ข้อถกเถียงเรื่องความเท่าเทียมในการรักษาพยาบาลของกองทุนสปสช.- 30 บาท-ข้าราชการ

27 ธันวาคม 2011

หมอไท ทำดี

นับจากปลายปี 2553 ผู้ประกันตนบางกลุ่มและนักวิชาการบางคนเริ่มออกมาโจมตีกองทุนประกันสังคมด้วยข้อกล่าวหาที่ว่า กองทุนไม่ปกป้องผู้ประกันตน และผู้ประกันตนเป็นคนกลุ่มเดียวของประเทศที่ยังต้องร่วมจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล และยังได้รับบริการไม่เท่าเทียมกับบุคคลทั่วไปที่ใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือที่เรียกกันติดปากว่า 30 บาทด้วย ผู้ประกันตนจึงไม่อยากใช้สิทธิประกันสังคมแล้ว กลับอยากใช้สิทธิ 30 บาทมากกว่า ทั้ง ๆ ที่แท้ที่จริงแล้ว ตามหลักการดั้งเดิมของกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ 30 บาทนั้น ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายด้วยทุกครั้งที่ใช้บริการนั่นคือ จ่าย 30 บาท นอกจากนี้ใน พ.ร.บ ประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็มีมาตราที่กำหนดให้ผู้ใช้บริการร่วมจ่าย (Co payment) เพื่อมิให้ผู้ใช้บริการขอเข้ารับบริการเกินจำเป็น แต่รัฐบาลในช่วงระหว่างปี 2549 – 2554 กลับมีนโยบายงดเว้นการร่วมจ่ายหรือยกเลิก 30 บาท

อย่างไรก็ดีในที่สุด ปลายปี 2554 รัฐบาลน.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ก็หวนกลับมาให้ผู้ใช้สิทธิร่วมจ่่าย 30 บาทอีกครั้ง นั่นหมายความว่า ผู้ใช้บริการของกลุ่ม 30 บาทก็เป็นกลุ่มร่วมจ่ายเช่นกัน เพียงแต่อาจน้อยกว่าผู้ประกันตนหากเข้ารับบริการในจำนวนครั้งที่ไม่มากนักในแต่ละปี ส่วนข้าราชการนั้น สิทธิการรักษาพยาบาลเป็นสัญญาการจ้างที่รัฐทำสัญญากับข้าราชการไว้ตั้งแต่แรกโดยแลกกับเงินเดือนที่น้อยกว่าภาคเอกชนถึง 10 เท่าในบางวิชาชีพซึ่งเท่ากับว่าข้าราชการก็ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเช่นกันโดยแลกกับเงินเดือนที่น้อยกว่าราคาตลาดนั่นเอง

ส่วนสิทธิในการรักษาของผู้ประกันตนตั้งแต่แรกเริ่มนั้น ก็มีเหนือกว่ากลุ่มประกันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่ค่อนข้างมาก ทั้งนี้เพราะพวกเขาได้ใช้สิทธิที่รัฐต้องร่วมจ่ายค่ารักษา โดยมาจากการจ่ายเงินสมทบในกองทุนนี้ 0.8 % ก่อนการมี พ.ร.บ ประกันสุขภาพถ้วนหน้านานนับสิบปี ยิ่งกว่านั้นพวกเขายังได้สิทธิพิเศษเหนือกลุ่มข้าราชการด้วยนั่นคือ สิทธิในการเลือกสถานพยาบาลเอกชน สาเหตุที่สำนักงานประกันสังคมอนุญาตให้ผู้ประกันตนได้สิทธิเลือกสถานพยาบาลเอง รวมทั้งเอกชนได้เป็นเพราะ ไม่เพียงผู้ประกันตนจะร่วมจ่ายแล้ว นายจ้างของพวกเขาก็ร่วมจ่ายได้ อีกทั้งพวกเขาเป็นกลุ่มคนทำงานทั้งในภาคอุตสาหกรรมและบริการที่มีที่ทำงานอยู่ในเมืองเป็นส่วนใหญ่ โรงพยาบาลที่อยู่ในเมืองส่วนใหญ่ก็มักเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ตั้งแต่ร้อยเตียงขึ้นไป รวมทั้งสถานพยาบาลเอกชนระดับกลาง ๆ นั่นเอง

ถึงกระนั้นก็ตาม ผู้ประกันตนส่วนหนึ่งก็ยังคงไม่พอใจกับสิทธิที่สำนักงานประกันสังคมจัดให้อยู่ดี เพราะคิดหรือมีประสบการณ์ว่าตัวเองขาดโอกาสที่จะเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่ดีที่สุด แม้ว่าจะได้สิทธิใช้บริการในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพวกเขาป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่มีค่าใช้จ่ายสูง อันเป็นผลมาจากการที่กองทุนประกันสังคมให้สิทธิไม่เต็มที่ และโรงพยาบาลเกรงว่าจะขาดทุนจึงไม่ยอมส่งต่อคนไข้ไปรักษา ณ สถานพยาบาลที่ใหญ่กว่าหรือโรงเรียนแพทย์

โดยเหตุข้างต้นสำนักงานประกันสังคมจึงได้เพิ่มสิทธิให้กับผู้ประกันตนมากขึ้นในปีใหม่ 2555 ที่จะถึงนี้ ด้วยการให้เปลี่ยนวิธีการบริหารจัดการเงินเสียใหม่ โดยมิได้เพิ่มเงินให้กับสถานพยาบาลตรง ๆ หรือให้ไปทั้งก้อนเนื่องจากเกรงว่าวิธีการเดิมจะไม่แก้ไขปัญหา แต่หันมาใช้วิธีการจ่ายเงินเพิ่มให้กับสถานพยาบาลตามแนวทางเดียวกันกับกรมบัญชีกลางและกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ต้องรับผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรงค่าใช้จ่ายสูงโดยจ่ายเงินตามราคาต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ที่มี RW >2 โดยกำหนดค่า RW = 15,000 บาท (หรือจะเรียกง่ายๆว่า RW ใกล้เคียงกับราคากลางนั่นเอง)

ข้อมูลที่สำนักงานประกันสังคมใช้ในการคำนวณ RW สำหรับปี 2555 นั้นมาจากการศึกษาวิจัยร่วมกันขององค์กรแรงงานระหว่างประเทศ สำนักงานประกันสังคม กรมบัญชีกลาง และสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติโดยเก็บข้อมูลย้อนหลังระหว่างปี 2550 – 2553 จากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลสังกัดอื่น ๆ ที่ส่งรายงานค่าใช้จ่ายต่อสำนักงานประกันสังคมคำนวณต้นทุนด้วย cost charge ratio โรงเรียนแพทย์ และโรงพยาบาลเอกชนที่ให้บริการผู้ป่วยประกันตนที่ทำสัญญาตกลงกับกรมบัญชีกลางแบบสมัครใจเพื่อให้บริการข้าราชการเมื่อมารักษาแบบผู้ป่วยใน และใช้เทคนิคทางเศรษฐศาสตร์ร่วมกับวิธีการคณิตศาสตร์ประกันภัยที่อาศัยแบบจำลองประชากร ตลาดแรงงาน ผู้ประกันตน เศรษฐกิจ และค่าใช้จ่ายสุขภาพมาเป็นฐานในการคำนวณต้นทุนซึ่งหากคำนวณต้นทุนที่ควรจ่ายจริงโดยบวกค่าห้อง ค่าอวัยวะเทียมและส่วนเกินตามสิทธิประกันสังคมไว้แล้ว RW ที่ต้องจ่ายไม่ควรต่ำกว่า 25,000 บาท

แต่เมื่อกองทุนประกันสังคมจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลที่รับผู้ประกันตนที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงตาม RW ที่ 15,000 บาท คำถามว่า RW นี้สูงเกินไป ถ้าหากดูข้อมูลจริงแล้วจะทราบว่า RW ที่ประกันสังคมใช้มิได้มากกว่า RW ที่กรมบัญชีกลางจ่ายให้กับโรงเรียนแพทย์ที่ให้บริการข้าราชการแต่อย่างใด ส่วนการที่กรมบัญชีกลางจ่ายเงินโรงเรียนแพทย์ด้วย RW ที่มากกว่าปกติก็เป็นเพราะกรมบัญชีกลางทราบดีอยู่แล้วว่า สถานพยาบาลเหล่านี้มีต้นทุนการบริหารจัดการสูงกว่าสถานพยาบาลทั่ว ๆ ไปทั้งจากเงินเดือนและจำนวนพนักงานที่มากกว่า รวมทั้งวัสดุอุปกรณ์ที่มีเทคโนโลยีสูงกว่า

ส่วน RW ของคนไข้ประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ใช้ RW เพียงแค่ 9,000 บาทนั้น นักวิชาการในแวดวงสาธารณสุขต่างทราบอยู่แล้วว่าเป็นข้อมูลที่มาจากการให้บริการเบื้องต้นที่คำนวณจากโรงพยาบาลขนาดเล็กไปจนถึงขนาดใหญ่ มิใช่แต่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ให้บริการโรคร้ายแรงเป็นส่วนใหญ่ ทั้งนี้การจ่ายเงินตาม RW ให้กับโรงพยาบาลสำหรับคนไข้กลุ่มประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นจ่ายตั้งแต่เริ่มต้น นั่นคือ RW 0.01 ส่วนคนไข้ประกันสังคมนั้น RW ที่แยกกองออกมาจ่ายนอกเหนือภาระเสี่ยงนั้น ต้องมากกว่า 2 ถึงเริ่มจ่ายให้กับสถานพยาบาล และโรคที่มี RW > 2 นั้นมักเป็นโรคที่ร้ายแรงจนไม่สามารถรักษาได้ ณ โรงพยาบาลชุมชนขนาดต่ำกว่า 90 เตียงเกือบทั้งนั้น นั่นหมายความว่า โรงพยาบาลเอกชนขนาดเล็ก ๆ ก็มิได้มีศักยภาพมากพอที่จะรักษาได้ โรงพยาบาลที่จะมีโอกาสได้สิทธิเรียกเงินคืนตามต้นทุนในโรคร้ายแรงเหล่านี้จึงน่าจะเป็นโรงเรียนแพทย์ของรัฐเป็นส่วนใหญ่เท่านั้น และด้วยวิธีการจ่ายเงินเช่นนี้ เป็นไปได้ว่าโรงพยาบาลเอกชนที่มีขนาดไม่ใหญ่มากและไม่ได้รับรักษาผู้ประกันตนที่มีโรคร้ายแรงไว้จะยิ่งขาดทุนหนักและอาจยกเลิกให้บริการผู้ประกันตนในปี 2556 ดังนั้นข้ออ้างจากนักวิชาการที่มองต่างว่าสำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินเพื่อเอาใจโรงพยาบาลเอกชนจึงเห็นว่าไม่เป็นความจริง

อนึ่ง สำนักงานประกันสังคมได้จัดประชาพิจารณ์เกี่ยวกับสิทธิประโยชน์และความพึงพอใจของผู้ประกันตนไปแล้วเมื่อปลายปี 2553 และกลางปี 2554 พบว่า ผู้ประกันตนพึงพอใจกับสิทธิด้านสุขภาพของพวกเขาเป็นส่วนใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งสิทธิในการเลือกสถานพยาบาลเอกชนได้ อีกทั้งยังเชื่อมั่นว่าผู้บริหารกองทุนประกันสังคมมีความจริงใจและพร้อมที่จะเพิ่มสิทธิให้กับผู้ประกันตนตามความจำเป็นและเหมาะสม

ข่าวในประเด็น

อ่านข่าวในประเด็นทั้งหมด »

เครือข่ายสังคม