บทเรียนจากเบลเยียม ยุติการทำกำไรของธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนบนความเจ็บป่วยของประชาชน

25 มกราคม 2012

นายแพทย์สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ
ชมรมแพทย์ชนบท
นักศึกษาปริญญาโทสาธารณสุขศาสตร์
สถาบันเวชศาสตร์เขตร้อน เมืองแอนเวิร์ป ประเทศเบลเยียม

สุขภาพและความเจ็บป่วย ต้องไม่ใช่สินค้าเพื่อแสวงหากำไร หลักการนี้เป็นหลักสากล แต่กำลังเลอะเลือนเพราะระบบทุนนิยมสามานย์

ทิศทางของการพัฒนา สำหรับประเทศที่ขับเคลื่อนด้วยระบบทุนรวมทั้งประเทศไทยก็คือ การกระจายอำนาจ การลดขนาดของภาครัฐ การส่งเสริมภาคเอกชน ซึ่งเป็นหลักการใหญ่ในเรื่องความสัมพันธ์เชิงอำนาจในสังคม

แต่สำหรับสุขภาพและความเจ็บป่วย การกระจายอำนาจและการส่งเสริมบทบาทของภาคเอกชนต้องมีลักษณะพิเศษ เพราะสุขภาพและความเจ็บป่วยเป็นเรื่องมนุษยธรรม ไม่ใช่สินค้า ไม่ใช่การค้ากำไรจนเสมือนทำนาบนหลังคน หรือการทำเงินบนความป่วยไข้ของเพื่อนมนุษย์

บทเรียนจากประเทศเบลเยียมนั้นสะท้อนการจัดการที่น่าสนใจ บนความสมดุลระหว่างการค้าเสรีแบบทุนนิยมและการดูแลสิทธิพื้นฐานในการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพ

ในปัจจุบัน ประเทศทุนนิยมเต็มรูปแบบเช่นประเทศเบลเยียมนั้น ดูแลสุขภาพของประชาชนด้วยสองระบบสำคัญคือ ระบบคลินิกแพทย์เอกชน และระบบโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหาผลกำไร

ระบบคลินิกแพทย์เอกชนก็เหมือนกับคลินิกแพทย์ในประเทศไทย ที่แพทย์มักจะมาเปิดคลินิกในช่วงเย็น แต่ที่นี่เขาเป็นแพทย์คลินิกเต็มเวลา ประชาชนที่เจ็บป่วยสามารถโทรศัพท์มานัดและมาหาตามเวลานัดได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ก็จะเลือกไปหาคลินิกใกล้บ้าน ไปหาหมอคนเดิมที่รู้จักผู้ป่วยและครอบครัวเป็นอย่างดี จนกลายเป็นระบบแพทย์ประจำครอบครัวขึ้นมา เป็นระบบบริการด่านหน้าหรือระบบบริการปฐมภูมิ

ประชาชนทุกคนที่นี่จะมีหลักประกันสุขภาพอย่างน้อยหนึ่งประเภท ส่วนใหญ่อยู่ในระบบประกันสังคม เพราะเกือบทุกคนมีรายได้เป็นเงินเดือน เมื่อไปรับการรักษาที่คลินิก ก็จะจ่ายเงินค่าตรวจค่าปรึกษาให้กับแพทย์ตามอัตรามาตรฐานของเมืองนั้นๆ ผู้ป่วยจะไม่ได้ยาแต่ได้ใบสั่งยามาจากแพทย์ จากนั้นจึงนำใบสั่งยาไปซื้อยาที่ร้านเภสัช ผู้ป่วยจะนำใบเสร็จทั้งสองใบไปขอรับเงินคืนจากหน่วยงานประกันสุขภาพในภายหลัง

หากเจ็บป่วยเกินกว่าความสามารถของแพทย์ที่คลินิกจะรักษาได้ ก็จะส่งต่อไปที่โรงพยาบาล หรือผู้ป่วยอาจเลือกไปโรงพยาบาลเองโดยไม่ผ่านระบบส่งต่อก็ได้ ระบบโรงพยาบาลที่นี่ก็ไม่ได้แตกต่างจากประเทศไทย แต่ที่น่าสนใจคือ ในปัจจุบันนี้ ประเทศทุนนิยมเต็มขั้นหลายประเทศในยุโรปรวมทั้งเบลเยียม เขาไม่มีทั้งโรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเอกชนที่แสวงหากำไร เขามีแต่โรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหากำไรเท่านั้น

แต่เดิมนั้น ระบบสุขภาพของเบลเยียมมีทั้งโรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเอกชนแบบแสวงหากำไร เมื่อระบบทุนนิยมพัฒนามากขึ้น หน่วยงานบริการของราชการเกือบทั้งหมด ได้รับการแปรรูปเป็นองค์กรเอกชนในกำกับของรัฐ ซึ่งบริหารแบบเป็นอิสระ หรือถ่ายโอนให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือชุมชน รวมทั้งโรงพยาบาลของรัฐที่มีประสิทธิภาพต่ำในสายตาของระบบทุนนิยม ก็ได้แปรรูปไปเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหาผลกำไร นั่นคือ โรงพยาบาลยังทำหน้าที่เหมือนเดิม ยังต้องการการบริหารที่มีประสิทธิภาพและมีกำไร ต้องจัดบริการให้ดีเพื่อประชาชนจะได้มาใช้บริการ เพราะการที่มีผู้ป่วยเลือกมาใช้บริการหมายถึงกำไรและความอยู่รอดขององค์กร แต่กำไรนั้นไม่ได้เพื่อเข้ากระเป๋าใคร แต่นำมาบริหารจัดการสร้างคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยและดูแลคนทำงานขององค์กร

ส่วนโรงพยาบาลเอกชนที่มีนักธุรกิจด้านสุขภาพเป็นเจ้าของก็ทยอยปิดตัวลงไป จนปัจจุบันนี้ ไม่มีโรงพยาบาลเอกชนแบบที่เข้าตลาดหุ้นหรือมีกลุ่มนักธุรกิจเป็นเจ้าของเพื่อการทำกำไรแม้แต่แห่งเดียว เขาได้ปิดกิจการหรือแปรรูปเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหาผลกำไรทั้งหมด

สำหรับเบลเยียม เขาวางระบบให้โรงพยาบาลทุกแห่งต้องเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหาผลกำไร นั่นหมายความว่า องค์กรคือโรงพยาบาลเอกชนนั้นมีกำไรได้ แต่กำไรนั้นหมุนเวียนในระบบ เพื่อพัฒนาบริการเป็นหลัก รวมทั้งการดูแลสวัสดิการเงินเดือนโบนัสเจ้าหน้าที่ในอัตราที่รัฐกำกับเพดานไว้ ไม่มีการนำไปจัดสรรเป็นเงินปันผลผู้ถือหุ้นหรือนำเข้ากระเป๋าส่วนตัว

ในปัจจุบัน ระบบการแพทย์ในเบลเยียมทั้งหมดนั้นแทบจะเรียกได้ว่า เป็นระบบเอกชนที่มีจุดมุ่งหมายสาธารณะ (private system for public purpose) ซึ่งแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับโรงพยาบาลเอกชนในประเทศอเมริกา รวมทั้งในประเทศไทยที่นิยมตามก้นอเมริกา ที่ยังมุ่งแสวงหากำไรบนความเจ็บป่วยของผู้คน

วิธีการที่รัฐบาลทำให้ไม่มีโรงพยาบาลเอกชนเพื่อทำกำไร แบบที่มีมากมายในประเทศสหรัฐอเมริกาหรือประเทศไทย เขาก็ใช้วิถีทางในระบบทุนนิยม คือไม่ได้ใช้อำนาจแบบประเทศเผด็จการ ที่นี่เขาจะไม่ใช้การจำกัดสิทธิด้วยกฎระเบียบ เพราะขัดต่อหลักเสรีภาพและการค้าเสรี ซึ่งเป็นหลักการใหญ่ของประเทศตะวันตก แต่เขาก็มีวิธีที่ยึดหลักการแต่ใช้การบริหารจัดการวางระบบได้

กล่าวคือ เบลเยียมใช้ระบบ องค์กรประกันสังคมของรัฐ (social security organization) ซึ่งเป็นองค์กรถือเงินที่หักจากผู้ประกันตนและนายจ้าง โดยองค์กรนี้เป็นเสมือนองค์กรซื้อบริการ เขาจะซื้อบริการจากใครหรือไม่ก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นกับนโยบายและการตัดสินใจจากคณะกรรมการประกันสังคมและรัฐบาล

องค์กรประกันสังคมนี่เอง ที่ประกาศนโยบายว่าจะซื้อบริการจากโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหาผลกำไรเท่านั้น ใครไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแบบหวังผลกำไรก็ไม่ว่ากัน แต่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเองเต็มจำนวน นักลงทุนคนใดจะมาเปิดโรงพยาบาลเอกชนแบบแสวงหากำไร ซึ่งเป็นสิทธิที่ทำได้ตามระบอบทุนนิยมก็ทำได้ แต่มั่นใจได้เลยว่าจะขาดทุนและต้องปิดตัวเองลงอย่างแน่นอน เพราะเกือบทุกคนในประเทศอยู่ในระบบประกันสังคม แม้ว่าผู้ประกันตนย่อมมีเสรีภาพในการเลือกไปใช้บริการที่ใดก็ได้ แต่เมื่อต้องจ่ายเงินเอง ก็ย่อมส่งผลให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีใครเลือกไปใช้บริการในที่ที่ตนต้องเสียเงินอีก ในที่สุด ทุกโรงพยาบาลเอกชนแบบหวังผลกำไรก็ทยอยปิดตัว ขายกิจการให้กับโรงพยาบาลของมูลนิธิหรือของชุมชนไปในที่สุด

ด้วยระบบประกันสังคมตั้งกติกาในการบริหารเงินประกันสังคมที่มาจากผู้ประกันตน นายจ้าง และภาษีประชาชน อย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยการจะจ่ายค่ารักษาแทนผู้ประกันตนให้กับโรงพยาบาลที่ไม่แสวงหากำไรและในระดับคลินิกเอกชนเท่านั้น กลไกการกำกับด้วยมาตรการทางการเงินนี้ เป็นกลไกหลักกลไกเดียวที่มีประสิทธิภาพการจัดการสูงสุดในโลกทุนนิยม

วิธีคิดของทุนนิยมในยุโรปนั้น ไม่เหมือนวิธีคิดทุนนิยมในอเมริกา ในอเมริกาทุกอย่างขายได้ ทำกำไรได้ แม้แต่สุขภาพและชีวิตมนุษย์ก็ทำกำไรได้ แต่ที่ยุโรป แนวคิดเรื่องสุขภาพและการศึกษานั้น เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานสำหรับคนทุกคนที่ต้องสามารถเข้าถึงได้ โดยต้องไม่มีอุปสรรคโดยเฉพาะด้านการเงิน คนรวยหรือคนจนต้องสามารถเข้าถึงบริการด้านการรักษาพยาบาล และการศึกษาที่มีคุณภาพโดยเท่าเทียมกัน เพราะนี่คือการธำรงซึ่งศักดิ์ศรีแห่งความเป็นมนุษย์ และความเท่าเทียมในฐานะความเป็นมนุษย์ตามรัฐธรรมนูญ

โรงพยาบาลเอกชนแบบแสวงหากำไรเข้ากระเป๋านักลงทุนนั้น เป็นหายนะของระบบสุขภาพที่ดีเพื่อพลโลก เราสามารถมีระบบสุขภาพที่ดีและต้นทุนต่ำได้ (good health at low cost) เมื่อออกแบบระบบให้สุขภาพเป็นสิ่งที่ไม่สามารถแสวงหากำไรเข้ากระเป๋าผู้ถือหุ้น อยากรวยก็ให้ไปลงทุนในธุรกิจอื่น

ปัจจุบัน ธุรกิจโรงพยาบาลในคือธุรกิจที่อาศัยช่องว่างของการบริการภาครัฐที่ยังไม่สมบูรณ์ ทำกำไรเพื่อประโยชน์ส่วนตน ยิ่งเข้าตลาดหุ้นก็ยิ่งแพงอย่างไร้มนุษยธรรม หากว่ากันโดยอุดมคติแล้ว โรงพยาบาลเอกชนสามารถเติมเต็มช่องว่างเพื่อสร้างสุขภาพที่ดีกว่าของประชาชนได้อย่างมาก แต่ต้องเปลี่ยนตัวเองเป็นองค์กรที่ไม่แสวงหาผลกำไร

หากระบบโรงพยาบาลเอกชนเป็นไปเพื่อการไม่แสวงหากำไร เราจะสามารถล้างไตผู้ป่วยเพิ่มได้อีกหลายเท่าตัว จะไม่มีวิธีคิดที่ว่าไม่รับล้างไตในอัตราที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จ่ายเพราะทำให้เสียราคา กำไรเข้ากระเป๋าผู้ถือหุ้นบนความตายของผู้ป่วยจะไม่มี เพราะราคาที่กำหนดนั้นเพียงพอต่อการดำเนินการให้มีกำไรแต่ไม่มากจนเกินไป

เราจะไม่ต้องซื้อเครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์คน เฉพาะในกรุงเทพมีเครื่องมากกว่าเกาะอังกฤษทั้งประเทศ เพราะเราจะสามารถใช้ร่วมกันได้ ลดการเสียดุลการค้า เพิ่มประสิทธิภาพในระบบสุขภาพอีกมากมาย

เราจะไม่ต้องมีปัญหาสมองไหลของอาจารย์แพทย์เก่งๆ จากจุฬาฯ รามาฯ ศิริราช ไปยังโรงพยาบาลเอกชนที่จ่ายค่าตัวซื้อแพทย์คนละหลายล้าน เหมือนซื้อตัวนักฟุตบอลไปรักษาแต่คนรวย

เราจะไม่มีปัญหารถชนคนหน้าโรงพยาบาล แต่ไม่สามารถพาผู้ป่วยที่สาหัสเข้าไปรักษาได้ ต้องพาไปโรงพยาบาลของรัฐที่ไกลกว่าทั้งที่สาหัส เพียงเพราะเป็นผู้ป่วยที่ไม่ทำกำไร

และที่สำคัญ เราจะไม่มีปัญหาสองมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาชีวิตและความเจ็บป่วยของผู้คน เพราะเมื่อไม่แสวงหากำไร การตัดสินใจก็จะอยู่บนพื้นฐานความรู้ทางวิชาการ และประโยชน์ของผู้ป่วยตามบริบทแต่ละคน ซึ่งก็คือการเดินไปสู่การมีมาตรฐานเดียวกันโดยมีแนวทางวิชาการเป็นแกนกลางนั่นเอง ไม่ใช่ล้มหัวโนก็ส่งเอ็กซเรย์สมองโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางวิชาการ เพราะหวังกำไรจากความกลัวของผู้ป่วย

วันนี้ สังคมไทยกำลังอยู่ในช่วงวิกฤตของการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หลังจากที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บอร์ด สปสช. ได้ถูกยึดโดยความร่วมมือของฝ่ายแพทย์พาณิชย์ กลุ่มบริษัทยาต่างชาติ และกลุ่มผลประโยชน์เดิมที่สูญเสียอำนาจไป ภายใต้การรู้เห็นเป็นใจของรัฐบาล ซึ่งอาจถอยหลังลงคลองไปอยู่ภายใต้วิธีคิดแบบจำกัดสิทธิ สร้างมาตรฐานบริการชั้นสองเพราะถือว่าบริการฟรี ปรับทิศทางการพัฒนาจากการสร้างหรือทำให้ทิศทางการบริหารจัดการไปสู่การซ่อมมากกว่าสร้างสุขภาพ ซึ่งใช้งบมหาศาล และเป็นประโยชน์กับธุรกิจโรงพยาบาลมากกว่าประชาชน

ปัญญาชนเสื้อแดงเสื้อเหลืองควรออกมาร่วมผลักดันการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนทุกคน ให้เป็นระบบที่เป็นหนึ่งเดียวกันของทั้งสามกองทุน คือ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กองทุนประกันสังคม และกองทุนสวัสดิการข้าราชการและครอบครัว ให้มีการบริหารจัดการร่วมไปสู่มาตรฐานเดียวกัน และจำกัดบทบาทของธุรกิจโรงพยาบาลลงไปให้น้อยที่สุด จนในที่สุดเปลี่ยนเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร เฉกเช่นที่ประเทศทุนนิยมต้นตำรับอย่างในยุโรปได้ทำ เพราะสุขภาพและความเจ็บป่วย ต้องไม่ใช่สินค้าเพื่อการทำกำไรเข้ากระเป๋าใคร

รัฐบาลจะฉลาดพอไหม ที่จะกำหนดทิศทางเดินเพื่อการเปลี่ยนแปลงไปสู่ระบบสุขภาพที่ทั่วโลกยอมรับ เฉกเช่นที่พรรคไทยรักไทยเคยสร้างประวัติศาสตร์ในนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค แต่น่าเศร้าใจที่วันนี้ 10 ปีหลังนโยบายหลักประกันสุขภาพที่ได้สร้างคุณูปการแก่สังคมไทย กลับกำลังจะถูกทำลายด้วยความไร้เดียงสาและไร้ทิศทางของรัฐบาลพรรคเพื่อไทย