เลขาสปสช.รณรงค์ล้างไตทางช่องท้อง อ้างงานวิจัยตปท.ติดเชื้อต่ำ – พญ.ประชุมพร ประธานสพศท.โต้ให้ข้อมูลไม่ครบ เสี่ยงสูง

4 มีนาคม 2012

นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

จากข่าวแจกสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อวันที่ 2 มีนาคม 2555 นายแพทย์วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) กล่าวว่า การบริหารจัดการกองทุนโรคไต ในปีงบประมาณ 2555 ได้ครอบคลุมการให้บริการบำบัดทดแทนไตทุกประเภท ได้แก่การล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และการให้ยากดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายไต รวมถึงการพัฒนาระบบทั้งในด้านการพัฒนาวิชาการ และกำลังคนเพื่อรองรับการให้บริการ สำหรับปีงบประมาณ 2555 เป็นการดำเนินงานต่อเนื่องจากปีที่ผ่านโดยหน่วยบริการ/ สถานบริการที่เข้าร่วมให้บริการบำบัดทดแทนไต เบิกจ่ายชดเชยค่าบริการจากกองทุนโรคไตวายได้

นายแพทย์วินัยกล่าวว่า นโยบายสำคัญสิทธิประโยชน์โรคไตวายเรื้อรังนั้น สปสช.เน้นวิธีการล้างไตทางช่องท้องนั้น เป็นวิธีการที่ปลอดภัย โดยเฉพาะกับผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยโรคหัวใจ และยังเป็นวิธีที่ช่วยรักษาสภาพการทำงานของไตได้นานอีกด้วย และยังเป็นวิธีการที่สะดวกที่สุดผู้ป่วยทำเองได้ ภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิดของโรงพยาบาล ไม่ต้องมารอคิวฟอกเลือดที่โรงพยาบาล เหมาะสมกับสภาพปัจจุบันของระบบสาธารณสุขไทย ที่ผู้ให้บริการมีน้อยกว่าผู้รับบริการ

จากผลการศึกษาทางวิชาการพบว่า อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ในผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องมีอัตราใกล้เคียงกับต่างประเทศ คือมีอัตราการรอดชีวิตในปีที่1 และปีที่ 3 เท่ากับ 80 และ 55 ตามลำดับ โดยการศึกษาในต่างประเทศพบว่า ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องมีอัตราการรอดชีวิตปีที่ 1 และปีที่ 3 เท่ากับร้อยละ 70-95 และ 46-88 ตามลำดับ

สำหรับอัตราการติดเชื้อทางช่องท้องพบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อเท่ากับ 0.47 ครั้งต่อปี ซึ่งใกล้เคียงกับผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องในต่างประเทศ เช่น สกอตแลนด์ เท่ากับ 0.42 ครั้งต่อปี นิวซีแลนด์ เท่ากับ 0.60 ครั้งต่อปี ออสเตรเลีย 0.62 ครั้งต่อปี ญี่ปุ่น 0.22 ครั้งต่อปี และ ประเทศสเปนเท่ากับ 0.38 ครั้ง ต่อปี

ส่วนการศึกษาทางมิติทางสังคมพบว่า คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้อง มีคุณภาพที่ดีทางด้านกำลังใจ, สุขภาพจิต, สุขภาพกาย, การเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม และเมื่อเทียบกับต่างประเทศแล้วพบว่า ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องชาวไทย มีคุณภาพชีวิตไม่ต่างจากต่างประเทศ

นอกจากนี้การรักษาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดคือการปลูกถ่ายไต ซึ่งสปสช.ได้ให้ความสำคัญและคุ้มครองค่าใช้จ่ายทั้งหมด แต่ประเทศไทยยังมีข้อจำกัดในเรื่องการบริจาคอวัยวะ ซึ่งมีไม่เพียงต่อผู้ป่วยที่รอรับบริจาคอวัยวะ โดยแนวทางการพัฒนาระบบบริการทดแทนไต ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น จะให้ดำเนินการบริการทดแทนไต ควบคู่กับการป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะไตวาย รวมทั้งพัฒนาระบบบริการทดแทนไตให้มีมากเพียงพอ ได้มาตรฐาน เป็นธรรมในการเข้าถึง รวมถึงการรณรงค์และสร้างทัศนคติที่ดีต่อการบริจาคอวัยวะโดย สปสช. ได้เป็นภาคีร่วมกับองค์กรต่างๆ ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข มูลนิธิโรคไตแห่งประเทศไทย ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย และชมรมเพื่อนโรคไตแห่งประเทศไทย โดยจะส่งเสริมสนับสนุนให้ผู้ป่วย องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และสังคม มีส่วนร่วมการดูแล ดำเนินการเพื่อสร้างเสริมสุขภาพและคุณภาพชีวิต

เลขาธิการสปสช.กล่าวว่า สำหรับผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถได้รับบริการทดแทนไต ทุกประเภทโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ซึ่งดำเนินการตามนโยบายส่งเสริมการล้างไตช่องท้อง (CAPD First policy ) ยกเว้นผู้ป่วยที่ทำการฟอกเลือดรายเก่า ที่เป็นโรคไตวายก่อนที่ระบบหลักประกันสุขภาพจะให้ความคุ้มครอง และไม่สมัครใจทำล้างไตผ่านช่องท้องจะต้องร่วมจ่าย 1 ใน 3 ของค่าบริการฟอกเลือด ซึ่งไม่เกิน 500 บาท

ขณะที่ผู้ป่วยที่ทำการฟอกเลือดรายใหม่ แต่ไม่สมัครใจทำการล้างไตผ่านช่องท้อง จะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการฟอกเลือดเอง ปัจจุบันผู้ป่วยที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ได้รับบริการทดแทนไตมีประมาณ 19,000 คน แบ่งเป็น เป็นการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) ประมาณ 9,600 คน เป็นการฟอกเลือด(HD) ประมาณ 9,300 คน และต้องให้ยากดภูมิหลังผ่าตัดปลูกถ่ายไตประมาณ 800 คน

อย่างไรก็ตาม สำหรับงบประมาณที่ใช้ในปี 2551 ประมาณ 160 ล้านบาท, ปี 2552 ประมาณ 1,488 ล้านบาท,ปี 2553 ประมาณ 2,704 ล้านบาท และปี 2554 ประมาณ 3,226 ล้านบาท และในปี 2555 สปสช. ตั้งงบไว้ 3,857 ล้านบาท เน้นการให้บริการปลูกถ่ายไตและการล้างไตทางช่องท้อง ในระหว่างรอรับบริจาคควบคู่ไปกับการป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

ศ.นพ.ดุสิต ล้ำเลิศกุล นายกสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยกล่าวว่า โรคไตวายเรื้อรังเป็นโรคร้ายที่บั่นทอนคุณภาพชีวิต และส่งผลกระทบต่อสภาพเศรษฐกิจของไทย ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในอดีต ยังขาดการคุ้มครองดูแลในด้านการรักษาพยาบาลจากภาครัฐอย่างครอบคลุม ทำให้ผู้ป่วยต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาที่สูงมาก ซึ่งสำหรับผู้ยากไร้ มีรายได้น้อย แล้วมักจะเสียชีวิตเสียก่อนเวลาอันควรเพราะไม่มีเงินรักษา ซึ่งหากปล่อยให้สถานการณ์เป็นเช่นนี้ต่อไป จะเป็นการสูญเสียทั้งทรัพยากรคน และเงินอย่างมหาศาล จึงเป็นปัญหาสาธารณสุข ที่บุคลากรทางแพทย์และผู้เกี่ยวข้องต้องให้ความสำคัญ และร่วมกันแก้ไขอย่างเร่งด่วน

ปัจจุบันปัญหาประชากรป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง ไม่ได้เป็นปัญหาเฉพาะไทยเท่านั้น แต่ใน 46 ประเทศทั่วโลกที่พัฒนาแล้วทั้งในยุโรปและสหรัฐอเมริกา ต่างให้ความสำคัญกับปัญหาของโรคนี้ที่คุกคามคุณภาพชีวิตของประชากร สำหรับประเทศกำลังพัฒนาในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ อาจกล่าวได้ว่า ไทยเป็นประเทศแรกที่มีบทบาท สำคัญในการปลุกกระแสให้ผู้ที่เกี่ยวข้องในทุกระดับ ได้เล็งเห็นความสำคัญของโรคไตเรื้อรังโรคร้ายที่คร่าชีวิตคนในแต่ละปีไปเป็นจำนวนมาก

ทางด้าน พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปแห่งประเทศไทย (สพศท.) ได้มีความเห็นแย้งว่าจากกรณีที่เลขา สปสช.แถลงข่าวว่าตั้งเป้ารณรงค์ให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เลือกใช้วิธีล้างไตทางช่องท้องพร้อมทั้งให้เหตุผลว่าผู้ป่วยทำได้เองที่บ้าน เหมาะสมกับสภาพขาดแคลนแพทย์ ต่อเรื่องนี้ทางกลุ่ม สพศท.รู้สึกเป็นห่วงผู้ป่วยที่อาจจะได้ข้อมูลไม่ครบ ทำให้เข้าใจผิด เพราะทางเลขา สปสช. ไม่ได้บอกด้วยว่าวิธีดังกล่าวมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อช่องท้องสูงมาก ถ้าไม่รักษาความสะอาดของตัวคนไข้และที่อยู่อาศัยอย่างเข้มข้น มิฉะนั้นก็จะติดเชื้อในช่องท้องจนเสียชีวิต

“ที่ผ่านมามีผู้ที่ตายไปถึง 30% ระหว่างล้างไตทางหน้าท้อง จากการติดเชื้อดังกล่าว การเลือกล้างไตแบบไหนควรเป็นไปตามที่หมอผู้รักษาจะพิจารณาให้เหมาะสมกับคนไข้คนนั้น เพราะต้องคำนึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องอื่นๆอีก อาทิ หมอต้องรู้ว่าคนไข้รายนี้ สภาพครอบครัวเป็นอย่างไร อยู่กันกี่คน มีคนช่วยดูแลไหม ต้องเป็นคนรักความสะอาด มีวินัย เพราะการรักษาความสะอาดสำคัญที่สุด บ้านต้องให้สะอาดปลอดเชื้อ ต้องส่งทีมงานไปเยี่ยมบ้านคนไข้ก่อน ไปดูว่าสภาพบ้านเป็นอย่างไร หากตัดสินใจว่าต้องล้างไตทางช่องท้อง ต้องกันพื้นที่พิเศษให้คนไข้ ไม่ใช่การเชิญชวนแบบนี้ เพราะโอกาสติดเชื้อสูง ต้องให้ข้อมูลให้ครบ ถ้าชาวบ้านไม่เข้าใจก็จะไม่รอด

พญ.ประชุมพรกล่าวต่อว่าดังนั้นมีความเห็นว่าไม่ควรมีการรณรงค์เช่นนี้ เพราะเหมือนโฆษณาเรียกลูกค้า โดยบอกแต่ข้อดีจนดูดีเกินจริง จนน่าจะเข้าข่ายต้องตรวจสอบจริยธรรมโดยแพทยสภา และที่ผ่านมาเลขาสปสช.กำลังถูกตั้งกรรมการสอบเรื่อง”เงินทอน” จากการซื้อน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง ผ่านองค์การเภสัช และนำไปเที่ยวต่างประเทศ ที่ ส.ต.ง.ชี้มูล ซึ่งเรื่องนี้ยังไม่จบ ดังนั้นสิ่งที่ควรทำคือการรณรงค์ป้องกันไตวายให้เข้มข้นจะดีกว่ามาก

  • Drchurchoo

    http://kdf.nhso.go.th/CAPD/monitor_capd1.ph
    จากรายงานกองทุนโรคไตของสปสช.พบว่าผู้ป่วยเสียชีวิตสะสมถึง 31.20%
    ในขณะที่ผู้ป่วยรายใหม่เฉลี่ยเพิ่มขึ้น 480 รายต่อเดือนในระหว่าง ตค.54-มค.55 แต่. อัตราตายในปี2555 พบว่าเพิ่มเป็น 45%

    จากhttp://kdf.nhso.go.th/CAPD/index.php

    พบว่า สปสช.ได้กำหนดให้ผป.ใหม่ทุกคนต้องเริ่มโดยการล้างไตทางหน้าท้อง และถ้าจะต้องเปลี่ยนมาเป็นการทำ HD (Hemodiakysis) จะต้องได้รับอนุมัติจากคณะกรรมการของสปสช.ระดับจังหวัดเท่านั้น
    นอกจากนี้สปสช.ยังซื้อน้ำยาล้างไตและอุปกรณ์ต่างๆผ่านองค์การเภสัชกรรมโดยตร งเท่านั้น
    และถ้าอัตราตายของผู้ป่วยที่ทำPD คือล้างไตผ่านทางหน้าท้องนี้ตายไปในอัตรที่สูงขึ้นทุกปี ก็นับได้ว่าสปสช.ประสบความสำเร็จในการทำให้ประเทศไทยมีจำนวนผู้ป่วยไตวายลดล งได้อย่างรวดเร็วปีละมากกว่า 30%

    คำถามก็คือ ผู้ป่วยทุกคนนั้นจะไม่ได้รับการ “สั่งการรักษา”โดยแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยโดยตรง แต่ต้องรักษาตาม “โปรแกรมที่สปสช.กำหนด” ไม่ว่าผู้ป่วยนั้นสมควรจะได้รับการรักษาที่เหมาะสมที่สุดอย่างไร ใช่หรือไม่ ?
    และเป็นการเหมาะสมแล้วหรือ?
    และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไตก็ต้องยอมรับและยอมทำตามที่สปสช.กำหนด โดยเห็นแก่ “การประหยัดงบประมาณ” โดยมิได้คำนึงถึงชีวิตมนุษย์ใช่หรือไม่ ?

    ก็คงมีคำถามว่า สปสช.และสมาคมแพทย์โรคไต ได้ใช้ “หัวใจของความเป็นมนุษย์” ในการกำหนดวิธีการรักษาผู้ป่วยโรคไตวายระยะสุดท้ายแบบที่กำหนดไว้เช่นนี้หรื อ?

  • Drchurchoo

    ข้างล่างนี้ เป็นข้อความที่อาจารย์นพ.ดำรัส โรจนเสถียร ได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับข่าวนี้ และได้อนุญาตให้นำมาเผยแพร่แก่
    สาธารณชนได้ โดยไม่เกรงว่าจะถูกฟ้องร้อง เนื่องจากสิ่งที่อาจราย์พูดนี้ เป็นเรื่องจริง และอาจารย์ขอท้าไป Debate เรื่องนี้กับเลขาธิการสปสช. หรือนายกสมาคมโรคไต และใครก็ได้ที่เห็นว่าสิ่งที่อาจารย์พูดนั้นไม่จริงหรือไม่น่าเชื่อถือ

    คุณหมอครับ

    ผมอ่านแล้วดีใจแทนผู้ป่วยไตวายที่มีหมอดีๆอย่างหมอประชุมพร ประธาน สพศท ออกมาชี้ให้เห็นว่า สปสช ให้ข้อมูลที่ไม่เป็นจริง แก่สาธารณะ และหมอดุสิต
    นายกสมาคมแพทย์โรคไตให้แต่ความเป็นห่วง(แกไม่อยากแยกตัวไปยืนข้างหมอประชุมพร เดี๋ยวการเบิกเงินค่าทำ Hemoที่ได้จาก สปสช เดือนละราวๆ 5
    ล้านบาทเพราะแกดูแลศูนย์ไตที่ภาคเหนืออยู่ 16 แห่ง แกมีรายได้ที่หักค่าใช้จ่ายแต่ยังไม่หักภาษี เดือนละไม่มากเท่าไหร่ แค่ออกรถ Mercedes Benz ได้เดือนละคัน) แต่ผมว่าท่านแสดงละครได้ไม่สมบทบาทนายกสมาคมแพทย์โรคไตที่ต้องยึดมาตรฐานวิชาชีพแล้วให้ความเห็นตามน้ันแบบที่นักวิชาการไม่ควรตอบแบบน่อมแน้มอย่างนั้น

    ผมอ่านข้อความที่ท่านท่านเลขาฯ สปสช ที่ชื่อนายแพทย์วินัย ซึ่งอดีตเป็นศัลยแพทย์ทั่วไป หาใช่ศัลยแพทย์ทั่วไปที่เป็นผู้ชำนาญทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ด้วย นายแพทย์วินัยคงพอจะรู้ตัวแล้วว่าหนทางข้างหน้าชักจะใกล้ที่สุดแล้ว จึงหันไปพึ่งวิชาเดิมๆที่แพทย์มักจะใช้แก้ตัวเมื่อทำไม่ค่อยจะถูกต้องในวิชาชีพ นั่นก็คือ การนำตัวเลขต่างๆจากหลากหลายประเทศมากล่าวอ้างว่า สปสช นั้นได้ดำเนินการมายาวนานอย่างถูกต้องแล้ว

    ในฐานะผู้ชำนาญตัวจริงและเป็นผู้ดำเนินการและเป็นผู้ที่สนับสนุนการรักษาระบบทดแทนตั้งแต่ Dialysis ทั้งสองวิธีจนถึง Transplantation พร้อมทั้งนำ Technology มาสู่ประเทศไทยตั้งแต่ปี 1990 ผมเพียงเตือนให้ท่านรู้ตัวท่านเอง ว่าท่านเป็นใคร ทำหน้าที่อะไร ที่ สปสช และอยากให้ท่านมองดูกระจกเงา แล้วถามตัวท่านเองว่า ท่านมีวุฒิภาวะเหมาะสมในการบอกสังคมทั่วไปไหมว่า ผู้ป่วยไตวายที่ท่านเอาเขามาล้างไตทางช่องท้องนั้น ท่านทำถูกต้อง ท่านทำได้มาตรฐานที่โลกเขายอมรับได้แล้วจริงๆหรือ? ท่านตอบแบบมั่วๆไปหรือเปล่า สื่อไปถามคุณหมอดุสิต นายกสมาคมแพทย์โรคไตดูได้ว่า ในฐานะผู้ที่น่าจะให้คำตอบแทนแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการักษาผู้ป่วยไตวายนั้น หมอดุสิตกล้ายืนยันว่าคุณหมอวินัยพูดนั้น ถูกต้อง และเป็นที่รับได้ว่า เป็นไปตามมาตรฐานการรักษาโรคไต ระบบทดแทนด้วยวิธี Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis ที่ทั่วโลกเขาทำกันมานานหลายสิบปีแล้ว ถ้าคุณหมอดุสิต ตอบยังไม่ชัดอีกละก็…………..มาถามหมอ ดำรัส โรจนเสถียร คนนี้แหละตัวจริงได้ทันทีเลย ผมจะตอบทุกคำถามให้สังคมรู้ทั้งหมด ผมไม่เคยพูดเท็จเรื่องการรักษาผู้ป่วย ที่หลายปีมาแล้ว สองคนในผู้ป่วยเหล่านั้น คือพ่อและแม่ของผม ปัจจุบันพี่สาวผมยังฟอกเลือดอยู่ที่ รพ.เดชาใช้สิทธิ์ข้าราชการบำนาญ ไม่มีการลัดคิวหรือต่อยอดอะไรเป็นพิเศษและผมไม่เคยไปเยี่ยมพี่สาวในระหว่างที่เธอทำการฟอกเลือดอยู่เลยแม้แต่ครั้งเดียว พี่ผมฟอกมานานหลายๆปีแล้ว เมื่อตรุษจีนนี้ยังมาแจกอั่งเปาให้ลูกหลานเหลนอยู่เลย ในขณะที่พ่อ แม่ พี่ชาย และน้องชาย ผมเสียชีวิตด้วยโรคไตไปหมดนานแล้ว ผมไม่พูดเท็จหรอกครับ ผมไม่มีอคติต่อใครๆที่มีส่วนในการรักษาผู้ป่วยหรอก ผมชื่นชมครับ ผมไม่มี Conflict of Interest ทั้งๆที่ผมมีทั้งโรงพยาบาลและบริษัทจำหน่ายอุปกรณ์การแพทย์และยาที่ใช้ในวงการโรคไต ผมยังช่วยลดค่าใช้จ่ายให้ สปสช ปีละหลายล้านบาทด้วยการจำหน่ายสินค้าให้ราคาไม่แพง ถามคุณหมอประทีปได้นะครับ ผมพูดเพื่อให้ สปสช ทำในสิ่งที่ควรต้องทำเพราะ สปสช ยังไม่ได้ทำพอเหมาะเลย ผมจะไม่ละเว้นหาก สปสช ยังไม่แสดงเจตนาที่จะทำให้มีมาตรฐาน ผมไม่ได้ขอมากเกินที่เป็นไปได้จริงนะครับ ผมขอให้คนไทยทั้งประเทศได้สิทธิตามควรที่ระบุในรัฐธรรมนูญเท่าเทียมกัน ฟังผมเถอะครับ ผมอายุจะ 70 แล้ว หมอรุ่นหลังจะได้ดูและทำตามได้ ถ้าเชื่อว่า ผมได้ทำหน้าที่หมอโรคไตแก่ๆคนหนึ่ง ที่เคยเป็นครูที่โรงพยาบาล ศิริราช ระหว่างปี 2511-2518

    ต่อจากนี้ไป ผมจะใช้ชีวิตที่ผมยังมีบุญเก่าอยู่นี้ ช่วยทำความจริงให้ปรากฏ ทำประโยชน์ให้คนไทยโดยเฉพาะผู้ป่วยไตวายซึ่งในอดีตนั้น มีเงินรักษาแล้วก็หมดเงิน สุดท้ายก็ตาย ไม่มีเงินเข้าไม่ถึงการรักษาก็ไม่ได้รับการรักษา สุดท้ายก็ตายเหมือนกัน วันนี้เรามี สปสช ที่จะช่วยประชาชนชาวไทยให้อยู่รอดปลอดภัยด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัยแล้ว ผมทราบว่า คนฉลาดๆใน สปสช ทราบแล้วว่าต้องใช้เงินแค่ใดจึงพอเพียง ไม่ต้องใช้เงินเกินสมควร มาช่วยกันคนละแรงเถอะ ให้คนในบ้านของเราอยู่ เติบโต อย่างมีสุขภาวะที่ดี ด้วยมาตรฐานสาธารณสุขที่ สปสช ได้เวลาที่ต้องกำหนดให้ประเทศไทยแล้วนะครับ ผมช่วยด้วยกายและใจนะครับ

    นายแพทย์ ดำรัส โรจนเสถียร ศท, ศย.

    หมายเหตุ: ผมอนุญาตให้ส่งต่อไปให้ผู้สนใจได้ทุกท่าน และไม่ปิดบังชื่อและสกุล ผมขอรับผิดที่อาจจะเกิดขึ้นไม่ว่ากรณีละเมิดหรือดูหมิ่นผู้ใดที่ผมเอ่ยนาม

  • Drchurchoo

    แพทย์โรคไตม.ขอนแก่นชี้ล้างไตช่องท้องเพิ่มคุณภาพชีวิต แม้ติดเชื้อแต่รักษาได้

    แจงฮ่องกง สิงคโปร์ล้วนส่งเสริมล้างไตช่องท้อง

    แพทย์โรคไต ?รพ.ศรีนครินทร์? ย้ำล้างไตผ่านทางหน้าช่องท้องเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยมากกว่าฟอกเลือด ฮ่องกง สิงคโปร์ และอีกหลายประเทศต่างก็ใช้วิธีนี้ ชี้ติดเชื้อจากการล้างไตทางหน้าช่องท้องรักษาได้ง่าย แต่หากติดเชื้อจากการฟอกเลือดเสี่ยงอันตรายสูง ด้านสปสช. อำนวยความสะดวกผู้ป่วยโรคไตให้ไปรษณีย์จัดส่งน้ำยาล้างไตถึงบ้าน

    รศ.นพ.ทวี ศิริวงศ์ หัวหน้าสาขาวิชาโรคไต ศูนย์บริการโรคไต โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น กล่าวว่า คาดว่าทั่วประเทศจะมีผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ต้องบำบัดทดแทนไตประมาณ 11,000 ราย และมีแนวโน้มว่าภายใน 5 ปี คาดว่าจะมีผู้ป่วยประมาณ 25,000 ราย จากสถานการณที่เป็นอยู่นี้มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องขยายเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคไตจากโรงพยาบาลประจำจังหวัด ไปสู่โรงพยาบาลประจำอำเภอ เนื่องจากโรงพยาบาลประจำจังหวัดและโรงพยาบาลขนาดใหญ่ต่างก็มีผู้ป่วยล้นมือ และได้ทำอย่างเต็มที่แล้ว ดังนั้นจึงต้องมีการพัฒนาศักยภาพโรงพยาบาลประจำอำเภอทั่วประเทศ อีกประมาณ 300 แห่ง เพื่อให้เพียงพอกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น และโรงพยาบาลประจำจังหวัดจะต้องปรับบทบาทมาเป็นแม่ข่ายดูแลให้โรงพยาบาลอื่นๆ ในจังหวัดของตนเอง

    รศ.นพ.ทวี กล่าวว่า การบำบัดทดแทนไตแบบการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง เป็นวิธีการที่ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าวิธีการฟอกเลือด เพราะตัวผู้ป่วยเองก็ไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลเพื่อฟอกเลือด 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ และต้องอยู่กับเครื่องฟอกเลือดประมาณ 4-5 ชั่วโมงต่อครั้ง หลังจากฟอกเลือดแล้วร่างกายก็จะอ่อนแอจำเป็นต้องมีญาติผู้ป่วยมาช่วยดูแล โดยก่อนที่จะให้ผู้ป่วยล้างไตฯ ด้วยตนเองนั้น ทางโรงพยาบาลจะสอนวิธีการที่ถูกต้องในการล้างไต การดูแลรักษาความสะอาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่หากมีปัญหาผู้ป่วยสามารถติดต่อกับโรงพยาบาลเพื่อดูแลรักษาได้ตลอดเวลา

    รศ.นพ.ทวี กล่าวว่า ประเทศที่มีการแนะนำให้ผู้ป่วยโรคไตบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง เช่น ฮ่องกง เม็กซิโก สิงคโปร์ ซึ่งประเทศเหล่านี้ส่วนใหญ่มีฐานะดีกว่าประเทศไทย เพราะเป็นวิธีที่ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถทำงานเพื่อเลี้ยงครอบครัวได้ และหากมีการติดเชื้อก็สามารถรักษาได้ง่ายกว่าการติดเชื้อทางกระแสเลือด แต่ที่คนไข้ส่วนใหญ่ไม่อยากทำเป็นเพราะคนไข้ไม่ต้องการฟอกไตเอง แต่ต้องการให้มีผู้อื่นมาทำให้

    รศ.นพ.ทวี กล่าวว่า สปสช. ได้กำหนดให้โรงพยาบาลศรีนครินทร์ เป็นศูนย์กลางในการฝึกอบรมแพทย์ พยาบาล ให้มีความเชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยโรคไตที่บำบัดทดแทนไตแบบการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง ขณะนี้มีโรงพยาบาลทั่วประเทศส่งบุคลากรเข้าร่วมฝึกอบรมแล้ว 114 แห่ง และแต่ละแห่งให้การดูแลผู้ป่วย 80-100 ราย และมีการอบรมอย่างต่อเนื่องเพื่อให้บริการผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ และถูกต้องตามมาตรฐานการดูแลรักษามากที่สุด

    นางเชย ไชยเสือ อายุ 65 ปี จาก อ.สีชมพู จ.ขอนแก่น ผู้ป่วยที่ได้รับบริการทดแทนไตด้วยวิธีล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง มานานกว่า 1 ปี กล่าวว่า เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ช่วงแรกไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในขอนแก่น ทางโรงพยาบาลให้ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เสียเงินไปครั้งละหลายพันบาท จนเงินหมด ทางโรงพยาบาลเอกชนจึงแนะนำให้กลับไปรักษาตามสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับการส่งต่อมารับการรักษาที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ซึ่ง แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ทุกคนดูแลเป็นอย่างดี และสอนให้ตนสามี และ ลูกสาว ได้เรียนรู้วิธีการล้างไตอย่างถูกต้อง โดยไม่ได้เสียเงินค่ายา ค่ารักษา ลูกหลานก็ไม่ต้องลำบากหาเงินมาให้รักษาเหมือนช่วงก่อน และไม่ต้องมาโรงพยาบาลบ่อยๆ เหมือนในช่วงฟอกเลือด เพียงแค่มาตรวจตามกำหนดเดือนละครั้ง และน้ำยาล้างไตได้ถูกส่งตรงไปที่บ้าน ทำให้สะดวกสบายมากขึ้น

    พญ.ขจีรัตน์ ปรักเอโก รองผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 7 ขอนแก่น กล่าวว่า สปสช. ได้จัดสรรงบประมาณสนับสนุน ให้โรงพยาบาลสำหรับดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 3 วิธี ได้แก่ ให้ผู้ป่วยได้รับบริการบำบัดทดแทนไต ทั้งการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการผ่าตัดปลูกถ่ายไต และสนับสนุนงบประมาณให้หน่วยบริการเพื่อการพัฒนาระบบบริการ ให้ดีขึ้นด้วย ทั้งนี้เพื่ออำนวยความสะดวกให้กับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ต้องบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีล้างไตผ่านทางหน้าช่องท้องนั้น ทาง สปสช. ได้ประสานความร่วมมือกับบริษัทไปรษณีย์ไทย จำกัด เพื่อจัดส่งน้ำยาล้างไตไปถึงบ้านผู้ป่วย ซึ่งได้เริ่มดำเนินการแล้วตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม ที่ผ่านมา

    ////////////////////////////6 มีนาคม 2555

  • Drchurchoo

    อาจารย์นพ.ดำรัส โรจนเสถียร ถามคุณหมอทวีแห่งม.ขอนแก่น และสปสช.
    คุณหมอครับ

    ผมนั้นไม่อยู่ในระนาบเดียวกับคุณหมอทวีหรอก ผมสูงกว่าทุกด้าน ตอบโต้ไปก็เปล่าประโยชน์ มีหมอที่อยู่สูงกว่าหมอทวีและติดตามพฤติกรรมที่แปลกๆมาหลายๆปีจนครั้งหนึ่งท่านเคย Ban ที่แปลชัดๆว่าห้าม คือห้ามผู้สนับสนุนสมาคมแพทย์โรคไตไม่ให้สนับสนุนทุนทรัพย์ แก่คุณหมอทวี ที่ท่านได้รับเงินจาก สปสช มาแล้วเป็นหลักหลายล้านบาท(สปสช ช่วยปฏิเสธด้วยว่าไม่จริง องค์การเภสัชจะได้ออกมาโวยบ้าง) แล้วยังไปรบกวนบริษัทที่ทำการค้าเกี่ยวกับยาและเครื่องมือแพทย์ที่ใช้กับผู้ป่วยโรคไตอีกหลักหลายแสนบาท งานนั้นหมอทวีจัดประชุมพยาบาลที่ทำ CAPD เป็นไม่กี่คนแล้วให้ไปชวนน้องๆพยาบาลที่อยากจะทำเป็นมาเรียนรู้เบื้องต้น แบบสบายๆกินอากาศกันที่เขาใหญ่ ในช่วงนั้น ศจ.นายแพทย์ เกรียง ตั้งสง่า ดำรงตำแหน่งเป็นนายกสมาคมโรคไต ท่านเห็นว่าหมอทวี ล้ำเส้น (คงพยายามห้ามจัดเป็นเอกเทศแล้วไม่ฟัง)จึงห้ามมิให้ผู้สนับสนุนให้ความร่วมมือ เป็นรายลักษณ์อักษร หนังสือออกจากสมาคมแพทย์โรคไตถึงบริษัทต่างๆที่เคยเป็นผู้สนับสนุนกิจกรรมต่างๆของสมาคม ใจความในหนังสือนั้นออกแนวห้ามจริงๆ ไม่ใช่การแนะนำ ผมเชื่อว่าแทบทุกบริษัทรวมทั้งบริษัทที่ใช้เงินทุนจากมูลนิธิเอกชนก็ตาม ต่างปฏิบัติด้วยความยินดีเหมือนพระมาโปรด

    จากนั้น สปสช ก็เข้าเป็นผู้สนับสนุนหลักทั้งพาคณะไปเที่ยวไปดูงานแบบ Window shopping ทั้ง Singapore และ HongKong จัดการสอนและฝึกการทำการรักษา CAPD ที่พยาบาลอาวุโสมากหนึ่งหรือสองคนรับหน้าที่มาแนะนำ แต่ไม่นานก็ทราบว่าโครงการที่คุณหมอทวีเสนอมานั้น พยาบาลที่ไปรับการอบรมมาต้องการให้มีการฝึกอย่างออกไปใช้ได้เลยจริงๆเพราะคุณหมอทั้งหลายที่อยู่ทาง Nephrology นี้ท่านยุ่งมากๆ นั่นแหละ สปสช จึงต้องหันไปพึ่งคุณหมอเกรียงและคุณหมอเถลิงศักดิ์ และท่านทั้งสองก็ยอมเหน็ดเหนื่อยทำงานปิดทองหลังพระเพื่อช่วยคนไทยที่โชคร้ายที่ไตวายและต้องช่วย สปสช ใช้บริการคุณหมอทวี ทำคลอดโครงการ CAPD-First ออกมาก่อนกำหนดด้วย

    ผลก็คือ คนทำก็เหนื่อยหนัก คนป่วยหนักที่ไตวายด้วยก็ถูกส่งมารักษามากมาย ตัวอย่างที่ รพ สรรพสิทธิประสงค์เคยมี 4 รายที่รับจากการ Refer มามี Endotracheal tube ด้วยแบบนี้จะเหลือเหรอ เหตุผลอีกข้อก็น่าจะพิจารณาว่าเป็นเพราะไม่ต้องเสียเงิน เหล่านี้ใช่ไหมที่เป็นหลากหลายๆปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยเหล่านั้น ตายกันชนิดผมเองก็ตกใจ ผมเคยถามไปยังผู้ที่น่าจะตอบได้หรือสนใจที่จะตอบ ไม่ว่าจะเป็นนายกสมาคมแพทย์โรคไตในปัจจุบัน รองเรขาฯสปสช คุณหมอปิยะธิดาผู้ที่สู้ยิบตาให้ผู้ป่วยชนิดไม่สนใจทั้งลูกและสามีแล้วกระมัง คุณหมอตัวเล็กใจใหญ่ท่านนี้ ทำการรักษาผู้ป่วยไตวายไปเกิน 1,000 รายไปแล้วครับ ตายก็ไม่น้อย แต่โทษเธอไม่ได้แน่นอนเพราะงานที่บ้านแพ้ว พร้อมมิตรนั้น พวกหมอที่เกี่ยวข้องและพยาบาลที่ตัวเป็นเกลียวแล้วนั้น คงไม่รู้ว่าเช้ากับค่ำต่างกันอย่างไร น่าสงสารหรือน่าเสียดายเวลาและกำลังใจที่สลายไปเมื่อผู้ป่วยต้องเสียชีวิตไปต่อหน้าต่อตาครับ

    แล้วคุณหมอทวีทำอะไรบ้างครับ มีผู้ป่วยทำ CAPD กี่คนที่ รพ ศรีนครินทร์ Hemo ล่ะครับกี่คนน่าสนใจนะครับ CAPD นั้นทราบจากรายงานของ สปสช ว่าศรีนครินทร์ทำน้อยกว่าบ้านแพ้ว พร้อมมิตรตั้ง 10 เท่า อย่างนี้แปลว่าอะไรครับ หมอทวีอาจจะพริ้วไปตอบว่า ก็ของคุณภาพดีก็ต้องทำน้อยรายหน่อย คงจะไม่ใช่คำตอบหรอกครับ ก็ที่นั่นก็ตายมากกว่าถัวเฉลี่ย(เฉลี่ย 31% ท่านทำได้ 33%)ไม่ใช่หรือ ผมจึงขอบอกหมอทวีว่า หมดเวลาแล้วครับที่จะใช้ความไม่สนใจของสังคมมาบดบังตัวตน เอาของจริงมาเสวนากันไหมล่ะ ว่าทำไมตายเยอะจัง แล้วเราอาจจะมีคนพบแนวทางที่จะลดอัตราตายได้บ้าง ทำอะไรที่ Positive บ้างเถอะครับ คนแก่ขอร้อง อย่าทำเป็นหลอกตัวเองได้ว่าทำสำเร็จ ทำดีเท่า HongKong หรือ Singapore เลยนะครับ เมืองดังกล่าวอยู่ใกล้ๆพวกเราไปกันบ่อยครับ เดี๋ยวพวกแม่ชีแกรู้ว่าไปดูเขามาแล้วเอาของเขามาตู่เป็นของคุณหมอ แล้วเดือดร้อนนะครับ ผมเป็นห่วงนะ แค่เห็นว่าแปล CAPD-First Policy ว่า นโยบายให้ทำ CAPD กับผู้ป่วยไตวายเป็นทางเลือกแรกเลยมิใช่หรือ? ถ้าฝรั่งรู้ว่าแปลอย่างนั้นต้องอุทานว่า Oh My God คุณหมอแปลไม่หมดบทความครับ ตัดมาแปะน้อยไปครับ เขามีบทนำว่า หากผู้ป่วยไตวายที่ร่างกายยังแข็งแรง เดินเหิรได้ บ้านหรือที่ทำงานอยู่ไกลสถานีพยาบาล ก็ให้พิจารณาเลือก CAPD First ครับ ถ้างบสนันสนุนเหลือก็ชวนหัวหน้ากองทุนโรคไตไปดูที่ อังกฤษได้ทุกเมื่อเลยครับ หรือประหยัดไว้ก่อน ลองเชื่อผมสักครั้ง ผมเป็นเด็กนักเรียนประจำของโรงเรียน อัสสัมชัญศรีราชามาตั้งแต่เก้าขวบกว่า แล้วเขาย้ายให้มาอยู่กรุงเทพฯเพราะเล่นฟุตบอลเก่ง เอามาเล่นจตุรมิตรครั้งที่หนึ่งแล้วผมก็ทำประตูชนะเลิศได้ ต่อมาจึงได้รับเชิญไปเล่นทีมเยาวชนชาติไทย ก็โชคดีได้ชนะเลิศเอเซียปี 2515 ดู Google ได้ครับ เขาบอกว่าผมฝีเท้าดีแต่ไม่เอาดีทางฟุตบอล ก็ผมมันคนจริงนี่แหละครับ จึงได้เรียนหมอ ได้เป็นอาจารย์ศัลย์ศิริราชก่อนจะออกมาคืนสู่ความเป็นเจ้าของธุรกิจน้ำตาลที่พ่อแม่สั่งสมไว้ให้ (ผมงกเงินเดือน 7 โรงงานฟาดซะ 3แสนกว่าเมื่อปี 2519)ผมไม่รวยมากหรอกครับ แต่ผมเคยแจกศูนย์ไตเทียมแบบออกทุนสร้างและ Equip ให้ครบถ้วน ออกแบบให้บ้าง ลดราคาเครื่องชั้นเยี่ยมให้ครึ่งราคาบ้าง ทำมาเยอะมากจนปััจุบันเรามีทังประเทศแล้วกว่า 460 ศูนย์แล้ว ไม่อยากเชื่อก็ไปถามคุณหมอดุสิต คุณหมอสุพัฒน์ และคุณหมอสมนึกและหมอ ฯลฯ เขาก็คงจะไม่ปิดบังหรอกครับ

    คุณหมอทวี และใครๆอีกกี่คนก็ได้ เชิญออกมาแก้ต่างให้ CAPD ทำไมตายเยอะเถอะครับ ผมก็อยากทราบความจริง ผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยควรทราบความจริงและความเสี่ยงให้ทั่วกัน เลิกเถอะครับ เลิกเอาเรื่องไม่จริงมาบดบังของจริง ปิดไม่มิดหรอกครับ แล้วถ้าอยากจะพิสูจน์ของจริง ไม่ต้องไปรบกวนใครเลยครับ เอาผมนี่แหละ ของแท้ตลอดชีวิตครับ ที่เหลืออยากฟังมาฟังเลย อย่ารังเรเลยครับ ไม่เชื่อทดลองมาเลย อย่ารอนานนะ ผมอายุจะ 70 ปีแล้ว ตลอดมานั้นผมทำดีให้การรักษาโรคไตมามาก ทำอีกสักทีให้สิ้นสงสัยหรือสิ้นเสี้ยนหนามไปเลยก็ไม่เสียชาติเกิดแล้วนะครับ

    ดำรัส

  • Nopporn

    ผมขอสนับสนุนในการทำความจริงเรื่องนี้ให้กระจ่างครับ

    ผมเห็นว่าในเมืองไทย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังขาดความเข้าใจ ความมีวินัยและการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องกับการล้างไตผ่านหน้าท้อง (PD) ยกตัวอย่างง่ายๆ ว่า ถ้าคนทำงานกวาดถนน หรือคนงานในโรงงานอุตสาหกรรม โอกาสที่จะติดเชื้อก็จะค่อนข้างสูงมาก

    การที่เราไปเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ เช่น อเมริกา หรือประเทศในยุโรป เป็นสิ่งที่ไม่ค่อยถูกต้องเนื่องจากพื้นฐานเรื่องวินัย ความรู้ความเข้าใจเรื่องสุขภาพและการดูแลตัวเองยังต่างกันมาก

    ผมได้ติดตามเรื่องนี้จึงได้ทราบว่า เหตุผลของ CAPD first policy เนื่องจากสถานพยาบาลไม่เพียงพอ ไม่ใช่เนื่องจากงบประมาณจากรายงานของ สปสช. ในเมื่อค่าใช้จ่ายใกล้เคียงกัน แต่ปัญหาเนื่องจากสถานพยาบาลไม่เพียงพอ ทำไมเราไม่แก้ปัญหาให้ตรงจุด มากกว่าที่จะบังคับผู้ป่วยทำ CAPD โดยที่ยังไม่มีความพร้อม

    ทำไมเราไม่ลองมองหาทางแก้เรื่องสถานพยาบาลไม่เพียงพอเช่น ให้หน่วยงานเอกชนเข้ามาลงทุนในส่วนของสถานพยาบาลทำ Hemodialysis ซึ่งเค้าสามารถประเมิณรายได้รายจ่ายได้ชัดเจนเนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องเป็นผู้ป่วยประจำอยู่แล้ว แล้วได้รับเงินจากรัฐบาลในอัตราส่วนที่แน่นอน หรือให้ผู้ป่วยออกส่วนต่างเกินสิทธิ์ที่รัฐบาลจะสามารถดูแลได้ ทำให้ผู้ป่วยที่มีรายได้น้อยสามารถเข้าถึงการรักษาแบบนี้ได้เหมือนกัน

    หรือว่า ถ้าผู้ป่วยเลือกที่จะทำการฟอกไตผ่านแขน (Hemodialysis) ก้ออาจจะให้รับผิดชอบส่วนต่างที่เกิดขึ้นกับค่าใช้จ่ายการล้างไตผ่านหน้าท้อง ไม่ใช่ปฏิเสธการใช้สิทธิ์แบบนี้ซึ่งเหมือนเป็นการบอกว่า คุณอยากใช้สิทธิ์ก็เอาชีวิตมาเสี่ยงกับการล้างไตผ่านหน้าท้องกัน ไม่อยากเสี่ยงก็ออกเงินกันเอง ซึ่งเป็นใครก็รักตัวกลัวตายทั้งนั้นแหละครับ เป็นหนี้เป็นสินยังจะดีกว่า เอาชีวิตตัวเองไปเสี่ยงเพื่อตายแบบทรมาน

    รวมถึงส่วนที่ต้องดำเนินการควบคู่กันไปคือการให้ความรู้ภาคประชาชนให้มากขึ้นให้มีความรู้ความเข้าใจในเรื่องการล้างไตทั้งสองวิธีเพื่อให้ผู้ป่วยมีโอกาสเลือกในสิ่งที่เหมาะสมกับแต่ละรายเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพชีวิตควบคู่กันไปครับ

    ขออนุญาติฝากความเห็นนี้ผ่านไปยังผู้ที่ดูแลในเรื่องนี้เพื่อพิจารณาครับ

ข่าวในประเด็น

อ่านข่าวในประเด็นทั้งหมด »

เครือข่ายสังคม