระบบรัฐ ค่าใช้จ่ายถูก แต่คนมาใช้บริการเยอะ หากระบบรัฐปล่อยให้หน่วยบริการภาครัฐแคระแกร็น สุดท้ายก็มีระบบหนึ่งแทรกเข้ามา คือระบบเอกชน หรือหากเอกชนไม่แทรกเข้ามาคนมีเงินก็ไปรักษาต่างประเทศ

ไทยพับลิก้า : แสดงว่าระบบ สปสช. จะบั่นทอนหน่วยให้บริการไปเรื่อยๆ หรือไม่

ผมว่าคนดีๆ ในระบบยังมีเยอะ ถ้าปัญหาถูกหยิบยกขึ้นมาพูดอย่างจริงจัง และพูดให้ประชาชนเข้าใจด้วยว่า จะมองแค่ประโยชน์เฉพาะหน้าในระยะ 3-5 ปีข้างหน้าอย่างเดียวไม่ได้ ต้องมองความยั่งยืนของระบบด้วย ในระยะยาวจะทำอย่างไรให้ระบบสาธารณสุขขับเคลื่อนไปได้

“หากโรงพยาบาลรัฐแข็งแรง ประชาชนได้ประโยชน์ไหม ขณะนี้โรงพยาบาลรัฐอ่อนแอมาก เจียนอยู่เจียนไปแล้ว คนกระทรวงสาธารณสุขที่ดูแลโรงพยาบาลเขาก็เป็นทุกข์ พูดไม่ออก ด้วยเหตุว่าประโยชน์ตกอยู่ที่ประชาชนชัดเจน”

ไทยพับลิก้า : ต้องให้ประชาชนเข้าใจปัญหาและข้อเท็จจริงของระบบหรือไม่ เพราะหากปล่อยให้ระบบเดินไปอย่างนี้ สุดท้ายระบบอยู่ไม่ได้ ใช่หรือไม่

เราก็หวังว่าภาคประชาชนเข้มแข็งขึ้นเรื่อยๆ และสื่อต้องช่วยทำความเข้าใจว่า ถ้าประชาชนจะต้องการบริการรักษาดีที่สุด จ่ายน้อย เร็วด้วย ดีด้วย ระบบอย่างนี้ก็ทำได้แค่ระยะสั้นๆ เท่านั้น เหมือนเราเร่งเครื่องยนต์ ใช้เครื่องยนต์เต็มกำลัง เกินกำลัง มันวิ่งได้ระยะสั้นๆ จะวิ่งยาวๆ ไม่ได้ มันต้องบำรุงรักษา บำรุงเครื่องยนต์บ้าง เหมือนเราหากใช้เรือเกินกำลังสุดท้ายก็พาผู้โดยสารล่มทั้งหมด เหมือนกับระบบของโรงพยาบาลรัฐขณะนี้ คนขับรถ กัปตัน กำลังจะสละรถสละเรือกันหมดแล้ว

ไทยพับลิก้า : แพทย์ พยาบาล จะไปอยู่เอกชน

เขาไปภาคไหนได้ก็ไปภาคนั้น อย่างเอกชนหรือภาคเสริมสวย ความสวยความงาม จะเห็นได้จากโฆษณาตอนนี้มีหมอเต็มไปหมด งานไม่หนัก รายได้ก็ไปตามงาน ขณะที่อยู่กับโรงพยาบาลรัฐมีแต่งาน จะเพิ่มเงินเดือนให้ก็ไม่มีเงิน เพราะเก็บเงินจาก สปสช. ไม่ได้

ไทยพับลิก้า : ทำไมโรงพยาบาลถึงเก็บเงินจาก สปสช. ไม่ได้

สปสช. เขาไม่พูดให้ชัดเจน พูดแต่ว่าเหมาจ่ายรายหัวโรงพยาบาลรัฐจะได้เท่านั้นเท่านี้ หรือ DRG (Diagnosis Related Groups: กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หมายถึง การจัดกลุ่มโรคของผู้ป่วย ที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาใกล้เคียงกันไว้ในกลุ่มเดียวกัน) เท่านั้นเท่านี้ เช่น บอกว่าให้ DRG 14,000 บาท ถึงเวลาเรียกเก็บเงินจริง สปสช. หักนั่นหักนี่ เงินถึงมือโรงพยาบาลจริงๆ นิดเดียว คือ สปสช. จ่ายตามที่มีเงินอยู่ในมือ

ไม่ทราบเข้าใจเงินที่อยู่ในมือไหม เรียกว่า global budget สมมติปีนี้ตั้งไว้ว่าจะรักษาคนไข้ 1,000 คน คนละ 1,000 บาท เป็นเงิน 1 ล้านบาท และ สปสช. ประกาศว่า คนไข้มารักษาได้เต็มที่ เพราะ สปสช. จ่ายเงินให้โรงพยาบาลแล้ว หากมีปัญหาหรือโรงพยาบาลให้บริการไม่ดี ร้องเรียนได้ที่ 1330 พอถึงเวลาจริง คนไข้มาใช้บริการ 2,000 คน โรงพยาบาลควรจะได้เงิน 2 ล้านบาท แต่ สปสช. บอกว่าเขามีเงินจ่ายแค่ 1 ล้านบาท เพราะฉะนั้นที่สัญญาว่าจะให้คนละ 1,000 บาท ไม่ใช่แล้ว

หรือที่เคยสัญญาว่าจะจ่าย DRG ให้โรงพยาบาล 14,000 บาท ถึงเวลาจ่ายจริง 9,000 บาท การที่ สปสช. ทำอย่างนี้ สปสช. ไม่ต้องแบกรับภาระอะไรเลย เพราะว่ามีเงินจ่ายเท่านี้ก็บอกว่าจ่ายเท่านี้ เป็นความรับผิดชอบโรงพยาบาลเองที่เรียกเก็บเงินได้ไม่ครบ

“อย่างนี้ยิ่งกว่าถูกโจรปล้นไหมล่ะ และเราพูดไม่ออก และประชาชนก็ไม่เข้าใจประเด็นนี้ด้วยนะ”

ไทยพับลิก้า : เคยถาม สปสช. เรื่องนี้ สปสช. บอกว่าเขาจ่ายหมด

เขาจ่ายหมด แต่เขาจ่ายในวงเงินที่เขามีอยู่ไง

ไทยพับลิก้า : แสดงว่า สปสช. พูดความจริงไม่หมด

(หัวเราะ) สปสช. เขาแยกพูด เช่น บอกว่าจ่ายเป็นกองทุนไว้ที่จังหวัด หรือแยกเงินกองทุนโอพีดี ไอพีดี ไว้ที่นั่นที่นี่ กลายเป็นว่าจังหวัดเองที่จัดการเงินไม่พอจ่าย และบางที สปสช. ก็พูดว่าตัวเองในฐานะเป็นสำนักงานกลาง ดูแลบางเซ็กเมนต์ดูแลบางโรคยาก แต่บางเรื่องเขาจัดสรรเงินไปที่จังหวัดทั้งๆ ที่รู้แน่ๆ ว่า เงินก้อนนั้นไม่พอ หรือแกล้งไม่รู้ผมก็ไม่แน่ใจ แต่เมื่อไหร่จังหวัดบอกว่าเงินไม่พอ ขอเงินเพิ่ม สปสช. ก็บอกว่าเงินหมดแล้ว คือให้จังหวัดเป็นคนแจ้งว่าเงินไม่พอ

นี่คือการบริหารจัดการของ สปสช. จะเป็นในทางหนึ่ง ทางใด อย่างนี้

ไทยพับลิก้า : สภาพขาดทุนอย่างนี้เกิดขึ้นมานานแค่ไหนแล้ว

แล้วแต่โรงพยาบาล โรงพยาบาลรัฐมีระบบหลายระบบ มีคนไข้หลายกลุ่ม เมื่อก่อนกลุ่มที่ช่วยเรามากคือกลุ่มข้าราชการ เพราะโรงพยาบาลเก็บค่ารักษาพยาบาลจากกลุ่มข้าราชการได้เต็มเม็ดเต็มหน่วย ต่างจากกลุ่ม สปสช. ถึงแม้จะรักษาโรคเดียวกันเหมือนกันทั้งในกลุ่มข้าราชการและ สปสช. เช่น สมมติเป็นไข้หวัด ต้องนอนโรงพยาบาล 1 คืน โรงพยาบาลมีต้นทุนเดียวกัน แต่เก็บเงินข้าราชการได้ 200 บาท ขณะที่เก็บจาก สปสช. ได้ 50 บาท ไม่ได้แปลว่าเรามีต้นทุนเพิ่มขึ้นนะ เพียงแต่ว่าข้าราชการจ่ายแบบ free for service ขณะที่ สปสช. จ่ายตามที่เขามีเงิน และแนวโน้มโรงพยาบาลรัฐก็ถูกบีบโดย สปสช. จ่ายน้อยลงเรื่อยๆ จึงทำให้โรงพยาบาลต้องขยับไปเก็บจากข้าราชการเพิ่มขึ้นๆ เพื่อมาชดเชยส่วนที่เก็บเงินจาก สปสช. ไม่ได้ ขณะที่ส่วนที่เรียกเก็บเกินจากกลุ่มข้าราชการ โรงพยาบาลรัฐไม่ได้เอากำไรอยู่แล้ว เงินที่เก็บได้ก็มาหมุนเวียนในโรงพยาบาล

“หมอ พยาบาล รอว่าค่าเวรจะได้ขึ้นไหม จะมีเงินจ่ายค่าโอทีไหม หากไม่มีเงินจ่ายนานๆ เข้า ไปขอให้เขามาช่วยตรวจนอกเวลาก็ลำบาก นี่คือปัญหา”

ไทยพับลิก้า : ประเด็นที่คุณหมอบอกว่าไม่มีงบลงทุนสร้างตึก ขยายเตียง จะมีผลกระทบต่อเนื่องอย่างไร

“10 ปีแล้วที่แพทย์ พยาบาล ทำงานหนัก แต่โรงพยาบาลกลับไม่มีเงิน ในแง่ค่าตอบแทนปกติต้องขึ้นทุกปีๆ แต่ไม่ได้ขึ้นตามภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น โรงพยาบาลแต่ละแห่งเงินไม่พอ ไม่สามารถวางแผนการเงินได้ ผมว่าไม่มีบริษัทไหนที่ไม่รู้ว่าตัวเองมีรายได้เท่าไหร่ แต่บอกว่าให้ทำงานไปก่อน ตอนนี้โรงพยาบาลก็หาทางเพิ่มบริการ เช่น ห้องพิเศษ บริการนอกเวลา เป็นความพยายามเพื่อความอยู่รอด”

สภาพตอนนี้ 1. โรงพยาบาลรัฐต้องดิ้นหาเงิน 2. โรงพยาบาลรัฐเลี้ยงให้คนอยู่ในระบบไม่ได้ อย่างพวกหมอมีทางเลือก ไม่ว่าไปทำธุรกิจส่วนตัวหรือไปเป็นหมอเสริมความงามไปเลย จะได้หมดเรื่องหมดราว ไม่ต้องแบกคุณธรรมอยู่ และแบกคุณธรรมแล้วยังถูกด่า ถูกว่า ถูกฟ้องอีก ส่วนพยาบาล ที่ไหนเงื่อนไขดีกว่าเขาก็ไป เมื่อไหร่เปิดเมดิคัลฮับ เอกชนลงทุน เขาก็ดึงคนจากภาครัฐไป และเลือกจ้างคนที่ขยัน เก่ง ซึ่งเขาก็จ้างด้วยเงื่อนไขที่ดีกว่าเพราะมีกำลังการจ้าง และมีเงื่อนไขการทำงานที่ดีกว่า มีผลตอบแทนที่ดีกว่า

“ส่วนคนที่จะกินคุณธรรม จะอยู่ในวิถีที่ดีได้สักแค่ไหน จะอยู่ได้แค่ไหน เพราะเมื่อไหร่ที่ทุกคนกำลังใจห่อเหี่ยวหมด ก็เปลี่ยนอาชีพ”

ผมเรียนเพิ่มเติมว่าการถูกฟ้องร้อง ร้องเรียนมากๆ ไม่ได้มาจากกรณี 30 บาทรักษาทุกโรค แต่มาจากกระแสสังคมในปัจจุบันมากกว่า ซึ่งชาวบ้านอาจจะไม่เข้าใจว่าระบบเป็นอย่างไร ไม่ทราบว่า หมอ พยาบาล มีอัตรากำลังและการทำงานภายใต้เงื่อนไขที่จำกัด ไม่ได้พร้อมในทุกที่ทุกจุดทุกเวลา เพราะว่าคนไข้จะป่วยตอนไหนเราไม่รู้ อย่างเช่น ไส้ติ่งแตกในจังหวัดไกลๆ มีอาการตกเลือดในที่ห่างไกล เด็กในท้องเกิดไม่ดีตอนตีหนึ่งตีสอง แต่ชาวบ้านเขาคาดหวังว่า ระบบโรงพยาบาลรัฐต้องพร้อมตลอดเวลา

ขณะที่การจ่ายเงินด้วยวิธี…มาตรฐานที่ซื้อเครื่องราคาถูก และชาวบ้านคาดหวังว่าจะได้มาตรฐานที่ดีกว่านั้น ประเด็นนี้ไม่มีใครช่วยเราพูดว่า ระบบการให้บริการสุขภาพของไทย รัฐบาลมีความสามารถมีกำลังเงินในการให้บริการในระดับหนึ่งเท่านั้น แต่ประชาชนที่มาใช้บริการคาดหวังคุณภาพมากกว่านั้น เพราะรัฐบาลไปทำให้ชาวบ้านคาดหวังบริการที่ดี มาตรฐานดี

ไทยพับลิก้า : ต้องมีคนออกมาพูดให้ประชาชนเข้าใจว่ารัฐมีเงินอยู่แค่ไหน และอย่าไปให้ความคาดหวังกับประชาชนเกินความสามารถที่รัฐบาลจะให้ได้

ต้องมีคนกล้าหาญสักคนออกมาพูดเรื่องนี้ และเป็นการแสดงความรับผิดชอบต่อระบบสุขภาพของประเทศในระยะยาวด้วย

ไทยพับลิก้า : เครือข่ายโรงเรียนแพทย์มีการหยิบยกเรื่องนี้มาพูดกันอย่างไร

เราประชุม ติดตาม และสื่อสารกับผู้ที่วางระบบ ซึ่งเคยเสนอทางออกว่า 1. ต้องพูดให้ชัดเจนว่า ค่าใช้จ่ายที่รัฐสามารถแบกรับได้ช่วยได้นั้นแค่ไหน ได้มาตรฐานดีระดับไหน เมื่อเจ็บป่วยหรือเป็นโรคร้าย ประชาชนได้รับการรักษาตามมาตรฐานและมีความปลอดภัย แต่บางอย่างที่การรักษาเกินพื้นฐาน เราอยากให้ประชาชนเลือกได้ และมีส่วนช่วยจ่ายได้ เพราะระบบตอนนี้ (สปสช.) บังคับทั้งโรงพยาบาลและประชาชนว่าห้ามเติม (จ่ายเงินเพิ่ม) ซึ่งในข้อเท็จจริงที่เป็นอยู่ในปัจจุบันคือ คุณ (คนไข้) เติมอยู่แล้ว แอบไปเติมโดยที่ระบบไม่รับรู้ว่ามีการเติมอยู่ เช่น ไปซื้อยาต่างประเทศ ไปหาหมอคลินิกพิเศษ ตรวจทั้งโรงพยาบาลนี้ ตรวจทั้งโรงพยาบาลเอกชน เพื่อตรวจสอบว่าเหมือนกันไหม จนมั่นใจแล้วค่อยย้อนกลับมาใช้บริการ

“ตรงนี้ไม่ทางหนึ่งทางใดประชาชนก็เติมเงินอยู่แล้ว ทำไมไม่ทำให้เป็นเรื่องเป็นราวโดยรับประกันมาตรฐาน และทำให้ชัดเจนว่าแต่ละโรค มีแผนการรักษาหลักๆ อะไรบ้าง หรือหากต้องการมากกว่ามาตรฐานขั้นพื้นฐาน เช่น โรคนี้แผนรักษาตามมาตรฐาน ถ้าผ่าตัดต้องอยู่โรงพยาบาล 7 วัน แต่มีวิธีพิเศษใหม่คือส่องกล้อง แผลเล็กกว่า อยู่โรงพยาบาล 3 วัน แต่ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น 2 หมื่นบาท คุณเลือกเองว่าจะเอาพื้นฐานหรือเลือกวิธีใหม่ ยาใหม่ เทคโนโลยีใหม่”

ในทางการแพทย์จะมีงานวิจัยมียาใหม่ตัวนั้นตัวนี้ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ เทคโนโลยีใหม่ออกมาตลอดเวลา ว่าผลการรักษาจะดีกว่า แต่ยาใหม่ส่วนใหญ่จะแพง ยังไม่ได้พิสูจน์ความคุ้มค่า และจะยังไม่บรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ เพราะบัญชียาหลักจะบรรจุต่อเมื่อราคาถูกแล้ว เมื่อไม่ได้บรรจุ โรงพยาบาลก็ห้ามใช้ หากโรงพยาบาลจะใช้ก็ต้องจ่ายเอง เพราะ สปสช. จ่ายรายหัวเหมาจ่ายให้แล้ว เพราะฉะนั้น โรงพยาบาลจะไม่กล้าใช้เทคโนโลยีใหม่ แต่การใช้เทคโนโลยีใหม่โดยขาดความรู้ ใช้โดยตามแห่คนอื่น ตามแฟชั่น ผมก็ไม่เห็นด้วย แต่การบังคับไม่ใช้เลยผมก็ไม่เห็นด้วยนะ เพราะจะเป็นทิศทางที่ผิด

“ประเด็นที่มักจะพูดกันมากคือ วัสดุการแพทย์ เช่น เลนส์ตา ข้อเข่า สแตนท์หัวใจ ทุกอย่างมีราคาทั้งสิ้น ราคาต่างกัน 10 เท่า แต่คุณภาพต่างกันนิดเดียว แต่คำถามคือ ในภาพรวมของประเทศมีกำลังซื้อระดับไหน ส่วนคนที่เขาต้องการเลือกเกินไปกว่ามาตรฐานพื้นฐานเพราะเขาเลือกที่จะเติมเงินเอง”

ไทยพับลิก้า : จากการหารือเพื่อแก้ปัญหานี้ ทาง สปสช. เห็นด้วยหรือไม่ และรัฐบาลให้ความสำคัญแค่ไหน

ตอนนั้นที่คุยกันถึงปัญหานี้ ได้ตกลงกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สปสช. เกือบจะตกลงได้แล้ว ก็ไปขอพบท่านนายกฯ อภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ว่าจะใช้ระบบ co-payment ซึ่งข้อเสนอบอกชัดเจนและเรา (กลุ่มโรงเรียนแพทย์) จะชี้แจงประชาชนให้เข้าใจว่า คุณเลือกรักษาสุขภาพแบบ A หรือ B ก็ได้ และถ้าคุณเลือกตามมาตรฐานพื้นฐาน (สมมติแบบ A) แล้ว ไม่ได้แปลว่าคุณจะด้อยสิทธิ์ แต่ถ้าเลือก B มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเท่าไหร่ สุดท้ายค่าใช้จ่ายที่เพิ่มนั้นก็จะกลับมาที่โรงพยาบาล มาช่วยกลุ่มที่ยากไร้ที่มาใช้บริการ และได้ช่วยแพทย์ให้มีเครื่องมือใหม่ๆ ทั้งเทคโนโลยีใหม่ ยาใหม่ และเป็นการฝึกหมอด้วย

วันที่ไปพบท่านนายกฯ ซึ่งท่านก็เห็นด้วย แต่วันเดียวกันนั้นมีนักวิชาการออกมาโจมตีว่า หากมีระบบ co-payment แล้ว จะทำให้หมอไปเหนี่ยวนำให้คนไข้ใช้ของที่แพงกว่า โดยใช้ทฤษฎีหมอกับคนไข้ว่า หมอมีอิทธิพลที่จะชี้นำให้คนไข้ไปใช้ของแพงโดยไม่จำเป็น

ซึ่งพอตีประเด็นนี้ ทำให้การหารือที่จะแก้ปัญหานี้เดินหน้าต่อไม่ได้ เพราะเมื่อไหร่ที่ไม่ไว้วางใจหมอซึ่งเป็นอาจารย์หมอโรงเรียนแพทย์ ที่เป็นทั้งหมอและครูอาจารย์ด้วย คือผมไม่ได้บอกว่าหมอทุกคนเป็นคนดีหมดนะ บางครั้งบางเวลาอาจจะเป็นอย่างนั้น แต่แนวทางที่เสนอนี้จะเป็นประโยชน์มากกว่า เพราะจะทำให้ระบบการแพทย์ได้ศึกษาได้เรียนรู้ และหมอเองจะดูออก ไม่ใช่ไปทำให้คนไข้เดือดร้อน เพราะคนไข้ที่พร้อมจะจ่ายเงินเพิ่มมีมากมาย

เมื่อนักวิชาการออกมาชี้ประเด็นนี้ว่า จะไปเหนี่ยวนำคนไข้โดยไม่จำเป็น ทำให้ผมตีความเรื่องนี้ 2 อย่าง คือ 1. ไม่ไว้ใจหมอ 2. ไม่ไว้ใจประชาชน ว่าจะมีความรู้ สอบถาม ทัดทาน ตรวจสอบความจำเป็นได้ ซึ่งท่านนายกฯ อภิสิทธิ์กำลังจะชี้แจงเรื่องนี้ว่ามีชุดสิทธิประโยชน์อะไรบ้าง และส่วนที่พ้นจากสิทธิประโยชน์เป็นส่วนที่ชาวบ้านจะจ่ายเองเป็นอย่างไร

“ทั้งนี้ มาตรฐานพื้นฐานต้องประกันว่าคนไข้ปลอดภัย และพื้นฐานต้องปรับเปลี่ยนตามความก้าวหน้าทางการแพทย์ด้วย เพราะยาที่ออกมาตอนนี้แพงๆ เม็ดละ 50 บาท อีกไม่กี่ปีราคาก็จะถูกลงเหลือเม็ดละ 5 บาท และ 50 สตางค์ตามลำดับ สิ่งเหล่านี้ถูกปรับเข้ามาสู่สิทธิประโยชน์มาตรฐานพื้นฐานตามลำดับ นี่เป็นกระบวนการพัฒนา”

ในขณะเดียวกันก็จะมีกลไกเล็กๆ ของประเทศที่จะไปศึกษายาใหม่ เทคโนโลยีใหม่ ดูว่าดีจริงไหม และสอนให้หมอในอนาคตได้คุ้นเคยเทคโนโลยีใหม่ เพื่อจะได้ก้าวทัน ได้พัฒนา ได้ยกระดับ หากปล่อยให้โรงพยาบาลรัฐตาย แล้วประชาชนจะไปพึ่งใคร!! เราในฐานะหมอและเป็นครูบาอาจารย์ เพราะหน้าที่เรา นอกจากรักษาโรคยาก เราต้องสอนผลิตแพทย์รุ่นใหม่ ให้มีทั้งฝีมือ ความสามารถ และมีจิตวิญญาณที่จะไปช่วยรักษาชาวบ้าน

“เรามองว่าหากปล่อยให้ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติเดินหน้าไปอย่างนี้ ระยะสั้น ระยะกลางดี แต่ระยะยาวหากไม่ยอมรับว่ารัฐบาลมีเงินไม่พอ และยังทู่ซี้วิ่งต่อไป และไม่หาทางเติมเงินเข้ามาในระบบนี้ มันจะเป็นอันตราย แล้วถ้าระบบสูญเสียสิ่งที่สำคัญที่สุดคือบุคลากรทางการแพทย์ชั้นสูง ชั้นเลิศ เพราะคนเหล่านี้ไม่ใช่รักษาอย่างเดียว แต่เป็นคนสร้างแพทย์รุ่นถัดไป”

อย่างที่ผมบอกว่าประเทศไทยมีจุดเด่นในการเป็นเมดิคัลฮับได้ เพราะเรามีแพทย์ที่เก่งๆ อยู่ ดังนั้น ถ้าหากโรงเรียนแพทย์เหลือหมอไม่เก่ง ไม่ชำนาญการ ไม่ทันเทคโนโลยี แล้วลูกศิษย์จะเก่งได้อย่างไร สมัยก่อนเราต้องส่งหมอเราไปเรียนต่างประเทศ แต่ 10 ปีหลังไม่ต้องแล้ว มีต่างประเทศมาเรียนกับเรา หากปล่อยให้โรงเรียนแพทย์อ่อนแอ สุดท้ายคนรวยเท่านั้นที่จะมีสิทธิไปเรียนหมอต่างประเทศ พอกลับมาก็มาทำกับเอกชน เขาอาจจะมาทำให้ส่วนรวมก็ได้ แต่ต้องเสี่ยงดวงเอา

ดังนั้น แทนที่จะทำให้การผลิตแพทย์ที่กำลังเดินหน้าไปได้อยู่เดินได้ต่อไป แต่ตอนนี้คนมาเรียนแพทย์ก็น้อยลง และเมื่อถามผู้ปกครองว่าเป็นห่วงเรื่องอะไร ก็บอกว่าร้องเรียน ฟ้องร้อง และจุดแข็งที่เคยมีมาตรฐานทางการแพทย์ดีก็เสียหายไป

ไทยพับลิก้า : หมอหลายคนชี้อนาคตระบบบริการสาธารณสุขไทยว่าจะล่มสลาย จะเป็นอย่างนั้นไหม

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหรือ UC ออกแบบระบบให้มีกลไกติดตามและประเมินผล แต่ว่าบ่อยครั้งที่กลไกการติดตามประเมินผลใช้เงินทุนที่มาจากเงินของ สปสช. ทั้งสิ้น เช่น สวรส. จะทำวิจัยอะไรเกี่ยวกับ สปสช. ก็ต้องไปขอทุนจาก สปสช.

ไทยพับลิก้า : สรุปแล้ว ระบบกลไกการติดตามมันบิดเบือนหรือไม่

ผมว่ากลไกกลางในการติดตามประเมินผลบางอย่างควรเป็นอิสระ ไม่ควรไปพึ่งเงินจาก สปสช. เช่น มาตรฐานข้อมูล ฐานข้อมูลสุขภาพ การติดตามประเมินผลทั้ง 3 ระบบ มาตรฐานการรักษาพยาบาล มาตรฐานยา ดังนั้นการประเมินผลอะไรที่กลางๆ ไม่ควรสังกัดกองทุนใดกองทุนหนึ่งโดยเฉพาะ ควรเป็นอิสระ ขณะนี้ทุกอย่างไปใช้เงินจาก สปสช. ทั้งสิ้น

ดังนั้น กลไกการประเมินอยู่ในร่ม มีสายสะดือเชื่อมกันอยู่กับ สปสช. เพราะบรรดา “ส.” ทั้งหลาย ที่ตรวจสอบไม่ได้แปลว่าไม่ดี แต่หากเราดีใจกับความสำเร็จโดยไม่ดูเรื่องความไม่สำเร็จ สุดท้ายอาจจะไปผิดทางหมด

ไทยพับลิก้า : ภาพสปสช.ตอนนี้เอาประชาชนเป็นเกราะกำบังหรือไม่

หากมองระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็น 3 ขา คือ 1. สำนักงาน สปสช. 2. ประชาชน และ 3. หน่วยให้บริการ ตอนนี้ สปสช. กับประชาชนจับมือกันแน่นหนา ขณะนี้หน่วยให้บริการขาหัก งานวิจัยต่างๆ จะพูดว่าประชาชนได้ประโยชน์เต็มที่ ซึ่งสิ่งที่เป็นประโยชน์ก็ควรได้

ขณะที่หมอ พยาบาล ที่เขาเลือกวิชาชีพนี้เพราะเขาต้องการมาช่วยเหลือคน และคนที่ทำงานหนักที่สุดในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาคือหมอ พยาบาล ที่รักษาคนไข้ แต่ในห้องประชุมเมื่อเช้านี้ (21 มีนาคม 2555) มีการขอบคุณนักการเมือง นักวิชาการ นักวิจัย ไม่มีใครขอบคุณหมอ พยาบาลเลย แต่กลับถูกมองว่าเป็นตัวร้าย

“ที่ผมออกมาพูดข้อมูลเหล่านี้ เพราะผมมองว่าระบบรักษาพยาบาลมันสวิงไปสวิงมา เมื่อก่อนโรงพยาบาลอาจจะไปทำอะไรที่ไม่ดีกับประชาชนไว้เยอะ เราก็ยอมรับ พอวันนี้มันสวิงกลับ มันก็สวิงกลับรุนแรงมากเกินไป หมอ พยาบาลเลยถูกมองเป็นตัวร้ายไป ผมว่ามันควรจะแกว่งให้มันสมดุลหน่อย และ สปสช. ไม่ควรเอาประชาชนมาตีโรงพยาบาลมากเกินไป จนทำให้มีคนต้าน สปสช. ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขเขาก็พูดไม่ออก”

ไทยพับลิก้า : ทางเครือข่ายโรงเรียนแพทย์ได้เคยคุยกับ สปสช. ไหม

เวลาประชุม UHOSNET (กลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย) ก็มีรองเลขา สปสช. มาพุดคุยกัน ว่าท่านเคลื่อนอย่างนี้เราติดขัดอะไร บางเรื่องเขาก็ปรับตามก็มี เราต้องรู้ว่า สปสช. เป็นคนกำหนดนโยบาย เราต้องเรียนรู้และปรับตาม แต่เรื่องสำคัญทางแก้คือ co-payment โดยที่มีมาตรฐานพื้นฐานเหมือนกัน และประชาชนมีสิทธิเลือกและจ่ายเพิ่มได้ แต่ประชาชนบอกว่าต้องมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งคำว่ามาตรฐานเดียวกันอาจจะเข้าใจไม่ตรงกันก็ได้

“เวลาบอกมาตรฐานเดียวกัน ส่วนใหญ่จะไม่เชื่อ คนไข้เป็นโรคนี้แต่ก็ไปตรวจสอบโรงพยาบาลอื่นเพื่อยืนยันว่าใช่ไหม หรือเวลาป่วยหนักๆ ก็เลือกรักษาในโรงพยาบาลที่ตัวเองมั่นใจ เป็นต้น แล้วอย่างนี้บอกว่ามาตรฐานเดียวกันไหม ดูเหมือนจะเท่าแต่ไม่เท่า”

ไทยพับลิก้า : แล้วทางออกควรเป็นอย่างไร

ทางออกที่เราเสนอคือ 1. ต้องยอมรับว่าเงินที่ใช้ต่อคนต่อหัวไม่พอ ต้องเติมเงินที่ประชาชนทุกฝ่ายได้ประโยชน์ หลายประเทศทำแล้ว จะระบุชัดเจนว่าหลักประกันสุขภาพให้อะไรบ้าง คนยากจนจะช่วยเขาได้อย่างไร เขาต้องได้รับการดูแลตามมาตรฐานของประเทศนั้น ซึ่งจะทำให้ประชาชนเรียนรู้มากขึ้น เช่นเดียวกับการแจกแท็บเล็ต ที่ให้นักเรียนในราคา 2,700 บาท ชาวบ้านที่คาดหวังกว่านี้แต่ได้แค่นี้ เมื่อไหร่ที่ชาวบ้านเข้าใจว่ารัฐบาลมีเงินแค่นี้ เขาก็จะเข้าใจ

ไทยพับลิก้า : โรงเรียนแพทย์คุยกับเรื่องเออีซีไหม

เรื่องเออีซีก็มีการคุยกัน แต่ไม่ค่อยห่วง กลัวเรื่องเมดิคัลฮับมากกว่า เพราะหมอดีๆ เก่งๆ จะถูกดึงไปหมด เพราะหมอที่จะรักษาต่างชาติได้ต้องเป็นหมอเก่งๆ เช่นเดียวกับพยาบาล จากเดิมที่กระทรวงสาธารณสุข เมื่อก่อนไม่บรรจุพยาบาล แต่ตอนนี้บรรจุแล้ว ดังนั้น พอลูกเรือน้อย เรือก็วิ่งโทงเทง

ไทยพับลิก้า : ตอนนี้โรงเรียนแพทย์ยังอยู่ได้ใช่ไหม

ยังอยู่ได้ เพราะมีบุญบารมีเก่า ไม่มีเงิน ก็มีเงินบริจาคจากผู้หลักผู้ใหญ่ที่มารักษา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นนักการเมือง ข้าราชการ ส่วนผู้ร่ำรวยทางเศรษฐกิจปัจจุบันไม่มาแล้ว เมื่อก่อนมีบริจาคมีตึกของเอกชนในนามบริษัทนั่นบริษัทนี้ แต่เดี๋ยวนี้ไม่มีแล้ว ส่วนผู้ใหญ่ที่เป็นนักการเมือง ข้าราชการเจ็บป่วยก็ยังมาโรงเรียนแพทย์อยู่ อาทิ จุฬาฯ ศิริราช รามาธิบดี พอท่านป่วยก็มาเห็นสภาพโรงพยาบาล ก็พยายามไปหาเงินมาช่วย เช่น งบพิเศษมาให้ แต่งบพิเศษเป็นงบที่แปลกๆ และทำซ้ำไม่ได้ คาดการณ์ไม่ได้ และมาเร็วมาก ทุกคนตกใจ ไม่เอาก็ไม่ได้ มาแบบไม่รู้ตัวล่วงหน้า วางแผนไม่ได้ มีตึกมาให้ มีเครื่องมือมาให้ เมื่อมาก็ต้องเอา ถามว่าต้องเอาตึกเอาเครื่องมือไว้ก่อนไหม ก็ต้องเอา

“ถามว่าอยู่ได้ไหม อยู่ได้ คืออยู่แบบดิ้นรนไป ให้รัฐบาลเห็นใจ และโรงพยาบาลก็ต้องเปิดคลินิกนอกเวลา เพื่อให้หมอเก่งๆ อยู่ที่โรงพยาบาล ขณะนี้เซ็กเมนต์คลินิกพิเศษใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ ก็ออกมาในรูปแบบนี้เพราะสภาพสังคมเป็นแบบนี้ คนที่มีเงินก็ไปซื้อประกัน”

ไทยพับลิก้า : การใช้ยาแพง ยานอก ดี-ไม่ดี อย่างไร

บัญชียาหลัก เวลาจะเอายาเข้าในบัญชีต้องดูความคุ้มค่าด้วย เทียบจากรายได้เฉลี่ยของประชาชน หากหายเร็วขึ้นจากเดิม 7 วัน เหลือ 5 วัน ถ้าคุ้มก็บรรจุเข้ามาได้ แต่ประเด็นที่ถูกโจมตีคือ หมอจะเหนี่ยวนำคนไข้ให้ใช้ของแพง ของแพงบางอย่างไม่ได้ดีจริงก็มี แต่ต้องมีกลไกตรวจสอบมาตรฐาน ขณะเดียวกันการเห็นแต่ของถูกอย่างเดียวก็ไม่ได้ เพราะในทางการแพทย์ หากรักษาไม่หาย มีผลข้างเคียง มันมีขั้นตอนที่ต้องตามแก้ ทำให้เสียเวลา เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งมันแพงกว่า แต่การใช้ของแพงแบบไม่ลืมหูลืมตาก็ไม่ใช่

ดังนั้น การตรวจสอบคุณภาพในทางการแพทย์มันก็ซับซ้อนมาก แต่ชาวบ้านไม่เข้าใจหรอก เขาดูแต่ภายนอกว่าตึกสวย หมอพูดเพราะ รอไม่นาน หน้าตาหมอใจดี แต่เนื้อในมันเป็นกลไกที่ตรวจสอบยาก แต่อยู่ในวิสัยที่ทำได้ อันนี้จำเป็นต้องทำ เพราะการคุมราคาอย่างเดียวโดยไม่เอาคุณภาพมาจับ สุดท้ายระบบก็ไม่พัฒนา

ไทยพับลิก้า : โรงเรียนแพทย์จะลุกขึ้นมาพูดเรื่องนี้อย่างจริงจังไหม

เราอยากพูดนะ อยากสื่อสารให้ประชาชนเข้าใจในประเด็นเหล่านี้

ไทยพับลิก้า : สปสช. บอกว่าต่างชาติชื่นชมระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาก

คงเป็นต้นแบบที่ทำให้ต่างชาติมั่นใจว่าประเทศที่ไม่มีเงินก็สามารถทำระบบนี้ได้ แต่ต่างชาติเขาก็ไม่ได้เรียนรู้โดยหลับหูหลับตา คนเขาเรียนรู้และเอาไปปรับใช้กับของเขา ทุกระบบมีจุดแข็งและจุดอ่อน เขาคงเรียนรู้ว่ามีจุดอ่อนอะไรบ้าง จุดแข็งว่ามีอะไรบ้าง ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้จุดแข็งคือคุมเงินได้ สร้างความคุ้มครองให้ประชาชนได้ นี่เป็นประโยชน์ ทำให้ประเทศที่ยังไม่มีระบบคงอยากได้ แต่เขาก็บอกว่าประเทศที่จะมีระบบนี้ได้ ต้องมีโครงสร้างพื้นฐานการบริการผู้ป่วยกระจายครอบคลุมพื้นที่ มีสายงานบริการตั้งแต่ต้นน้ำไปยังปลายน้ำ

  • Drchurchoo

    ขอบคุณอาจารย์สุธรรม. ที่ให้ข้อมูลอย่างรอบด้านแก่สังคม. ประชาชน และนักการเมือง. แต่ไม่แน่ใจว่านักการเมืองจะเข้าใจปัญหาต่างๆที่เกิดจากการบริหารกองทุนของสปสช.และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือไม่? เพราะถ้ารู้แล้ว แต่ไม่เข้าใจ ก็คงไม่สามารถแก้ปัญหาในระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของประเทศไทยได้อย่างแน่นอน. และผู้ที่จะได้รับความเสียหายจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ก็คือประชาชนคนป่วยนั่นเองเนื่องจากการใช้เงินเป็นสิ่งกำหนด “มาตรการในการรักษา” ที่ทำให้มาตรฐานการแพทย์ตกต่ำลงทุกวัน

  • ต่างชาติเขาก็รู้อยู่ว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไทย ยังมีปัญหาที่ต้องการการแก้ไขอย่างเร่งด่วนอยู่อีกหลายประเด็น และการประเมินผลงานที่เอาไป “อวด”ในเวทีนานาชาตินั้น(จากบทความ 10 ปีบัตรทอง).เมดิคอลไทม์ ฉบับที่ 296 วันที่ 16-29 ก.พ. 2555 หน้า 9-12 ก็เป็นการประเมินด้านการพัฒนานโยบายและการออกแบบระบบ บริบทด้านนโยบายภาครัฐ การดำเนินนโยบาย ระบบอภิบาล และผลกระทบของนโยบาย) ไม่ได้ประเมินสถานกรณ์ด้านสุขภาพของประชาชน และไม่ได้ประเมินมาตรฐานการแพทย์ที่ประชาชนต้องตระเวณหาเตียงนอนในโรงพยาบาล หรือประชาชนต้องถูกบังคับให้รับการรักษาโดยวิธีเดียวกันทั้งๆที่ความจำเป็นในด้านการรักษาไม่เหมือนกัน และหัวหน้าทีมผู้ประเมินคือ Dr Thimothe Grant Evans ยังได้เสนอแนะให้สปสช.ดำเนินการแก้ไขเพื่อความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพอี ก11 ข้อ รวมถึงการประเมินผลลัพธ์การให้บริการ คุณภาพบริการ ผลลัพทธ์ด้านสุขภาพ การเข้าถึงเทคโนโลยี และการป้องกันปฐมภูมิและทุติยภูมิของกลุ่มโรคเรื้อรังที่สำคัญ

  • Amorn

    ส่งบทความาร่วม
    http://prachatai.com/journal/2011/06/35751
    ได้อ่านสัมภาษณ์แล้วยิ่งทำให้ทราบว่าคนมีความรู้ความสามารถเรื่องระบบสุขภาพในบ้านเรามีอยู่มากมาย และยิ่งเป็นผู้ปฏิบัติยิ่งมีแง่มุมที่ชัดเจน ขอบคุณอาจารย์สุธรรมที่เป็นอาจารย์ให้ผมตั้งแต่เป็นนักเรียนแพทย์และยังได้มาเรียนเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพจากอาจารย์ ในแง่มุมที่ลุ่มลึกและเป็นจริงกว่าสมัยที่ผมเคยทำงานสปสช.
    การที่Thaipublica ทำเรื่องนี้อย่างเกาะติดและขยายกรอบคิด มุมมองไปยังหลากหลายกลุ่มจะเป็นคุณูปการต่อระบบสุขภาพไทย

  • Amorn

    การร่วมจ่าย ในระบบหลักประกันสุขภาพ คุณค่าที่มากกว่าตัวเงิน
    Wed, 2011-06-29 16:37
    นพ.อมร รอดคล้าย

    อดีตผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต12 สงขลา
    และผู้เชี่ยวชาญพิเศษสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    ปัจจุบัน เป็นนักวิชาการอิสระ

    30 บาท ไม่สามารถรักษาได้ทุกโรค ในช่วงเริ่มต้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยปี 2544 นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค เป็นนโยบายที่อยู่แถวหน้าของทั้งผลงานและความพึงพอใจของประชาชน แต่ก็มีเสียงเย้ยหยันอยู่เนืองๆจากผู้ที่ไม่นิยม ไม่พอใจหรือต่อต้านว่า 30 บาทตายทุกโรค จนเมื่อถึงยุครัฐบาลหลัง คมช.ปี 2550 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้นก็ประกาศยกเลิกการเก็บเงิน 30 บาทที่เคยมีการเก็บจากผู้ป่วยบางกลุ่มเมื่อมีการไปรับบริการที่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ ทำให้มีใครต้องร่วมจ่าย 30 อีกเลย หากเราย้อนมองอดีต มีความจริงสำคัญหลายประการ ประการที่สำคัญอย่างแรกคือ 30 บาท ไม่สามารถรักษาได้ทุกโรค เช่นเดียวกับที่เราควรตระหนัก ว่าท้ายที่สุด ทุกคน ไม่ว่าเขาจะใช้ระบบหลักประกันสุขภาพใด จะยากจน จะมีเงินล้นฟ้า ก็ลงเอยด้วยความตายทุกคน ความจริงอีกประการหนึ่งคือ ในระบบหลักประกันสุขภาพยุค 30 บาทรักษาทุกโรค ก็มีคนอยู่จำนวนกว่าครึ่งของระบบที่ไม่ต้องจ่าย 30 บาท ซึ่งได้แก่ เด็ก ผู้ยากไร้ ผู้พิการ ผู้สูงอายุ เขาไม่ต้องจ่ายมาตั้งแต่แรกเริ่มของระบบ 30 บาทจรรโลงโลกและระบบ ความจริงที่สำคัญอีกประการคือเงิน 30 บาทต่อครั้งสำหรับผู้ที่ต้องร่วมจ่ายเป็นรายได้ที่แม้จะจำนวนไม่มากแต่มีความสำคัญต่อสถานพยาบาลทั้งเล็กและใหญ่ เงินที่ได้รับถูกใช้เป็นค่าตอบแทนบุคลากร ค่าวัสดุการแพทย์ ค่าเวชภัณฑ์ การซ่อมบำรุงหรือแม้แต่จัดหาครุภัณฑ์และสิ่งก่อสร้างใหม่ ซึ่งจะเป็นคุณูปการทั้งต่อผู้ป่วยที่ร่วมจ่ายเงินและไม่ต้องจ่ายเงิน เงินไม่มากแต่ก็เป็นเงินไม่น้อยเช่น สถานีอนามัยมีผู้ป่วย 20 คนต่อวัน หนึ่งปีประมาณว่ามีผู้ป่วยทั้งสิ้น 4000คนถ้าต้องร่วมจ่าย 2000 คน เขาจะได้รับเงินเพิ่ม 60,000 บาท โรงพยาบาลขนาดใหญ่มีผู้ป่วยวันละ 2,000 คน ประมาณว่าทั้งปีมีผู้ป่วย 400,000 คน มีคนที่ต้องร่วมจ่าย 200,000 คน โรงพยาบาลก็จะมีเม็ดเงินเพิ่ม 6,000,000 บาท เม็ดเงินจึงไม่ได้น้อยในมุมของผู้ต้องปฏิบัติงานให้บริการผู้ป่วย แม้ว่าเงินจะหายจากระบบไปไม่กี่พันล้านซึ่งเล็กน้อย ในมุมมองของผู้ดูแลกองทุนแสนล้าน แต่สิ่งที่เป็นผลแทรกซ้อนจากการยกเลิกการร่วมจ่ายดังกล่าว กลับมากกว่า คือการที่มีการเพิ่มขึ้นของการเข้ารับบริการที่ไม่เหมาะสม ไม่จำเป็น เพิ่มขึ้นอย่างน่าตระหนก นำไปสู่ภาระงานที่มากล้นของแพทย์ พยาบาลและบุคลากรที่แบกภาระงานอันหนักนี้มาแล้วอย่างต่อเนื่อง ภาระงานที่เพิ่มขึ้นส่งผลกระทบทั้งโดยตรงและโดยอ้อมไปสู่ผู้ป่วยหนักและผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลและเอาใจใส่ ที่จะถูกเจียดเวลาอันมีค่าและจำเป็นของแพทย์ พยาบาล ในการดูแลพวกเขา ไปรับภาระงานที่มากขึ้นโดยปริยาย การไม่ต้องร่วมจ่าย 30 บาท ในชิงระบบ จึงเหมือนกับการ เดินถอยไปข้างหน้า ของระบบหลักประกันสุขภาพไทย เดินเหมือนไม่รู้ทางอย่างรวดเร็ว จากถนนกรวดของระบบสาธารณสุข ลงไปสู่ขอบทางชันและไถลไปตามขอบคูคลองของถนนอย่างว่องไวในช่วงแรก และกำลังจะผจญกับโคลนตมหากไม่สามารถกลับสู่เส้นทางเดิมได้ ความหวือหวา ฮือฮาของนโยบายเพื่อจะลบคำ 30 บาทรักษาทุกโรค โดยการไม่ต้องมีการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายใดๆ ได้ก่อให้เกิดคุณูปการที่สำคัญให้กับระบบคือ บทเรียน การร่วมจ่าย ช่วยธำรงระบบบริการสุขภาพ การไม่ปล่อยให้ภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมดเป็นของรัฐ ซึ่งรัฐก็ได้เงินที่มาจากภาษีของประชาชน มาใช้เป็นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ด้วยการสร้างระบบการร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพ เป็นกลไกสำคัญประการหนึ่งที่มีการดำเนินการอย่างกว้างขวางแม้แต่ในประเทศที่มีฐานะทางการเงินการคลังเข้มแข็ง เช่นบางประเทศมีการร่วมจ่ายตามรายการยา ร่วมจ่ายกรณีใช้ยานอกสิทธิที่กำหนด ร่วมจ่ายกรณีใช้บริการพิเศษที่อยู่นอกสิทธิ ร่วมจ่ายในกรณีที่ไปรับบริการในสถานพยาบาลในระดับที่แตกต่างกัน โดยประเทศส่วนใหญ่ ก็ยกเว้นการร่วมจ่ายไว้สำหรับผู้ยากไร้ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางโรคหรือผู้ที่สังคมควรช่วยเหลือเกื้อกูล ทำไมประเทศที่พัฒนาแล้วจึงยังมีระบบร่วมจ่าย เหตุที่ประเทศต่างๆมีระบบร่วมจ่าย เพราะเขาต่างก็มีประสบการณ์ว่า การมีบริการที่ไม่มีค่าใช้จ่ายใดๆ จะทำให้เกิดการเข้ารับบริการที่ไม่เหมาะสมหรือเกินจำเป็นตามมาในกลุ่มประชากรบางกลุ่ม เมื่อมีการใช้บริการมากขึ้น ย่อมต้องมีการดึงทรัพยากรต่างๆมาใช้มากขึ้น ในเมื่อของฟรีไม่มีในโลก ต้นทุนที่เกิดขึ้นย่อมต้องมีผู้จ่าย ไม่ว่ารัฐหรือสังคม ในกรณีของบริการสุขภาพ บริการที่ไม่เหมาะสม ก่อนที่รัฐจะเป็นผู้ที่ต้องจ่ายเพิ่มหรือหาทรัพยากรมาเพิ่ม ผู้ป่วยหนักหรือผู้มีความจำเป็นด้านสุขภาพคือผู้ได้รับผลกระทบที่สำคัญเป็นอันดับแรก เนื่องจากทรัพยากรที่จำเป็นส่วนหนึ่งจะต้องถูกนำไปใช้ ในประเทศที่รายรับของรัฐจากภาษีมีจำกัด การร่วมจ่ายนอกจากจะช่วยแก้ปัญหาการใช้บริการเกินจำเป็น ยังเป็นส่วนสำคัญในการเพิ่มงบประมาณทางด้านสุขภาพ รวมทั้งสามารถลดภาระทางภาษีของประชาชนโดยรวม สำหรับประเทศที่มีฐานะร่ำรวย มีงบประมาณเพียงพอ การร่วมจ่ายก็นำมาเป็นกลไกในการควบคุมการใช้บริการสุขภาพที่เกินจำเป็น บริการสุขภาพที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในเรื่องประสิทธิผลและความคุ้มทุนของการรักษาพยาบาล ดังนั้นการกำหนดการร่วมจ่ายที่เหมาะสม ยังนำไปสู่การสร้างความเสมอภาคในเชิงระบบ การจ่ายเพิ่มจึงเป็นความจำเป็นสำหรับบริการเสริมหรือบริการที่เกินสิทธิประโยชน์ที่รัฐได้กำหนด เพื่อรัฐจะได้ใช้ทรัพยากรที่มีจำกัด จัดบริการตามสิทธิทีกำหนดให้ได้ครอบคลุมและได้มาตรฐานตามที่วางไว้แก่คนทั้งมวล ด้วยเหตุนี้การกำหนดสิทธิประโยชน์ให้เหมาะสมกับสถานะทางเศรษฐกิจของประเทศ และการกำหนดรายการร่วมจ่ายให้สอดคล้องกับการพัฒนาไปของระบบบริการสุขภาพ ย่อมเป็นเครื่องมือที่จะทำให้ระบบสามารถธำรงอยู่และพัฒนาไปอย่างต่อเนื่อง พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับการร่วมจ่าย การกำหนดให้มีการร่วมจ่ายสามสิบบาทเมื่อเข้ารับการรักษาโรค ตามนโยบาย 30 บาท รักษาทุกโรค ในยุคแรกของระบบหลักประกันสุขภาพ ได้ถูกยกเลิกไปเมือปี 2550 และจนถึงปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดการร่วมจ่ายในลักษณะนี้อีก ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กำหนดมาตรการร่วมจ่ายไว้อย่างชัดเจนในมาตรา 5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยได้กำหนดให้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจกำหนดให้บุคคลที่เข้ารับบริการสาธารณสุขต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราที่กำหนดให้แก่หน่วยบริการในแต่ละครั้งที่เข้ารับบริการ จวบจนปัจจุบัน คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้มีการกำหนดให้บุคคลต้องร่วมจ่ายอยู่หลายกรณี เช่น กรณีการฟอกเลือดในผู้ป่วยไตวาย การเข้ารับบริการในกรณีอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน ในสถานพยาบาลที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งเป็นการร่วมจ่ายรูปแบบหนึ่ง แต่การกำหนดอัตราร่วมจ่ายในลักษณะเพื่อธำรงระบบ ในด้านการใช้บริการที่เหมาะสมและการเพิ่มรายรับแก่สถานพยาบาลอย่างจริงจัง ยังไม่เกิดขึ้นใหม่ ผลก็คือยังมีข้อจำกัดและข้อโต้แย้งในเรื่องการเรียกเก็บค่าบริการส่วนที่เกินสิทธิหรือการชะลอการจัดบริการ ถึงแม้จะอยู่ในสิทธิ แต่เป็นภาระด้านค่าใช้จ่าย ทำให้มีการส่งผู้ป่วยไปรักษาในสานพยาบาลอื่นและมีปัญหาการตามจ่ายค่าบริการ โดยเฉพาะกรณีที่ค่าบริการดังกล่าวมีราคาที่สูง จนมีผลกระทบทางการเงินและภาระทั้งต่อหน่วยบริการที่ประชาชนลงทะเบียนไว้และสถานพยาบาลที่ให้การรักษา การนำเรื่องการร่วมจ่ายมาพิจารณาให้เหมาะสมและสอดคล้องกับระบบบริการสุขภาพ จึงเป็นกุญแจสำคัญซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถืออยู่ และสามารถไขเพื่อเปิดประตูของการจัดระบบหลักประกันสุขภาพ ให้สอดคล้องกับภาวการณ์ทางการเงินการคลังและความก้าวหน้าของระบบการแพทย์การสาธารณสุขไทย พัฒนาการร่วมจ่ายเพื่อความเป็นธรรม แม้ว่ามีการยกเลิกการเก็บ 30 บาทตามโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคไปแล้ว แต่ก็ยังมีการร่วมจ่ายในกลุ่มย่อยบางกลุ่มที่กล่าวมา แต่ในภาพรวมหลายคนอาจเข้าใจว่าไม่มีการร่วมจ่ายใดๆอีกแล้วในระบบหลักประกันสุขภาพ สาเหตุที่พัฒนาการเรื่องการร่วมจ่ายในภาพรวมเกิดชะงักงัน อาจสืบเนื่องมาจากเมื่อปี 2546 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการหารือไปยังคณะกรรมการกฤษฎีกา ในประเด็นของการร่วมจ่าย คณะกรรมการกฤษฎีกาได้ตอบโจทย์ดังกล่าว และมีผู้นำไปอ้างถึงว่าเป็นสาเหตุที่ไม่สามรถจะกำหนดให้มีการร่วมจ่ายได้ แต่เมื่อได้ลองทบทวนและพิจารณาคำตอบตามเรื่องเสร็จที่ 483/2546 กลับได้ความว่า คณะกรรมการกฤษฎีกาได้อธิบายเรื่องดังกล่าวและชี้แนะไว้อย่างชัดเจน พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหลักการและเจตนารมณ์ตามรัฐธรรมนูญที่บัญญัติให้ชนชาวไทยย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานและผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจหน้าที่ในการกำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต การจะกำหนดอัตราร่วมจ่ายให้แตกต่างกันเป็นหลายอัตราหรือแยกประเภทของผู้รับบริการตามฐานะทางเศรษฐกิจของบุคคลนั้น ย่อมขัดแย้งกับหลักการและเจตนารมณ์แห่งบทบัญญัติ ในคำตอบของคณะกรรมการกฤษฎีกาชี้ให้เห็นชัดเจนว่า การกำหนดอัตราร่วมจ่ายต้องไม่กำหนดตามฐานะทางเศรษฐกิจ และแนะนำว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ควรจะกำหนดประเภทและขอบเขตการให้บริการสาธารณสุขที่บุคคลทั่วไปมีสิทธิได้รับ เพื่อที่จะสามารถกำหนดให้ส่วนที่อยู่นอกเหนือประเภทและขอบเขตของการบริการที่เป็นสิทธิ ก็เป็นส่วนที่สามารถพิจารณาให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วมจ่ายได้ การร่วมจ่ายกฎหมายให้กระทำได้ ทำอย่างไรให้เหมาะสมและเป็นจริง 1. ประเด็นแรกที่เป็นจุดเริ่มคือการกำหนดบุคคลที่ไม่ต้องร่วมจ่าย กฎหมายปกป้อง ผู้ยากไร้และบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดไม่ต้องจ่ายค่าบริการ ดังนั้นการกำหนดอัตราร่วมจ่าย ผู้ยากไร้และบุคคลที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดก็จะไม่ต้องจ่าย แต่ใครคือบุคคลอื่นในระบบการร่วมจ่าย ปัจจุบันบุคคลอื่นคือบุคคลในระบบหลักประกันสุขภาพทุกคนเมื่อรัฐมนตรีประกาศยกเลิกการเก็บ 30 บาท ดังนั้นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องเสนอรัฐมนตรีให้ประกาศกำหนดให้ ชัดเจนว่าบุคคลใดที่จะไม่ต้องจ่ายหรือร่วมจ่ายเช่นเดียวกับผู้ยากไร้ เช่น เด็ก คนชรา ผู้พิการ หรืออาสาสมัครสาธารณสุข 2. การร่วมจ่ายสำหรับบุคคลที่ไม่ใช่ผู้ยากไร้หรือบุคคลที่รัฐมนตรีประกาศกำหนดอาจทำได้หลายรูปแบบ แต่คณะกรรมการต้องไม่กำหนดให้มีการร่วมจ่ายแตกต่างกันตามฐานะทางเศรษฐกิจ ซึ่งอาจจะกำหนดในรูปแบบดังนี้ 2.1 การร่วมจ่าย 30 บาท ดังที่เคยมีการดำเนินการในยุคแรก 2.2 หรือจะกำหนดการร่วมจ่าย เฉพาะกรณีที่ไปหน่วยบริการที่ไม่ใช่หน่วยบริการตามบัตร และหากเป็นการส่งต่อ จากหน่วยบริการตามบัตรหรือเครือข่ายของหน่วยบริการตามบัตร หน่วยบริการดังกล่าวเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่กำหนดนี้ อัตราการร่วมจ่าย เช่น 30 บาทที่สถานีอนามัยหรือหน่วยบริการปฐมภูมิ 50 บาทที่โรงพยาบาลชุมชน 100 บาทที่โรงพยาบาลศูนย์และทั่วไป 150 บาทที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย มาตรการนี้นอกจากจะสนับสนุนให้ประชาชนไปรักษาพยาบาลเบื้องต้น ที่หน่วยบริการตามบัตรเพราะจะไม่ต้องร่วมจ่ายตามอัตราดังกล่าว ยังจะเป็นส่วนหนุนเสริมให้โรงพยาบาลใหญ่แยกการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิจากการเป็นโรงพยาบาลรับการส่งต่อ และหากมีการส่งต่อจากหน่วยบริการที่ไม่ใช่หน่วยบริการตามบัตร ก็เป็นหน้าที่ของประชาชนต้องร่วมจ่ายเนื่องจากเป็นการเลือกไปรับบริการที่ไม่ตรงกับขั้นตอนการรับบริการ แต่ก็เป็นทางเลือกที่เขาต้องการ 2.3 การร่วมจ่ายกรณีของบริการ ที่อยู่นอกขอบเขต ของบริการสาธารณสุขที่บุคคลทั่วไปมีสิทธิ ส่วนที่สำคัญของการกำหนดการร่วมจ่ายกรณีนี้ คือการที่ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พิจารณา กำหนดขอบเขตของการให้บริการสาธารณสุข ที่บุคคลทั่วไปมีสิทธิได้รับ อย่างรอบคอบ และให้มีความชัดเจน โดยระบบยังปกป้องค่าใช้จ่ายส่วนที่อยู่ในสิทธิให้เขา ส่วนที่อยู่นอกสิทธิก็เป็นบทบาทของแต่ละหน่วยบริการจะกำหนดอัตราร่วมจ่ายในส่วนที่เกินสิทธิแก่ประชาชนทุกกลุ่มอย่างเสมอกัน อย่างไรก็ตามการพัฒนาระบบการร่วมจ่ายยังคงต้องการการพัฒนา ต้องการการรับฟังความเห็นอย่างกว้างขวาง ซึ่งกลไกการรับฟังความเห็นในระบบหลักประกันสุขภาพ ก็ได้มีการกำหนดไว้แล้ว เรื่องของการร่วมจ่ายซึ่งเป็นเรื่องที่ทั้งผู้รับบริการและผู้ให้บริการมีส่วนได้เสีย จึงเป็นทั้งเรื่องที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพจะได้แสวงหาองค์ความรู้และวิชาการจัดทำข้อเสนอให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งยังเป็นจุดร่วมที่จะนำคณะกรรมการเข้าสู่กระบวนการรับฟังอย่างจริงจัง โดยมีเรื่องการร่วมจ่ายเป็นประเด็นสำคัญ

  • ง่ายจะตายครับ

    เก็บเงินเต็มจำนวนในโรคอบายมุขก่อน เช่นโรคที่เกิดจาก บุหรี่และเหล้า พวก COPD, esophageal varices from alcoholic cirrhosis, พวกนี้เสียเงิน 40% ของงบรักษาโดยใช่เหตุ

    เรื่องความเท่าเทียมกันในการรักษา ต้องดูด้วยว่า”สมควรรักษามั้ย” ในเมื่อรณรงค์ในการเลิกเหล้าบุหรี่ล้มเหลว ก็ใช้การบังคับจะดีกว่า คนสูบบุหรี่ หรือโรคที่เกิดจากบุหรี่ไม่มีสิทธิใช้รักษาฟรี รับรอง พวกสัตว์นรกพวกนี้จะเลิกบุหรี่กันไปเอง

    ปัญหาทุกวันนี้คือ คนไทยมันเลวมากขึ้นทุกวัน อยากได้แต่ไม่อยากให้ รู้จักแต่สิทธิแต่ไม่รู้จักหน้าที่ มาถึงรพ. ก็จะเอายาฟรี แต่ไม่ดูแลตัวเอง เอางบประมาณไปตำน้ำพริกละลายแม่น้ำเปล่าๆ ผมเห็นว่าควรเก็บเงินในโรคที่ควรเก็บ โดยไม่ต้องคำนึงถึงรายได้ครับ เพราะจะได้ถัวเฉลี่ยงบประมาณที่ได้ แล้วใช้ไปกับการเสียงบจากการที่คนไข้ชอบทำตัวเอง (ดื่มเหล้า สูบบุหรี่)

    อีกอย่างครับ ปล่อยให้สาธารณสุขล่มไปเลยก็ดี ประชาชนจะได้รู้ว่า การที่อยากจะรักษาฟรี(รู้แต่สิทธิ) แต่ไม่ดูแลสุขภาพตนเอง(ไม่รู้จักหน้าที่) นั้นทำให้ชาติล่มสลายเร็วขึ้น

    • Pavisit

      เห็นด้วยครับ ตอบได้ดีที่เดียว

    • tawan

      1 แล้วถ้าคนไข้บอกไม่มีตังค์รักษาโรคนี้ล่ะครับ จะทำยังไงครับ ปล่อยให้ตายได้เหรอครับ ผมว่าพูดง่ายแต่ทำยากครับ
      2 ถ้าคนไข้มีตังค์ แต่บอกให้หมอวินิจฉัยเป็นโรคอื่นจะได้ไม่ต้องจ่าย หรือโวยวายว่าหมอวินิจฉัยมั่ว ไม่ได้เป็นโรคที่เกิดจากสิ่งอบายมุขสักหน่อย จะทำยังไงครับ ไม่รักษาปล่อยเค้าตายเหรอครับ

    • gto

      สิ่งอบายมุขที่ว่าไม่ใช่คนเสพอย่างเดียวที่เป็นนะครับ คนอยู่ใกล้ ก้เป็นได้เช่นบุหรี่ แบบนี้คนที่ไม่ได้สูบจะผิดไหม

  • Idusit

    สปสช. เปรียบเช่นคนตาบอดถือโคมไฟส่องทาง บางคนก็บอกว่าถือโคมเพื่อส่องทางให้คนอื่น
    บางคนก็บอกถือโคมป้องกันคนอื่นมาชนตัวเอง แต่ที่จริงที่สุด คนตาบอดไม่รู้ว่าโคมไฟนั้นมันอับแสงหรือไม่มีแสง
    ไฟสว่างหรือยัง บางที สปสช. ต้องขอบคุณหน่วยบริการที่สะท้อนความจริงอีกด้าน เพื่อพัฒนาระบบที่เป็นธรรมและ
    ยั่งยืน อยากเห็นทุกฝ่ายปรองดอง ร่วมแก้ปัญหาต่อไป อาจารย์เก่งทุกคน เชือว่าสิ่งดีจะเกิดแน่นอน ครับ

  • Idusit

    สปสช. เปรียบเช่นคนตาบอดถือโคมไฟส่องทาง บางคนก็บอกว่าถือโคมเพื่อส่องทางให้คนอื่น
    บางคนก็บอกถือโคมป้องกันคนอื่นมาชนตัวเอง แต่ที่จริงที่สุด คนตาบอดไม่รู้ว่าโคมไฟนั้นมันอับแสงหรือไม่มีแสง
    ไฟสว่างหรือยัง บางที สปสช. ต้องขอบคุณหน่วยบริการที่สะท้อนความจริงอีกด้าน เพื่อพัฒนาระบบที่เป็นธรรมและ
    ยั่งยืน อยากเห็นทุกฝ่ายปรองดอง ร่วมแก้ปัญหาต่อไป อาจารย์เก่งทุกคน เชือว่าสิ่งดีจะเกิดแน่นอน ครับ

  • Adisak

    ขอบคุณสำหรับแนวคิดและมุมมองดีๆของอาจารย์สุธรรม

  • คนแว่ะมา

    โรงพยาบาลรัฐต้องแสวงหากำไรหรือไม่ครับ แล้วทำไมประชาชนทั่วไปถึงไม่มีสิทธิได้รับสวัสดิการในเรื่องรักษาพยาบาลฟรีจากโรงพยาบาลของรัฐ

    • ดูดี

      เรื่องนี้ไม่มีอะไรมากแค่เรื่องค่าตอบแทน ถ้าบุคลากรได้เงินเท่าเอกชนคงไม่มีใครออกมาบ่นเป็นแน่แท้

      • sakuya

        เข้าใจคำว่าระบบมั้ยค่ะ มองภาพใหญ่เป้นมั้ยก่อนวิจาร ถ้าอ่านไม่เข้าใจประเด้น ควรใช้เป้นประโยคคำถามดีก่าค่ะ เพราะมันแสดงถึงวิสัยทัศและการเปิดใจรับฟังความเห็นคนอื่นของตัวคุณได้ดีก่า เข้าใจได้ว่าคุนคงไม่ได้อยุ่ในระบบนี้ อาจไม่รุ้ถึงความลำบากของคนในระบบ ลองเป็นจิตอาสาช่วยรพ. ดุดีมั้ยค่ะ จะได้มองสิ่งที่อาจานสื่อได้มากขึ้น ความคิดแค่เล่นสนุกของคุนมันน่ารังเกียจในการแสดงความเห้นบนบทความที่ดีเช่นนี้ค่ะ

  • Rochana Intapura

    เถียงกันมากี่ร้อยปี ก็พวกท่าน มาแก้ปัญหาปลายมือ มีงบประมาณ มีเงิน มีที่ดิน คิดแต่ก่อสร้าง ร.พ ไว้ตั้งรับรักษาคนไข้ มีเท่าไรก็ไม่พอ มี Project มากมายที่จะต้องทำให้ถึงประชาชน ก่อนอื่นเลยต้องให้การศึกษา การสุขศึกษา โภชนาหาร การสาธารณสุขของประเทศไทยครวจะมีกฏหมายคุ้มครองความปลอดภัยของประชาชน งบประมาณก็หายไปเสียครึ่งก่อน Project จะไปถึง เห็นใจหมอ-พยาบาลต่างจังหวัดมีน้อย เครื่องไม้ เครื่องมือก็ไม่ทันสมัย แต่ความรู้มีมาก เปิด class สอนประชาชน ได้ทุกวันๆละครึ่งชั่วโมง แจกแต่ brochure อย่างเดียวไม่พอต้องสอนและอธิบาย มีนักวิชาการมากมายทั้งแพทย์และพยาบาลที่จะต้องทำงานร่วมกัน แก้ปัญหา สาธารณสุขจังหวัดก็ต้องออกทำงานไปให้ความรู้แก่เด็กนักเรียนตามโรงเรียนต่าง เท่าที่เห็นมา มีการประชุมสัมนาวิชาการให้เจ้าหน้าที่ แต่ จ.น.ท ไม่ได้นำไปทำให้เกิดประโยชน์ ใคร่จะขอแนะนำการจัดให้งบประมาณต้องให้ตามผลงาน ของแต่ละหน่วยงาน จ.น.ท.ที่ไม่ทำงาน ไม่มีผลงาน ไม่มีมนุษยสัมพันธ์ ครวจะพิจารราให้เป็นตัวอย่าง เพราะพวกเขาได้รับเงินเดือนจากภาษีราษฏร ครวจะให้บริการที่ดีกว่านี้.

  • วิจารตราด

    ยกเลิกระบบสัมปทานน้ำมัน จัดเก็บผลประโยชน์ได้เต็มเม็ดเติมหน่วย เอามาเป็นสวัสดิการรักษาพยาบาลเท่าเทียมทุกสิทธิ….เงินดือนหมอแยกเฉพาะพร้อมสวัสดิการ..งบก่อสร้าง ผลิตหมอ แยกออกจากกัน ทำงานเชิงรุก เพราะถ้าทำแบบปัจจุบัน สร้างโรงพยาบาลผลิตหมอออกมาอีกเท่าไหร่ก็ไม่พอ….ปฎิรูป อย..ปฎิรูป รพสต…ยกระดับ อสม ตรวจสอบจับเตือน ผู้ผลิตอาหาร จำหน่าย อาหารที่ก่อให้เกิดอันตรายมีสารปนเปื้อน ลงโทษเด็ดขาด ปรับแพงๆเอาเงินเข้าหน่วยงาน…ให้การศึกษาการบริโภคอาหารที่ถูกต้อง…สินค้าที่อันตรายลงโทษรุนแรง..ห้ามจำหน่ายไม่เอื้อนายทุน….ทุกวันนี้สารเคมีสารกันบูดเต็มตลาด….น้ำมันทอดซ้ำซากเพียบ…โฟมบรรจุอาหารร้อน..เกลื่อนตลาด..อาหารต้องมีน้ำแข็งแช่หรือมีตู้แช่ ก็ไม่มี…อาหารมี อย บ้างไม่มีบ้าง วันหมดอายุก็ไม่มี มีคนกินท้องเสีย..เบื่อเมา จนต้องจ่ายเยียวยาไปก็มี…สารพัดเกิดจากเจ้าหน้าที่รับผิดชอบไม่ทำงาน…บอกก็แล้วร้องเรียนก็แล้ว..จนเบื่อกันไปข้างนึ่งและ…บทลงโทษก็เบาปรับก็น้อย ขายไปจ่ายค่าปรับไปก็ยังมีกำไร…เพลินไปเลย..ค่าปรับก็ปรับแบบกลัวผู้ผลิตจะไม่ละเมิด…เพราะปรับแพงเดี๋ยวเค้าไม่ละเมิดจะขาดรายได้หรืออย่างไร..ค่าปรับไปอิงแบบตำรวจไม่ได้ผล…ควรกำหนดตายตัวไปเลย..เช่นโฆษณาเกินจริงปรับ 1 แสนบาท..ไม่ควรใช้คำว่าไม่เกิน 1 แสนบาทคือปรับเท่าไหร่ก็ได้ ผู้ละเมิดยัดใต้โต๊ะก็จ่ายแค่ไม่กี่บาท..การละเมิดก็ไม่จบสิ้น…ค่าปรับต้องให้คนละเมิดคิดมากๆหน่อยว่าถ้าโดนจับแล้วไม่คุ้มขาดทุนมากมายอาจจะล้มละลาย…เป็นต้นเพื่อให้เกิดความเกรงกลัวไม่กล้าทำ….

  • นิวัฒน์

    มีบางโรงพยาบาลที่เขามีกำไร น่าจะลองเข้าไปศึกษาดูงานว่าเขาทำกันอย่างไร ส่วนโรงพยาบาลที่ขาดทุนก็อยากให้เข้าไปดูว่าเงินที่จ่ายส่วนใหญ่หมดไปกับอะไร

  • สุจิตรา เด่นสถาพร

    เป็นภูมิแพ้ กินยาแก้แพ้(กินฟรีเพราะเบิกได้) เปลี่ยนไปเต้นแอร์โรบิค ไม่ต้องกินยาแก้แพ้แล้วคะ
    เป็นตัวอย่างว่าคนไทยรอกินยา เพราะไม่ต้องจ่ายเงิน เอายามาทิ้งๆขว้าง เพราะไม่ต้องจ่ายเงิน

ข่าวในประเด็น

อ่านข่าวในประเด็นทั้งหมด »

เครือข่ายสังคม