เสียงท้วงติง – จากผู้อ่านถึงผู้อ่าน

วิกฤติสาธารณสุขไทย มอง “ช้างทั้งตัว”
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย
23 กันยายน 2554

สืบเนื่องจากจดหมายของน.ส.จอมขวัญ โยธาสมุทร นักวิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ ที่มีถึงกองบก. ThaiPublica ใน http://thaipublica.org/2011/09/editorial-letter-jomkwan/ นั้น ในฐานะที่ดิฉันเป็นผู้หนึ่งที่ทำงานอยู่ในวงการสาธารณสุขไทยโดยเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมในภาคราชการกระทรวงสาธารณสุขมาอย่างยาวนาน ดิฉันขอแสดงความคิดเห็นต่อจดหมายของคุณจอมขวัญฯ ดังนี้

1. การขาดทุนของโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข

การจัดการบริการสาธารณสุขนั้นถือเป็นบริการสาธารณะที่เป็นภาระหน้าที่ของรัฐบาลที่จะต้องให้บริการประชาชน โดยพ.ร.บ.กระทรวง ทบวง กรม ได้กำหนดให้กระทรวงสาธารณสุข เป็นผู้รับภาระหน้าที่ในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน

ซึ่งในการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขนี้ แต่เดิมมา รัฐบาลต้องจัดสรรงบประมาณแผ่นดิน ให้เพียงพอแก่การดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุข ในการสร้างอาคารสถานที่ ครุภัณฑ์ เวชภัณฑ์ วัสดุอุปกรณ์และเทคโนโลยี รวมทั้งงบประมาณในการซ่อมแซมและพัฒนา เพื่อให้สามารถรักษามาตรฐานการบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขให้มีมาตรฐานและทันสมัย เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่มีมาตรฐานและมีคุณภาพชีวิตที่ดี โดยเก็บค่าบริการตรวจรักษาจากประชาชนในราคาถูก(คิดกำไรค่ายาเพียง 10 % ของราคาทุน) แต่ประชาชนที่ยากจนไม่ต้องจ่ายเงิน โดยโรงพยาบาลสามารถเอาเงินที่เก็บค่าบริการ(เรียกว่าเงินบำรุงโรงพยาบาล)เพื่อเอาไว้ใช้จ่ายในการ “พัฒนาโรงพยาบาลและจ่ายค่าตอบแทนล่วงเวลา”แก่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลได้

แต่ในปี พ.ศ. 2545 รัฐบาลได้ตราพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และได้จัดสรรงบประมาณค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชนเป็นรายหัวแก่ประชาชน 47 ล้านคน เริ่มจากคนละ 1,200 บาทต่อคนต่อปี โดยรัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณในการรักษาประชาชนนี้ ให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยที่รัฐบาลได้รวมเอาเงินเดือนและค่าตอบแทนข้าราชการและบุคลากรสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข รวมอยู่ในงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวนี้ด้วย ทำให้กระทรวงสาธารณสุขขาดงบประมาณในการซ่อมแซม ก่อสร้าง จัดซื้อและพัฒนาโรงพยาบาล รวมทั้งขาดงบประมาณในการจ่ายเงินเดือนแก่บุคลากรของกระทรวงสาธารณสุข และยังขาดรายได้จากการที่ไม่สามารถเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากประชาชน 47 ล้านคนในระบบสปสช.นี้ได้ตามปกติ กล่าวคือในปีพ.ศ. 2545-2549 โรงพยาบาลเก็บเงินค่ารักษาได้เพียงครั้งละ 30 บาท ไม่ว่าต้นทุนค่ารักษาจะมากน้อยเพียงใด และต่อมาในปี 2550 เป็นต้นมา โรงพยาบาลไม่สามารถเก็บเงินค่าบริการได้เลย รวมทั้งได้เงินจากสปสช.ไม่เต็มจำนวนเงินเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช.ได้รับจากงบประมาณแผ่นดิน ทำให้โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขมีการขาดทุนหลายร้อยแห่ง

ภาวะดังกล่าวข้างต้น จึงทำให้โรงพยาบาลต่างๆต้องเอาเงินบำรุงโรงพยาบาลที่มีอยู่เดิม มาใช้จ่ายเพื่อช่วยให้โรงพยาบาลมีเงินซื้อยามาให้การรักษาประชาชนได้ ทำให้ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขต้องหันมาปรับเพิ่มราคาค่าบริการต่างๆของโรงพยาบาลให้สูงขึ้นจากเดิมประมาณ 50-100 % ในปีพ.ศ. 2547 (1) เช่นเพิ่มค่ายาจากเคยคิดกำไร 10 % เป็น 30-50 % เพิ่มค่าตรวจร่างกาย ตรวจเลือด ปัสสาวะ เอ็กซเรย์ และตรวจพิเศษอื่นๆอีกในอัตรามากกว่า 50 % ขึ้นไป เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับงบประมาณค่าใช้จ่ายให้สามารถคุ้มทุนที่ต้องใช้ในการทำงานจริงๆ

แต่ราคาค่ายาและค่าห้องหรือค่าบริการต่างๆดังกล่าวแล้วนั้น โรงพยาบาลไม่สามารถเรียกเก็บจากสปสช.ที่จ่ายเงิน “ค่าบริการสาธารณสุข” แทนประชาชน 47 ล้านคนได้ เพราะสปสช.ตั้งราคากลาง และ DRG รวมทั้งกำหนดรายการยาต่างๆ ไว้แล้ว และสปสช.ไม่จ่ายเงินให้โรงพยาบาลตามการกำหนดราคาใหม่ให้คุ้มกับต้นทุนการดำเนินงานที่แท้จริง

แต่โรงพยาบาลสามารถเรียกเก็บ ค่าบริการสาธารณสุข”ที่มีราคา “สูงขึ้น” ได้จากระบบประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการ (3)ซึ่งทำให้ผลการวิจัยต่างๆพบว่า ค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการ “สูงขึ้น” มากกว่าค่าใช้จ่ายในระบบสปสช.อย่างเห็นได้ชัด ตามที่คุณจอมขวัญอ้างว่าเป็นผลการวิจัย แต่นักวิจัยไม่ยอมอ่านข้อมูลจากกระทรวงสาธารณสุขว่า สาเหตุที่โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขขาดทุน และเงินสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นนั้น เนื่องจากการที่รพ.ของกระทรวงสาธารณสุขดำเนินการ ขึ้นราคา”ค่าบริการและเก็บเงินได้จากสวัสดิการข้าราชการดังที่ผู้เขียนกล่าวมาข้างต้นและตามข้อมูลจริงของกระทรวงสาธารณสุข(2)

2. เรื่องการตัดสินใจเรื่องชุดสิทธิประโยชน์การให้บริการทางสุขภาพ และการกำหนดรายการในบัญชียาหลักแห่งชาติ

ตามข้อกล่าวอ้างของคุณจอมขวัญฯ ว่าผู้ดูแลกองทุนต้องการยาที่มีประสิทธิผลและคุ้มค่า โดยยกตัวอย่างเพียงเรื่องวิตามินและการผ่าตัดเสริมความงามนั้น ดูจะเป็นการอ้างแบบ “พื้นๆ” เกินไป แต่ความเป็นจริงก็คือ คณะกรรมการยาหลักแห่งชาติหรือคณะกรรมการสปสช.นั้น ไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญหรือมีประสบการณ์ที่ทันสมัยกับการรักษาทุกโรคที่ในปัจจุบัน มียาใหม่ๆที่มีประสิทธิผลสูงสามารถรักษาโรคมะเร็งที่ร้ายแรงหรือรักษาอากรติดเชื้อที่รุนแรงได้มากขึ้นกว่าเดิม การกำหนดรายการยาที่ไม่ครอบคลุมโรคที่รุนแรงและแต่มียา “เดิมๆ” ที่เคยรักษามะเร็งหรือโรครุนแรงอื่นๆไม่หาย จะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสในการที่จะได้รับการรักษาที่ทำให้หายจากโรคและมีสุขภาพดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีตามที่มียานวัตกรรมใหม่ๆจะช่วยได้ ซึ่งการกำหนดรายการยา โดยเอา “เงิน” มาเป็นขีดจำกัดการรักษานั้น จะทำให้ประชาชนไม่มีโอกาสได้รับการรักษาและไม่มีโอกาสได้รับยาที่มีนวัตกรรมใหม่ๆ ที่มีคุณภาพในการรักษาโรคที่มีอาการร้ายแรง เช่น มะเร็งต่างๆ หรือโรคเอดส์ ที่มียาหรือนวัตกรรมใหม่ๆในการรักษาที่มีคุณภาพดีขึ้นมาก จนทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น มีอายุยืนยาวขึ้นกว่าเดิม ที่จะได้รับเพียงยาหรือการรักษาแบบเดิมๆ

ในปัจจุบัน ผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น แพทย์อาจสั่งยาที่มีคุณภาพสูง ที่มีการพัฒนาใหม่ หรือสามารถใช้นวัตกรรมใหม่ๆในการรักษาโรคมะเร็งหลายๆชนิด ที่เป็นยาที่ยังไม่บรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยให้ผู้ป่วยจ่ายค่ายาในส่วนนี้เอง หรือแพทย์ก็อาจจะสั่งใช้ยาเหล่านี้ ให้แก่ประชาชนที่จ่ายเงินเอง หรือมีประกันสุขภาพส่วนตัว (private insurance)หรือผู้ป่วยในโรงพยาบาลเอกชนได้ แต่แพทย์ไม่กล้าสั่งยานี้ให้ประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือระบบประกันสังคม เนื่องจากสปสช.หรือสปส.จะไม่ยอมจ่ายเงินค่ายาเหล่านี้(ที่อยู่นอกบัญชียาหลัก)คืนให้แก่โรงพยาบาล และแพทย์ก็ไม่กล้าขอให้ผู้ป่วยใน 2 ระบบนี้ จ่ายเงินค่ายาเพิ่ม เพราะผู้ป่วยจะไม่เข้าใจและกล่าวหาว่าแพทย์หรือโรงพยาบาล “เห็นแก่เงิน” ซึ่งทำให้ผู้ป่วยใน 2 ระบบนี้ พลาดโอกาสที่จะได้รับยานวัตกรรมใหม่ๆ ที่อาจจะมีราคาสูงแต่มีประสิทธิภาพสูงในการรักษา เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีเช่นกัน

3. เรื่องการจำกัดการใช้ยาในระบบหลักประกัน 3 ระบบ

จะเห็นได้ชัดว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะกรรมการยาหลักแห่งชาติ คณะกรรมการประกันสังคม และกรมบัญชีกลาง ต่างก็ใช้ “เงิน” เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการพิจารณาให้สิทธิประโยชน์ในการรักษาสุขภาพ โดยไม่ได้คิดถึง “คุณภาพการรักษาและคุณภาพชีวิต” ของประชาชน โดยอ้างการมี “ทรัพยากรจำกัด” ซึ่งทำให้คณะกรรมการและกรมบัญชีกลาง “หลงเชื่อ”งานวิจัยที่ไม่ได้มองรอบด้าน คือนักวิจัยเหล่านี้ ไม่เปิดใจกว้างรับฟังข้อมูลตามสถานการณ์จริง จากภาคแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งล้วนก็เป็นผู้มีประสบการณ์ มีความเชี่ยวชาญ หรือเป็นผู้ทรงคุณวุฒิในการรักษา คิดแต่เรื่อง”จำนวนเงิน” ที่มีอยู่ เอามากำหนดให้แพทย์สั่งการรักษาผู้ป่วยตามมติคณะกรรมการหรือกรมบัญชีกลาง ซึ่งหลงเชื่อการอ้างงานวิจัยที่ไม่มองรอบด้าน ไม่ได้มองดู “ช้าง” ทั้งตัว คือมองเรื่องค่าใช้จ่ายเท่านั้นมองแต่จะ “ประหยัดเงิน” แต่ไม่ได้มองไปถึงการรักษาที่มีมาตรฐานและทันสมัย เพื่อให้ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดี ให้ครอบคลุมทุกด้าน

และฝ่ายที่ต้องส่งมอบเงินให้โรงพยาบาลคือสปสช. ก็ยังจ่ายเงินไม่ครบตามที่ได้รับมาจากรัฐบาล ทำให้โรงพยาบาลขาดเงินหมุนเวียนในการทำงาน แต่คนเหล่านี้ต่างก็ออกมาโจมตีโรงพยาบาลว่า ต้องไม่แสวงกำไร ต้องไม่เอาเงินมาจ่ายค่าทำงานนอกเวลาราชการให้แก่บุคลากร เท่านั้น แต่ไม่ยอมมองว่า โรงพยาบาลของรัฐไม่ได้ต้องการผลกำไร แต่ต้องการ “เงินทุนหมุนเวียน” เพื่อมาจัดซื้อยา เวชภัณฑ์จัดหาอาคารสถานที่ตียง เทคโนโลยี และมีเงินจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร ให้เหมาะสมกับภาระงานตลอดเวลา 24 ชั่วโมง

ฉะนั้นจึงขอเสนอ “ความจริง” (facts) ที่เห็นและเป็นอยู่” ในระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ เพื่อให้ประชาชนทั่วไปทราบ ผ่านทาง thai publica มาเพื่อให้ช่วยกันเข้าใจในระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข เพื่อให้มีมุมมองโดยภาพรวม (เหมือนดูช้างทั้งตัว) ไม่ใช่มองแค่ “ทรัพยากรการเงิน” เท่านั้น ทั้งนี้โดยเอาคุณภาพชีวิตของประชาชนและมาตรฐานการแพทย์ที่ทันสมัยเป็นสิ่งสำคัญที่สุด เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของประชาชนส่วนรวมทั้งประเทศ

เอกสารอ้างอิง

1. ระเบียบกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2547 เรื่องการคิดค่าบริการสาธารณสุข

2. รายงานสถานะการเงินหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข http://hfo.cfo.in.th